嚴(yán)石林，沈宏春，王浩中，鄧瑞鎮(zhèn)，陶 怡

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

癥狀 (包括體征)是疾病的外在表象，是組成證候的基本單元，是辨證的原始資料，最終是診斷證候和病名的依據(jù)。中醫(yī)診斷疾病的過程中，癥狀既發(fā)生十分重要的作用，也存在巨大的隱患，特對(duì)其臨床意義及辨識(shí)方法進(jìn)行探討。

1 癥狀是辨證的根本

根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)思維、認(rèn)知方式，從宏觀層面發(fā)展而成的中醫(yī)辨證模式，立足于“有諸內(nèi)者形諸外”的診病方法，把癥狀始終作為診病辨證的根本依據(jù)。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)癥狀的依賴，并非簡(jiǎn)單、對(duì)號(hào)入座式地使用癥狀的意義，而是通過對(duì)癥狀這一表面現(xiàn)象的收集、分析，把若干相互關(guān)聯(lián)的癥狀綜合起來，運(yùn)用排列組合、邏輯推理，總結(jié)其病因、病位、病性、病勢(shì)等證候的基本要素，推導(dǎo)證候或疾病的本質(zhì)，形成證名和病名診斷[1]。這一過程，經(jīng)過復(fù)雜的辨證思維，使具有多重含義的癥狀從單一的非特異性指標(biāo)，轉(zhuǎn)化成由多個(gè)癥狀有機(jī)結(jié)合的具有模糊結(jié)合趨向的特異性指標(biāo)，成為疾病發(fā)展到某一階段的總體機(jī)能反應(yīng)狀態(tài)的高度概括。因此，盡管完全從癥狀出發(fā)，所得出的診斷結(jié)論仍然是對(duì)證候本質(zhì)的揭示，不僅結(jié)論準(zhǔn)確、可靠、方便、靈活，不依靠任何條件設(shè)備，而且具有持續(xù)發(fā)展的深遠(yuǎn)意義。立足于癥狀，特別重視癥狀的辨識(shí)，正是中醫(yī)診斷的優(yōu)勢(shì)與特色所在。

2 癥狀具有多重意義

癥狀可以由多種原因引起，不同疾病可以見到相同的癥狀，同一癥狀可以在不同的疾病中出現(xiàn)。如發(fā)熱、疼痛，各種病因都可引起，寒熱虛實(shí)各種證候都能見到，不能單憑一個(gè)發(fā)熱或疼痛，就能辨明是什么性質(zhì)的證候。說明癥狀不具備特異性，而是具有多重屬性。

2.1 癥狀的本質(zhì)屬性

中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為臟腑與體表是內(nèi)外相應(yīng)，內(nèi)在臟腑病變的信息會(huì)反映于體表?！兜は姆ā吩?“有諸內(nèi)者形諸外”，也總結(jié)說明癥狀是人體內(nèi)在病理變化的外在表現(xiàn)。因此，癥狀所反應(yīng)的信息，大多是疾病證候的本質(zhì)反映。前人經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)而形成的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中的絕大多數(shù)癥狀，均具有反映證候本質(zhì)的屬性。臨床上見到某一癥狀，根據(jù)其表象，直接判斷為某一證候，并取得較好療效，就是源于大多數(shù)癥狀具有反映證候本質(zhì)的屬性。

2.2 癥狀的復(fù)雜屬性

中醫(yī)的癥狀很少單一反映證候本質(zhì)，具有非特異屬性。絕大多數(shù)癥狀不是單一性質(zhì)，而是具有多重屬性。如心悸、失眠、頭暈、苔膩、脈數(shù)，每個(gè)癥狀，都可見于不同的疾病和證候之中，具有不同的屬性。陰虛、陽(yáng)虛、血虛、氣虛、熱盛、痰擾等均可引起心悸，因此不能見到心悸則診斷為血虛;實(shí)熱、虛熱、氣虛、陽(yáng)虛都可見到數(shù)脈，同樣不能見到數(shù)脈就判斷為熱證。臨床辨證思維中，對(duì)于任何癥狀，不能只局限于某個(gè)單一的主病，應(yīng)從多種角度進(jìn)行思辨，才不至于遺漏病機(jī)，導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。

