樓燕鳳，曹爽，王蔚雯

0 引言

骨肉瘤是一種好發(fā)于兒童和青少年的惡性骨腫瘤，50%～70%病變發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍［1］。隨著新輔助化療的實(shí)施，骨肉瘤生存率明顯提高，生存質(zhì)量也越來越高，保肢手術(shù)逐漸成為外科治療的主流。2002年1月至2010年1月，我科收治62例膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤，采用膝關(guān)節(jié)人工腫瘤型假體置換重建術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組病例男39例，女23例，年齡6～37歲。股骨遠(yuǎn)端48例，脛骨近端14例。術(shù)后采用MSTS保肢評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)分，包括疼痛、整體功能、接受程度、支持物、行走功能和步態(tài)。每項(xiàng)滿分為5分，共30分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)為24～30分、良為18～23分、中為12～17分、差為低于12分。

1.2 治療方法對(duì)62例骨肉瘤先行病理活檢術(shù)，明確診斷為成骨肉瘤，Enneking外科分期系統(tǒng)分為Ⅰa期，Ⅰb期，Ⅱa期，Ⅱb期和Ⅲ期，Ⅱb期的部分患者在手術(shù)前2～4 d進(jìn)行一次血管介入化療加栓塞。所有患者術(shù)前行2～4個(gè)新輔助化療療程，手術(shù)后2周根據(jù)腫瘤壞死率再進(jìn)行6～8個(gè)療程的化療以鞏固療效。術(shù)前化療方案:第一療程:表柔比星、順鉑;第二療程:甲氨喋磷;第三療程:表柔比星、順鉑、異環(huán)磷酰氨;第四療程:甲氨喋磷或表柔比星、順鉑。第一與第二療程相隔2周，第二、三、四療程相隔3周。術(shù)后化療方案:甲氨喋磷、順鉑、表柔比星、異環(huán)磷酰氨，和二線化療藥長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、紫杉醇。根據(jù)腫瘤壞死程度:病理檢測(cè)腫瘤壞死率＞95%，繼續(xù)術(shù)前化療方案;腫瘤壞死率＜95%，更改化療方案和加用上述二線化療藥物，并根據(jù)的具體情況，每隔3～4周為一療程，共6～8個(gè)療程。術(shù)前經(jīng)X片、CT、MRI評(píng)估，CT灌注成像反映骨腫瘤的血流灌注情況，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描可區(qū)分瘤體及瘤周水腫，準(zhǔn)確界定腫瘤邊界，以確定手術(shù)安全邊界［2－3］，腫瘤切除膝關(guān)節(jié)人工腫瘤型假體置換術(shù)時(shí)的腫瘤切除范圍一般距腫瘤3～5cm，在關(guān)節(jié)置換的同時(shí)，重建和恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍的肌肉，脛骨中上段的假體置換，使用腓腸肌瓣的轉(zhuǎn)位覆蓋部分假體。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 介入護(hù)理術(shù)前除常規(guī)檢查和準(zhǔn)備外，2例術(shù)前2～4 d行動(dòng)脈灌注介入血管栓塞治療。術(shù)前行介入化療可以明顯緩解腫瘤局部疼痛，同時(shí)能促進(jìn)腫瘤壞死，減少腫瘤體積［4］，達(dá)到良好的手術(shù)安全邊界，減少術(shù)中出血，進(jìn)而增加保肢率。介入治療術(shù)后應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)局部情況，患肢伸直制動(dòng)，絕對(duì)臥床休息24h，測(cè)生命體征1次/h×8次。并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患側(cè)肢體皮膚顏色及肢體腫脹情況，一旦發(fā)現(xiàn)局部有腫脹滲血，應(yīng)行穿刺抽出滲血后加壓包扎，保持敷料清潔干燥。介入化療可引起惡心、嘔吐以及肝腎功能的損害，水化治療可以預(yù)防腎功能的損害，術(shù)后給予3000 ml以上的液體輸入，護(hù)士加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)輸液滴數(shù)，以保證腎臟的持續(xù)灌注，同時(shí)給予利尿劑，鼓勵(lì)多飲水，增加尿量，減少化療藥物對(duì)腎臟的毒副作用。

