馬 俊

（青海大學附屬醫(yī)院 脊柱外科，青海 西寧810000）

本文通過對我院進行腰椎結(jié)核手術(shù)治療患者的臨床資料進行分析，探討腰椎結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥的治療與防范。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年6月—2009年5月，在我院進行治療的具有手術(shù)指征的腰椎結(jié)核患者78例，其中男性57例，女性21例。患者年齡18～63歲，平均（37.6±2.5）歲。78例患者的脊柱結(jié)核病例中，椎體存在明顯破壞的患者18例，脊髓前方造成壓迫的患者21例，脊柱存在穩(wěn)定性破壞的患者11例，合并脊柱后凸畸形的患者14例。

1.2 臨床癥狀

患者的就診癥狀主要為脊柱疼痛并伴有結(jié)核中毒的臨床癥狀，也存在由于脊髓受壓而產(chǎn)生的大小便障礙。患者病灶的疼痛時間為1周至3年，平均疼痛時間13.1個月?；颊咧?2位是初次就診，尚未進行抗癆治療；21位患者有既往結(jié)核病史；11例患者有間歇性跛行，能夠行走的距離為20～130m，行走的時間為2～10min?；颊咧?，單發(fā)椎間隙42例，所占比例為53.85%；在兩個或三個椎間隙發(fā)生的患者為36例，所占比例為46.15%。所有患者均存在一定的腰背疼痛、僵硬、盜汗、低熱、體重減輕等癥狀，下肢疼痛的患者為18例，竇道形成患者12例，大便困難并會陰麻木患者9例；腰椎生理性前凸消失或后凸患者13例；患者血沉為25～122mm／h，平均血沉65mm／h。

1.3 治療方法

患者在住院后均進行血沉檢查，血沉較快的患者行抗結(jié)核的藥物治療3～4周，血沉下降在40mm／h以下時，進行血常規(guī)復查貧血情況改善、肝腎功能大致正常時，再進行手術(shù)治療，本次臨床研究中有6例患者由于急性脊髓損傷癥狀的發(fā)生進行抗結(jié)核治療，2周后進行手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，麻醉方式為全麻。后正中切口做顯露。第一個步驟為顯露脊椎的后方結(jié)構(gòu)，包括下位脊椎橫突的基底部。用一特殊的直徑3.2mm的鉆頭以擺動鉆方式準備螺釘通道。用鉆頭導向器控制好方向，以便使3.2mm鉆頭能通過棘突基底進入椎板，再透過關(guān)節(jié)突從橫突基底部附近穿出。為避免切口過長或過多牽拉軟組織，可預先將鉆頭及其導向器從另一個小切口內(nèi)放入。在L5～S1水平，可將螺釘從棘突基底擰入并從骶骨翼穿出。對螺釘通道的長度進行測量，并用4.5mm絲錐對螺釘通道的起始部分進行攻絲。只有在關(guān)節(jié)顯著硬化時才需進行穿透關(guān)節(jié)突的攻絲，然后擰入適宜長度的4.5mm皮質(zhì)骨螺釘。擰入螺釘之后，對脊椎后部結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)的后半部進行仔細地去皮質(zhì)并植上松質(zhì)骨。術(shù)后10～14d拆線，術(shù)后3個月后能以支具進行坐起或下地。進行常規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核化療并保持9個月以上，每3個月定期進行血常規(guī)復查、血沉、X線、CT與肝腎功能檢查［1］。

2 結(jié)果

術(shù)后患者胸背部位的疼痛癥狀與結(jié)核中毒的癥狀均逐漸消失，術(shù)后隨訪4個月至3年，平均隨訪時間為15個月，患者脊髓神經(jīng)的癥狀均沒有加重。術(shù)后復查X線顯示患者椎體序列與高度恢復情況良好，內(nèi)固定位置較好，隨訪期內(nèi)患者復發(fā)為4例，復發(fā)率為5.13%，癥狀表現(xiàn)為胸腰部的疼痛再次出現(xiàn)，皮下出現(xiàn)積膿，切口位置部分裂開且有溢膿形成，在常規(guī)抗結(jié)核治療繼續(xù)并經(jīng)引流局部換藥處理后，全部痊愈。有1例患者傷口換藥時間較長，達6個月。2例患者螺釘切割椎體并進入椎間隙，均為老年患者，年齡為61和63歲，術(shù)后隨訪18個月和23個月時發(fā)現(xiàn)，由于沒有相應癥狀，未作具體處理。