2.3 癥狀的虛假屬性

根據(jù)陰陽(yáng)致病的原則，癥狀的性質(zhì)在一定的條件可以發(fā)生轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)陰證似陽(yáng)，陽(yáng)證似陰，水極似火，火極似水的現(xiàn)象。也就是說，癥狀不僅可以本質(zhì)表現(xiàn)于外，也可以假象表現(xiàn)出來，掩蓋證候的本質(zhì)。在疾病的危重階段，或大量慢性疑難病證之中，癥狀的某一屬性發(fā)展到極點(diǎn)，出現(xiàn)勝己之化，引起與原本屬性相反的表現(xiàn)。如發(fā)熱、面紅、舌紅、苔黃、脈數(shù)等多數(shù)情況下主熱證，特殊情況下可因陽(yáng)虛寒盛所致，又可主寒證[2]。如果只辨識(shí)某某癥狀的有無(wú)，哪怕已通過十分精確的量化檢測(cè)，不深入認(rèn)識(shí)這些癥狀的虛假屬性，則容易被假象迷惑，影響辨證的準(zhǔn)確性。

2.4 癥狀表現(xiàn)的不完整性

癥狀常與其相互關(guān)聯(lián)者結(jié)合候，形成完整、典型的證候。此類證候中癥狀齊備，臨床診斷比較容易。但在許多證候中，癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)象，表現(xiàn)不典型，或癥狀缺失，表現(xiàn)為“潛證”[3]。這類證候，癥狀不完整，通常被稱為“無(wú)癥可辨”。如此癥狀辨證十分困難。必須結(jié)合病史、體質(zhì)、治療前后等綜合指標(biāo)進(jìn)行病機(jī)分析，才能正確判斷。

3 癥狀的辨識(shí)方法

不依賴現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，以癥狀為本進(jìn)行辨證，是中醫(yī)診斷的特色和優(yōu)勢(shì)。癥狀屬于非特異性，具有多重意義，辨證過程中容易因其虛假、表現(xiàn)不完整等屬性而影響正確診斷。為了保證辨證的準(zhǔn)確，必須注意辨識(shí)方法。

3.1 辨證不能對(duì)號(hào)入座

目前臨床辨證中，大家習(xí)慣將搜集到的病人臨床資料與教材、國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)單的類比辨證，或用科研擬定的臨床調(diào)查量表面對(duì)病人做好表格式的問卷記錄，然后進(jìn)行歸類。后者已根據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查，甚至運(yùn)用加權(quán)求和、數(shù)學(xué)模型式的統(tǒng)計(jì)運(yùn)算代替辨證思維。兩者均是以癥狀出現(xiàn)的有無(wú)和輕重，概率的多少，總結(jié)癥狀的基本或主要的規(guī)律。這一切完全是以癥狀的表象為辨證目標(biāo)，不能排除癥狀的多重含義、虛假、不完整等因素的干擾，不能反應(yīng)環(huán)境、氣候、時(shí)間、體質(zhì)、治療的信息反饋等因素，也不能體現(xiàn)個(gè)體化的診療特點(diǎn)，故只能稱為對(duì)號(hào)入座式的診斷，難以獲得正確的診斷結(jié)論。