1.3.2 心理護(hù)理患者多為兒童和青少年，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力差，以及術(shù)前化療出現(xiàn)的不良反應(yīng)對(duì)即將手術(shù)存在一定顧慮和恐懼心理。家屬的支持以及及時(shí)的心理疏導(dǎo)是成功度過手術(shù)的關(guān)鍵。應(yīng)向患者及家屬耐心做好解釋工作，說明此手術(shù)可以保存肢體，不影響正常功能，給患者帶來明確的希望。耐心講解手術(shù)的目的、原理、效果、術(shù)后康復(fù)過程，消除顧慮，介紹成功的病例，增強(qiáng)信心，積極配合治療及護(hù)理。

1.3.3 皮膚護(hù)理術(shù)前常規(guī)清潔皮膚，在不影響手術(shù)野的情況下，毛發(fā)可以不去除，毛發(fā)長(zhǎng)時(shí)進(jìn)行常規(guī)備皮。研究表明不剃毛備皮并不增加術(shù)后切口感染率［5］。術(shù)前對(duì)切口上下20 cm進(jìn)行2%碘附消毒5 min，并用無菌骨科紗布?jí)|包裹后固定，更換清潔手術(shù)病員服。2%～5%碘附、碘附乙醇凝膠消毒效果優(yōu)于傳統(tǒng)的消毒劑，可減少99%的細(xì)菌集落形成單位［6］。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 傷口引流管的護(hù)理骨肉瘤保肢術(shù)中，由于瘤段切除時(shí)軟組織損傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后易引起手術(shù)切口反應(yīng)性出血。術(shù)后應(yīng)抬高患肢20～30°，保持中立位，防止外旋壓迫腓總神經(jīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。密切觀察傷口滲血情況，引流管接負(fù)壓吸引時(shí)，定時(shí)擠壓負(fù)壓引流管1次/2h，防止引流管扭曲、受壓、折疊，保持在位通暢，保證有效的負(fù)壓吸引。觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色。一般手術(shù)后24 h引流量＜50 ml時(shí)拔管。本組2例術(shù)后2 h引流量超過400 ml，為鮮紅色血性液體，血壓下降，立即停止負(fù)壓吸引，待病情穩(wěn)定、血壓恢復(fù)后于術(shù)后第1天繼續(xù)行傷口負(fù)壓吸引。

1.4.2 飲食指導(dǎo)術(shù)后禁食4h后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，避免牛奶、豆?jié){及甜食引起腹脹，術(shù)后第1天傷口愈合、組織修復(fù)，需要增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)患者正常進(jìn)食。因癌性疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、傷口滲出等引起食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，可靜脈用清蛋白、氨基酸、輸血等，以滿足身體需要。