3 討論

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

（1）胸膜破裂。胸椎、胸腰段結(jié)核前路手術(shù)時，常要求胸膜外和腹膜外操作。由于脊柱結(jié)核常由肺結(jié)核通過血液播散而引起，且椎體結(jié)核常在腰大肌兩旁形成膿腫，因此，胸腰椎與周圍組織粘連比較嚴重，在開胸、拔山肋骨時或胸膜外操作，在分離胸膜時，常容易將胸膜損傷。肋骨遠端的骨尖刺破胸膜的機會也不少，手術(shù)拉鉤使用不當也可以將胸膜撕裂，胸腰段手術(shù)胸膜損傷多發(fā)生在第12肋骨遠端，內(nèi)外弓形韌帶和脊柱之間的三角形區(qū)域，為胸膜折返部，在剝離胸膜顯露病灶及病灶清除時，很容易撕破胸膜［2］。

（2）腹膜破裂。腹膜破裂多發(fā)生在腰椎結(jié)核應用倒“八”字切口或胸腰段脊柱結(jié)核胸腹聯(lián)合切口的病例，弓形線以下，進入到半月線以內(nèi)，因該處腹直肌沒有后鞘，容易撕破腹膜而進入腹腔。后腹膜和腰大肌粘連在一起，在剝離時也易撕破腹膜。二次手術(shù)或長期混合感染者，腹膜和周圍組織緊密粘連，或呈瘢痕化，腹膜剝離十分困難，?？砂l(fā)生多處腹膜破裂甚至腸管破裂。

（3）大血管損傷。脊柱及周圍組織結(jié)構(gòu)均為血運豐富的組織，各節(jié)段都有較大的血管穿行。血管損傷后可造成大出血、休克、重要器官供血障礙，甚至導致死亡。因此，大血管損傷是脊柱結(jié)核手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥之一，特別是腰骶椎結(jié)核手術(shù)，更容易損傷大血管。

3.2 植骨并發(fā)癥

（1）植骨塊吸收、脫落。植骨塊脫出的發(fā)生率為1%～13%，頸椎結(jié)核前路病灶清除、植骨融合后，植骨塊脫出經(jīng)常發(fā)生，常因為植骨塊過小或太薄易斷裂而造成植骨塊向前脫出可引起吞咽困難、氣管受壓；向后脫出可引起脊髓損傷，造成不全癱甚至全癱［3］。

（2）假關(guān)節(jié)形成。文獻報道頸前路減壓植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)形成率高達26%，多節(jié)段融合時更高。Phillips等對48例術(shù)后假關(guān)節(jié)形成患者進行分析，發(fā)現(xiàn)（平均5.1年）33%的患者無癥狀，多節(jié)段頸椎前路減壓植骨融合后假關(guān)節(jié)形成占82%，14例通過前路翻修融合得以治愈，6例行二次后路融合手術(shù)［4］。有人報告22例2個水平椎間盤切除及大塊骨移植融合的患者中，假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率為5%。

4 結(jié)語

腰椎結(jié)核患者進行抗結(jié)核治療時，能夠選擇行前路病灶清除并進行植骨內(nèi)固定手術(shù)，但手術(shù)治療存在并發(fā)癥，必須嚴格了解手術(shù)的適應證，在手術(shù)操作中應對解剖結(jié)構(gòu)熟悉，手術(shù)操作仔細并提高手術(shù)技巧，將病灶徹底清除，同時處理好圍手術(shù)期的工作，進行術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的積極處理與預防，提高手術(shù)質(zhì)量。

［1］李偉，潘顯明，權(quán)毅，等.腰椎結(jié)核手術(shù)治療并發(fā)癥的分析［J］.西南軍醫(yī)，2010，12（4）：676－677.

［2］張冬梅.胸腰椎結(jié)核術(shù)后早期并發(fā)癥的預防及護理［J］.右江醫(yī)學，2009，37（6）：759－760.

［3］焦春蓮，魯秀平，李衛(wèi)平.胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其護理［J］.護士進修雜志，2009（15）：1491－1492.

［4］洪鳳蘭，李杰.腰椎結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的護理［J］.中華中西醫(yī)學雜志，2007，5（11）：95－96.