3.2 不斷擴(kuò)充癥狀認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代從事臨床第一線的中醫(yī)人材，主要從學(xué)校培養(yǎng)出來，對(duì)癥狀概念認(rèn)識(shí)源于教材。當(dāng)今教材匯集癥狀研究的最新成果，概念準(zhǔn)確，可是仍有不少人責(zé)備教材嚴(yán)重脫離臨床實(shí)踐。這類批評(píng)雖然不無(wú)道理，但是也應(yīng)看到，現(xiàn)代培養(yǎng)的本專科學(xué)生，號(hào)稱高級(jí)中醫(yī)藥人材，實(shí)際上所接受的是中醫(yī)啟蒙教育。面對(duì)這些初學(xué)者，教材只能傳授各個(gè)癥狀的基本概念，只能講其常，不能講其變。學(xué)生到了臨床卻感到書本知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，與臨床嚴(yán)重脫節(jié)。這是因?yàn)榕R床癥狀不只具備教材中的特定內(nèi)容，還具有多重、復(fù)雜的含義。必須大量學(xué)習(xí)古代經(jīng)典醫(yī)籍、醫(yī)案、醫(yī)話，查閱現(xiàn)代醫(yī)刊雜志，學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) (包括部分經(jīng)典個(gè)案)，并通過跟師臨床實(shí)踐，增加對(duì)癥狀多重意義的認(rèn)識(shí)，滾雪球式的積累對(duì)癥狀認(rèn)識(shí)的知識(shí)結(jié)構(gòu)。只有這樣，才能具備認(rèn)識(shí)、分辨癥狀的能力，為臨床辨證積累豐富經(jīng)驗(yàn)。

3.3 善于識(shí)別癥狀真假

每個(gè)癥狀都有自己的主要特性，教材告訴的是常規(guī)。受多重因素的影響，癥狀都有假象。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)癥狀常備質(zhì)疑的思想，并從下列方面進(jìn)行辨別。

3.3.1 病類的區(qū)別

外感、時(shí)行疾病，癥狀大多以真的為主。內(nèi)傷、慢性疑難疾病容易出現(xiàn)假象。之所以成為慢性疑難病證，說明前面醫(yī)生已經(jīng)被病人癥狀的假象迷惑，出現(xiàn)辨證的失誤，臨床必須重視這類病人癥狀的詳細(xì)調(diào)查和分析。

3.3.2 體質(zhì)的差異

體質(zhì)對(duì)癥狀的表現(xiàn)特點(diǎn)發(fā)揮重要作用，受體質(zhì)的影響，癥狀可改變本來的屬性，出現(xiàn)虛假，使中醫(yī)具有個(gè)體化的診療特點(diǎn)。因此，對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)辨證的同時(shí)，必須詳細(xì)了解患者平素的身體狀況，辨明體質(zhì)特征，以便區(qū)分癥狀的真假。

3.3.3 治療信息反饋

疑難病人的辨證如抽絲剝繭，不是一次就能完成。要注意分析前面醫(yī)生的辨證治療經(jīng)過，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。假如病人已經(jīng)服過大量的消炎藥或清熱瀉火藥，癥狀仍為熱象，應(yīng)考慮有假熱的可能性。有不少病人，按照常規(guī)辨證結(jié)論，始終不能獲效，復(fù)診時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新審視病情，以分辨癥狀的真假。

3.4 重視陰性癥狀辨識(shí)

臨床證候中有的癥狀缺失或不典型，被稱為無(wú)癥可辨。這類病人在精神、面色、形態(tài)、口渴、飲水、舌脈等方面尚有許多一般表現(xiàn)，常會(huì)誤認(rèn)為陰性癥狀而不被重視。事實(shí)上，口不渴、不思飲、舌不黃、脈不數(shù)等，可說明當(dāng)前病情還無(wú)化熱趨勢(shì)，可提示病人性質(zhì)偏寒，為辨證提供了方向性的證據(jù)，在辨證中發(fā)揮重要作用。所以一般的癥狀亦有重要辨證意義，必須引起足夠重視。

總之，癥狀是辨證的重要依據(jù)，不能以直覺的方式簡(jiǎn)單地對(duì)號(hào)入座，不能只視其癥狀的有無(wú)、輕重，也不能依賴一般的數(shù)據(jù)運(yùn)算方法做出診斷結(jié)論。必須以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過復(fù)雜、抽象的辨證思維，才能排除假象，獲得正確診斷。

[1]郭小青，韓麗萍．中醫(yī)癥狀診斷的意義探析 [J]．中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(9):1758－1759．

[2]李煒弘，劉明，陸明．熱象從寒辨治探析 [J]．遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(9):1097－1098．

[3]周鳴宇．潛證芻議 [J]．江蘇中醫(yī)，1999，20(12):7－8．