1.4.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①感染的觀察及護(hù)理:感染是關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的重要原因，也是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能減低或喪失，甚至需要進(jìn)行高位截肢治療，其早期診斷，積極治療，至關(guān)重要［7］。感染常見的臨床表現(xiàn)是疼痛、局部發(fā)熱和滲血。骨肉瘤患者因化療致機(jī)體抵抗力下降，病室需加強(qiáng)通風(fēng)，保持清新的空氣;手術(shù)日房間應(yīng)進(jìn)行紫外線消毒，嚴(yán)格控制探視陪護(hù)人員。術(shù)前做好皮膚護(hù)理，術(shù)后密切觀察肢體局部情況，保持傷口敷料干燥及引流通暢，防止引流液逆流及逆行感染引起的關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。注意觀察體溫變化并做好記錄，若反復(fù)持續(xù)高熱，應(yīng)警惕合并感染及并發(fā)癥，復(fù)查血象及血培養(yǎng)［8］，及時(shí)對(duì)癥治療。本組1例關(guān)節(jié)感染，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。②關(guān)節(jié)不穩(wěn)的預(yù)防及護(hù)理:假體的穩(wěn)定性中，局部軟組織重建非常重要。尤其是韌帶、肌腱與假體的附著點(diǎn)，或假體植骨復(fù)合結(jié)構(gòu)的直接附著，對(duì)于保證肢體與關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的能力，以及對(duì)平衡及減少假體的負(fù)壓都至關(guān)重要［9］。因此，脛骨中上段骨肉瘤假體置換需進(jìn)行臏韌帶附著點(diǎn)重建，其中2例術(shù)后行石膏托固定1周，其余行膝關(guān)節(jié)制動(dòng)1周，向患者及家屬做好健康教育指導(dǎo)，應(yīng)遵循科學(xué)有效的鍛煉，注意運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)，避免過度勞累，切勿盲目加大活動(dòng)度。在日常生活中，要選擇舒適合腳的平底鞋，走路要穩(wěn)、慢，防止摔倒等意外的發(fā)生。本組1例因外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)松動(dòng)。③血管危象的觀察及護(hù)理:病室應(yīng)適當(dāng)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫18～22℃，嚴(yán)禁吸煙，防止煙堿和尼古丁刺激血管。術(shù)后注意觀察肢體局部腫脹情況，患肢注意保暖，以免寒冷刺激導(dǎo)致血管痙攣;禁止局部熱敷，以免擴(kuò)張血管，加重出血。并密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括肢端顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。及時(shí)與醫(yī)師溝通，了解術(shù)中手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。本組1例術(shù)后4h出現(xiàn)血管危象，患肢劇烈疼痛、麻木，皮膚溫度降低，肢端發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，末梢血液循環(huán)差，報(bào)告醫(yī)師。給予止痛治療，避免因疼痛而引起血管痙攣，繼續(xù)加強(qiáng)觀察2 h后，上述癥狀進(jìn)一步加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸消失，急診行腘窩動(dòng)脈搭橋術(shù)，保住了肢體。該患者術(shù)后7個(gè)月骨肉瘤局部復(fù)發(fā)，給予截肢手術(shù)。

1.5 功能鍛煉指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循個(gè)體化和循序漸進(jìn)原則。因多為兒童和青少年，應(yīng)教會(huì)患者及家屬掌握訓(xùn)練方法和步驟，以確保能在出院后得到持續(xù)的良好的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。

1.5.1 肌力訓(xùn)練術(shù)后24 h在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮(肌肉靜力收縮)，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，脛骨上端骨肉瘤，本組2例行石膏托固定。高娜等［10］認(rèn)為術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不僅表現(xiàn)在關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，還表現(xiàn)在肌肉力量的增加。早期主動(dòng)方式練習(xí)肌肉靜力性收縮，可增加肌肉力量，防止失用性萎縮。具體訓(xùn)練方法:踝關(guān)節(jié)跖屈繃緊腿腳部肌肉10 s后放松10 s，背伸繃緊腿腳部肌肉10 s后放松10 s，及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，10～20次/組，3～4組/d，以耐受為宜。

1.5.2 肌力及關(guān)節(jié)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，重點(diǎn)是加強(qiáng)患肢在不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)一步增加患膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍。術(shù)后1周行膝關(guān)節(jié)鍛煉及直腿抬高。第1周膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度在0～45°，屈曲度逐漸由小到大，用被動(dòng)手法和主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的方法增加患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，使膝關(guān)節(jié)在無痛范圍內(nèi)有節(jié)律地進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)鍛煉方法:①床上屈膝練習(xí):俯臥，伸直下肢，主動(dòng)或由他人盡量屈曲患肢，使足跟盡量靠近臀部，并在最大角度維持10～20 s。②床邊屈膝練習(xí):坐于床邊，雙下肢下垂，健側(cè)足跟壓患側(cè)內(nèi)踝部向后，或由他人彎曲膝關(guān)節(jié)，同時(shí)做雙下肢伸直鍛煉。直腿抬高鍛煉方法:使足跟抬離床面20°，患肢抬高時(shí)盡量維持10 s后放松，每次重復(fù)10～20個(gè)，3次/d。繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)及直腿抬高鍛煉2周，逐漸加大患肢的伸屈度。

