李姍梅 江蘇省南京市第二醫(yī)院急診室 210003

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病，人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人，臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風、流涎、恐懼不安、咽肌痙攣、呼吸困難、進行性癱瘓等，部分患者可出現(xiàn)精神失常、譫妄、幻聽、幻視、沖撞等癥狀，病死率幾乎達

100 %（除極個別報道治愈外）而成為危害人類健康的一大公敵［1，2］?；颊邚陌l(fā)病至死亡是一個極其痛苦的過程，尤其在興奮期，患者四肢抽動，坐立不安，而神志卻是清醒的，所以更顯得痛苦不堪。因此，應盡可能減輕患者的痛苦，防止其發(fā)生意外，幫助患者度過生命的最后時期，并保證家屬和醫(yī)護人員的安全，同時做好消毒隔離工作、預防交叉感染。通過對我科1例狂犬病患者的護理，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 我科于2010年7月27日收治狂犬病患者1例，孫某，男，20歲，1年前不慎被自家狗咬傷手指，當時無任何不適，未引起重視，事后也未曾接種狂犬疫苗或狂犬患者免疫球蛋白。2010年7月25日患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、乏力、發(fā)熱，繼而無法進食、飲水，乏力明顯，恐水怕風，即來我院就診，以“狂犬病”收入院。入院查T 39.0℃，P 92次／min，BP 115／77mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），R 34次／min，精神差，意識清楚，雙瞳孔等大等圓，有對光反射，恐風、恐水、恐光，狂躁不安，大汗淋漓，流涎增多，頻繁嘔吐，嘔吐物呈咖啡色水樣。給予持續(xù)吸氧心電監(jiān)護，并給予抗炎、補液、降溫、鎮(zhèn)靜劑等對癥治療。7月28日患者病情進行性加重，最后因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡，患者從發(fā)病到死亡共4d。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 前驅期。表現(xiàn)為低熱、食欲下降、頭痛、惡心、乏力、咽痛、腹痛和腹瀉。在咬傷部位已愈合的傷口附近，出現(xiàn)感覺異常（癢、麻木、間歇性刺痛或灼痛、冷感或蟻行感），另外，可有肌張力增高、角膜反射增快、瞳孔散大、流涎增多。此后，咽喉部可出現(xiàn)輕度痙攣但能吞咽。

1.2.2 興奮期。表現(xiàn)為高度興奮、極度恐懼、恐水、怕風和發(fā)作性咽肌痙攣，體溫常升高（38～40℃），大汗淋漓、流涎、心率增快、呼吸深快及脈速。極少數(shù)患者可出現(xiàn)性欲增強，或為嗜色狂或慕男狂。

1.2.3 麻痹期?；颊呒∪獐d攣減少或停止，漸趨安靜，恐怖消失，反射消失，肌肉癱瘓，失音、失語、知覺減退，呼吸漸弱，心律不齊，神志不清，最后呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

2 護理措施

2.1 嚴密接觸隔離 置患者于安靜、溫暖、避光的單人病房，絕對臥床，躁動患者加護欄保護，用約束帶固定，防止外傷或傷人，醫(yī)療護理操作在使用鎮(zhèn)靜劑后集中進行，動作要輕快，避免一切不必要的刺激，如水、光、聲、風等。接觸患者時穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套，穿鞋套，床頭安裝防護罩，防止患者噴吐唾液造成傳播。給陪護和探視家屬發(fā)放一次性口罩、乳膠手套、隔離衣，床頭桌上備快速手消毒液，病房門口備消毒液、消毒腳墊，物品固定、專用，使用后先滅菌后清潔，用過的防護用品集中處置，能焚燒的盡量焚燒，需要重復使用的可用高壓蒸氣滅菌。病室每天用紫外線照射消毒2次，患者出院、轉院或死亡，病室進行嚴格的終末消毒。

2.2 嚴密觀察病情變化 除觀察患者的生命體征、四肢抽動及流涎等情況的變化，重點觀察其興奮程度。一旦發(fā)現(xiàn)患者極度興奮，有狂躁癥狀，應及時報告醫(yī)生，加大鎮(zhèn)靜劑使用量，必要時應用約束帶。當患者由表情恐慌、狂躁轉為安靜時提示進入麻痹期，要注意意識、心率、血氧飽和度及呼吸變化，必要時做好氣管切開準備。

2.3 對癥護理

2.3.1 加強呼吸道管理。及時清除口腔及呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢，呼吸肌痙攣者及時做好氣管切開準備。當患者嘔吐時，及時清除嘔吐物，并保持安全體位。

2.3.2 高熱護理。定期監(jiān)測體溫，采用冰袋降溫，不采用酒精或溫水擦浴，以免刺激患者引起咽喉肌痙攣及抽搐發(fā)作，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥，大量出汗時及時更換衣服。

2.3.3 營養(yǎng)支持。當患者恐水及吞咽困難時，給予禁食、禁飲，留置胃管鼻飼，給予高熱量流質，在痙攣發(fā)作間歇期或應用鎮(zhèn)靜劑后徐徐注入，或給予靜脈補充熱量、水和電解質，保證每天攝入量，維持水和電解質平衡。

2.3.4 約束帶的使用?；颊吲d奮期，有家屬陪伴能自我控制時，盡可能不使用約束帶。當患者極度興奮狂躁時，可考慮使用約束帶，做好家屬解釋工作。使用約束帶時，以四肢分開約束為好，要定時觀察約束帶的松緊度，以及肢端的血供情況，及時做好記錄并按時交接班。防止因患者狂躁脫出，注意安全，避免墜床。

