匡永遠 江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 222100

肝硬化合并上消化道出血是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，常引起失血性休克或肝功能衰竭，甚至死亡，是臨床上常見的急危重癥之一。因此，及時判斷上消化道出血的出血原因，對于指導(dǎo)臨床采取積極有效、切實可行的救治措施，改善患者預(yù)后具有重要意義。我院于2009－2010年共收治46例肝硬化合并上消化道出血患者，現(xiàn)對其出血原因進行分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 46例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者為我院2009年1月－2010年12月住院患者，所有患者均有不同程度的嘔血或黑便，并經(jīng)B超、肝功能、乙型肝炎病毒標志物、CT等檢查證實肝硬化診斷。其中，男34例，女12例，年齡31～78歲，中位年齡47歲。肝硬化病因為肝炎后肝硬化38例，酒精性肝硬化5例，原因不明3例。

1.2 方法 所有患者均于出血24～48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查，其中對于出血量大，特別是伴有失血性休克的患者，先給予輸血、止血、補液及其他對癥治療，待病情平穩(wěn)后再行胃鏡檢查。對于出血病因，由兩名以上內(nèi)鏡醫(yī)師同時觀察進行診斷。食管靜脈曲張內(nèi)鏡診斷參照2000年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的標準［1］，門脈高壓性胃?。╬ortal hypertension gastopathy，PHG）按 Mc Cormack標準。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡所見 行內(nèi)鏡檢查時正在出血或有出血跡象者43例。所有患者均有不同程度的食管靜脈曲張，其中12例同時有胃底靜脈曲張。15例發(fā)現(xiàn)有門脈高壓性胃?。?例有消化性潰瘍，其中胃部潰瘍2例，十二指腸潰瘍2例，復(fù)合性潰瘍1例；胃癌患者1例；急性胃黏膜病變2例。

2.2 出血原因 以曲張靜脈破裂出血最多見，其次為PHG合并出血以及消化性潰瘍合并出血，其他有急性胃黏膜病變等。另外，有2例患者內(nèi)鏡檢查時出血已止，出血病因不明。46例肝硬化上消化道出血病因分析：食管靜脈曲張破裂21例，占45.7%；門脈高壓性胃病15例，占32.6%；消化性潰瘍5例，占10.9%；急性胃黏膜病變2例，占4.3%；胃癌1例，占2.2%；原因不明2例，占4.3%。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 46例患者入院后均給予抑酸、止血處理，并輔以改善肝功能治療，預(yù)防肝昏迷及補充血容量等。對于食管胃底靜脈曲張破裂出血，除上述治療外，加用垂體后葉素靜脈滴注。所有患者經(jīng)治療后，出血停止、一般情況良好出院36例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療4例，出血減少或雖經(jīng)治療出血量沒有減少自動出院4例，死亡2例。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是內(nèi)科常見的消化道急癥，一般認為食道胃底靜脈曲張破裂出血最為常見。肝硬化患者由于門脈高壓的存在，側(cè)支循環(huán)的廣泛形成，食管胃底靜脈曲張破裂出血成為其常見的并發(fā)癥。但隨著近年來由于急診胃鏡的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)肝硬化食道胃底靜脈曲張患者出血并非都來源于食道胃底靜脈曲張，還有很大一部分來源于非食道胃底靜脈曲張，包括門脈高壓性胃病和消化性潰瘍，其中門脈高壓性胃病，尤其重度PHG引起的出血非常多見，成為第二位病因［2］。

PHG是指門脈高壓癥伴發(fā)的胃黏膜病變，主要發(fā)生于肝硬化門脈高壓癥患者，也見于非肝硬化門脈高壓癥患者，食管－胃底靜脈曲張與PHG均為門脈高壓所致，兩者可同時并存或單獨存在。其基本病理改變是胃黏膜下靜脈擴張、扭曲及不規(guī)則，存在有局灶性內(nèi)膜增厚、毛細血管發(fā)育不良。因血管擴張，胃黏膜表現(xiàn)為充血、淤血、水腫是PHG鏡下的特征性改變。PHG的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前一般認為門脈高壓是其發(fā)生的必要條件，與胃黏膜防御屏障破壞、前列腺素等炎性介質(zhì)的改變、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)。

筆者觀察也發(fā)現(xiàn)，在肝硬化合并上消化道出血的病因中，雖然食道胃底靜脈曲張破裂出血占主要原因，但PHG合并出血以及消化性潰瘍合并出血等也占了很大比例。由于食管靜脈曲張破裂出血與非食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療、預(yù)后均有很大的區(qū)別，及早判斷出血原因并做出正確的相應(yīng)處理是搶救成功的關(guān)鍵。因此，筆者認為對上消化道出血患者經(jīng)積極治療病情穩(wěn)定后均應(yīng)行急診內(nèi)窺鏡檢查，及早明確出血來源，以便進一步采取針對性的治療措施。

［1］ 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會.食管胃底靜脈曲張診斷和治療規(guī)范試行方案〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17：198－199.

［2］ 龔家順，羅和生，周中銀.肝炎后肝硬化門脈高壓性胃病相關(guān)因素的臨床研究〔J〕.臨床消化病雜志，2005，17（2）：76－77.