1.5.3 患肢負(fù)重和行走訓(xùn)練術(shù)后2～4周，在繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的情況下，指導(dǎo)逐漸加大患肢的伸屈度，加強(qiáng)下肢肌肉力量的鍛煉，根據(jù)的具體情況，術(shù)后2周扶拐下床練習(xí)行走，囑坐于床邊，雙手扶拐，健側(cè)肢體伸直著地，用力站起，站穩(wěn)后患肢著地，行走時(shí)先邁患肢，再將患肢移至健肢同一水平，須家屬在旁協(xié)助，護(hù)士予以指導(dǎo)，10～20min/次，3～4次/d。術(shù)后3周進(jìn)行站立位屈髖屈膝練習(xí)以及雙拐部分負(fù)重練習(xí)10～20 min/次，3～4次/d。術(shù)后4周單拐部分負(fù)重練習(xí)緩慢行走，10～20 min/次，3～4次/d。指導(dǎo)上樓時(shí)，健側(cè)先上，下樓患側(cè)先下。最終使在不借助外力自行行走，膝關(guān)節(jié)屈曲90～98°，伸直達(dá)180°。

2 結(jié)果

本組62例患者隨訪6～103個(gè)月，總生存率62.8%。出現(xiàn)假體松動(dòng)1例(外傷造成)，感染1例，血管危象1例。腫瘤局部復(fù)發(fā)4例(4例予截肢)。本組MSTS評(píng)分平均為(24.6±3.82)分，肢體功能優(yōu)33例、良20例、中6例、差3例，優(yōu)良率為85.5%。

3 討論

目前新輔助化療加保肢手術(shù)是治療骨肉瘤較為有效的方法，人工腫瘤型假體置換術(shù)對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤能在近期內(nèi)獲得良好的功能效果，改變了傳統(tǒng)的單純截肢治療，提高患者保肢率。由于長(zhǎng)期化療、定制型腫瘤假體費(fèi)用的昂貴，以及擔(dān)心骨肉瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)，給患者及家屬造成很大的思想壓力，因此及時(shí)做好心理護(hù)理顯得尤為重要，應(yīng)貫穿于疾病的全過程。

人工腫瘤型假體置換術(shù)在根治性切除腫瘤、正確置換關(guān)節(jié)的同時(shí)，重要的是關(guān)節(jié)功能的重建，肌肉、韌帶附著點(diǎn)的恢復(fù)。要保證手術(shù)的成功，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，護(hù)士作為患者信息資料的最先掌握者，要具備敏銳的觀察能力，豐富的?？谱o(hù)理知識(shí)，及時(shí)有效地做好健康宣教，進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，介入治療的患者要注意觀察化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如肝腎功能損害及骨髓抑制現(xiàn)象。術(shù)后除密切觀察患者的生命體征及一般的護(hù)理外，要警惕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，準(zhǔn)確評(píng)估，掌握第一手資料，要具有充分的預(yù)見性，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，嚴(yán)格落實(shí)好相關(guān)的?？谱o(hù)理措施。為提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，保障患者安全，應(yīng)遵循個(gè)性化的功能鍛煉指導(dǎo)，并根據(jù)骨肉瘤切除范圍、部位，人工假體置換術(shù)后肌肉、韌帶修復(fù)后的穩(wěn)定性來進(jìn)行。傳統(tǒng)的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，此項(xiàng)手術(shù)膝關(guān)節(jié)制動(dòng)1周，術(shù)后1周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，使肌肉、韌帶附著點(diǎn)獲得良好的愈合，防止撕脫導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能失效。

人工腫瘤型假體置換術(shù)對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤已成為主要的治療方法，本組通過對(duì)62例通過術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，并發(fā)癥的觀察以及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的指導(dǎo)，尤其是功能鍛煉指導(dǎo)，由于脛骨上端骨肉瘤須臏腱的重建以及腓腸肌瓣的轉(zhuǎn)位覆蓋，要獲得良好的關(guān)節(jié)功能，必須在護(hù)士的指導(dǎo)下掌握科學(xué)有效的鍛煉方法，確保手術(shù)療效及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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