2.4 心理護理

2.4.1 患者的心理護理。當患者被臨床診斷為狂犬病時，初期患者心理難以接受，常表現(xiàn)為焦慮、恐懼、情緒激動，常常懷疑醫(yī)生診斷錯誤，護患交流困難。護士在開展護理工作時，應充分認識和理解患者的這種應急自我保護心理狀態(tài)，應主動關心體貼他們，利用治療和觀察病情的時間多溝通、多交流，以消除患者的心理障礙。注意使用保護性語言，表情自然，語氣委婉，要把病情淡化，避免不良因素刺激患者，防止患者產(chǎn)生自殺心理。并積極取得家屬配合，讓他們時刻照顧在患者身邊，讓患者感到親人的關心和重視，消除其緊張、孤獨、失望情緒和恐懼心理［3］。

2.4.2 家屬的心理疏導。根據(jù)患者家屬的年齡、文化程度和接受能力的差異，用通俗易懂的語言把患者的診斷情況、目前的病情和治療方法告知家屬。同時向家屬說明狂犬病的危害性、傳播途徑及其隔離的必要性，使他們對狂犬病有一個正確的認識，并接受目前的事實。還要讓他們了解，他們對患者的態(tài)度將會直接影響患者的情緒，可能會使病情發(fā)生變化。指導他們多給患者一些安慰、溫暖、關愛，增強其與疾病斗爭的信心，而減輕患者的痛苦。護士要耐心傾聽家屬的提問，認真細致地回答問題，并講解個人防護措施，以消除家屬的恐懼心理。告知家屬凡與患者密切接觸者，應及時注射疫苗，預防狂犬病的發(fā)生［4］。

2.5 自我防護 醫(yī)護人員為患者診治與護理時必須做好個人防護，接觸患者后用肥皂在流動水下反復洗手，尤其在接觸污染物品及處理標本后，必須嚴格消毒。醫(yī)護人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。靜脈輸液使用留置針，并盡量選擇下肢，減少醫(yī)護人員被唾液污染和被患者意外抓傷機會［5］。

3 健康教育

3.1 加強宣傳狂犬病知識 應盡快建立起完善的社會性控制狂犬病體系，對廣大群眾加強宣傳教育，讓人們意識到狂犬病的預防知識非常重要，可通過板報或電視專題講座使人們從思想上高度重視。普及預防狂犬病的基本知識，加強家犬的預防接種工作顯得尤為重要。

3.2 重視免疫接種 一旦被狗、貓等動物咬傷、搔傷、抓傷［6］后，一定要及時處理傷口與免疫接種，不要存僥幸心理，而釀成悲劇。

3.3 暴露后處理 傷口的及時徹底清洗是預防狂犬病感染的重要手段之一，一旦被抓傷或咬傷，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理，用肥皂水或清水徹底反復沖洗傷口20～30min，以去除犬唾液，邊沖洗邊輕輕擠壓傷口，不讓病毒進入體內(nèi)。對較深的傷口可用注射器或插入導管對傷口深部行灌注沖洗，再用3%碘酒或75%乙醇涂擦傷口，若未傷及大血管，傷口盡量不要包扎縫合，傷口較大確需縫合在做完清創(chuàng)消毒后應先用人源免疫球蛋白做傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不低于2h）縫合和包扎傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染及分泌物的排除，傷口較深、污染嚴重者應采取相應的措施進行抗破傷風處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其他感染，在傷者24h以內(nèi)注射狂犬疫苗，于0d、3d、7d、14d和28d完成。

目前，狂犬病仍然是無法治愈的致死性疾病，而早期進行暴露后治療，預防死亡可能100%有效［7］。近年狂犬病疫情持續(xù)高發(fā)的原因有很多，其中最重要的原因就是很多人尤其是農(nóng)村人對狂犬病的防范意識較差，如上述病例中的患者，就是因為缺乏狂犬病預防知識加之思想麻痹，存在僥幸心理，因未接種狂犬病疫苗而延誤免疫和治療時機，最終造成悲劇的發(fā)生。其次是暴露后處置費用過高，正常成人如果要接種全程、足量的狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白大概需要兩千元左右才能完成治療，這對于貧困地區(qū)群眾來說經(jīng)濟上根本負擔不起，加之對狂犬病知識的缺乏，未能及時正確處理傷口，而有助于狂犬病病毒經(jīng)傷口侵入體內(nèi)而發(fā)病。因此作為狂犬病預防接種的有關部門應加強全民有關狂犬病預防知識的教育并做到家喻戶曉，同時宣傳規(guī)范飼養(yǎng)家禽、家畜的意義，提高暴露后正規(guī)處置率和疫苗全程免疫率，做好狂犬疫苗接種工作，從而降低狂犬病的發(fā)病率。

［1］ 譚德明.傳染病學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，5：69.

［2］ Aguilar－Setien A，Loza－Rubio E，Salas－Rojas M，et al.Survival After treatment of rabies with induction of coma〔J〕.N Engl J Med，2005，352：2508－2514.

［3］ 謝玲芝，陳娟.狂犬病患者及其家屬的心理護理〔J〕.當代護士，2008，（8）：78－79.

［4］ 胡霞，鞠錦斌，邵柏，等.狂犬病患者家屬焦慮特點及干預對策〔J〕.護理學報，2008，14（8）：86－87.

［5］ 周明琴，朱愛芬.狂犬病20例的護理體會〔J〕.解放軍護理雜志，2006，23（6）：76.

［6］ 陶炳根，馬福寶.疫苗的應用與發(fā)展〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：417－422.

［7］ 王真行.WHO關于狂犬病疫苗的意見書〔J〕.國外醫(yī)學（預防、診斷、治療用生物制品分冊），2002，25（6）：245－248.