梁景華，袁惠玲

（惠州衛(wèi)生學校，廣東 惠州 516002）

人體動脈血壓測量是衛(wèi)生中職學校護理、助產(chǎn)等專業(yè)學生必須掌握的一項基本技能，是《生理學》實驗的重要內(nèi)容之一。該實驗采用汞柱式血壓計間接測量上臂肱動脈的血壓，看似簡單，但在學生實驗過程中出現(xiàn)的問題卻較多，測量結(jié)果準確性較差。究其原因，主要是教材內(nèi)容和實驗指導(dǎo)上對相關(guān)原理解析不詳細，對需要注意的事項強調(diào)不足，加之實驗課時安排有限，致使學生不能正確掌握操作要領(lǐng)。為加強實驗教學的針對性和實效性，筆者在查閱文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年帶教經(jīng)驗，對人體動脈血壓測量實驗中常見的問題作一分析，并對相關(guān)原理進行理論探析，報道如下。

1 實驗原理不清

動脈血壓是指由于心臟射血和心血管系統(tǒng)血液充盈，血液對單位面積血管壁施加的側(cè)壓力。當心室收縮射血時，動脈血壓急速上升，在收縮中期附近達到最高值，形成收縮壓；隨著心室射血的停止，動脈血壓開始下降，在舒張期末達到最低值，形成舒張壓。汞柱式血壓計的原理是，將受檢者上臂纏繞上袖帶，將聽診器胸件放在肱動脈處，然后對袖帶進行充氣，致使動脈血流受阻，然后逐漸釋放袖帶內(nèi)的氣體，此時袖帶內(nèi)壓力逐漸降低，當動脈內(nèi)壓力剛剛超過袖帶內(nèi)氣體的壓力時，此時動脈血突破阻力使血流開始通過，壓力大小則通過密封的袖帶和膠管中的空氣傳至血壓計的水銀槽中，血壓的大小就由水銀柱升高的程度顯示出來。能沖開袖帶施加的最高壓力定為收縮壓，能沖開袖帶施加的最低壓定為舒張壓；用聽診器在動脈血管上可以聽到一連串的搏動聲，搏動聲產(chǎn)生時的壓力值為收縮壓，搏動聲消失時的壓力值為舒張壓。

在人體動脈血壓測量實驗中，我們發(fā)現(xiàn)相當多的學生對上述原理認識模糊。一是對血壓形成原理認識不清。在衛(wèi)生部規(guī)劃的全國中等衛(wèi)生學校《生理學》教材“心的泵血功能”一節(jié)中，僅僅介紹了心泵血過程、心音的特點和心輸出量內(nèi)容，對血壓的形成原理并無系統(tǒng)闡釋，書后實驗部分也未能講解此內(nèi)容［1］。盡管教師在上課時可能會對相關(guān)內(nèi)容進行或多或少的講解，但仍然避免不了理論盲區(qū)的形成。據(jù)我們了解，學生對心動周期概念不清，對收縮壓和舒展壓形成的機制認識模糊。二是對血壓計原理認識不清。學生習慣于按照老師所講的實驗步驟按部就班地操作，但對血壓計的工作原理知之甚少，這樣勢必會造成操作中的許多失誤，出現(xiàn)一些不規(guī)范的做法，比如實驗過程中隨意放置血壓計，不知道血壓計各組件的功能，用前不檢查血壓計的狀況，等等。這些做法往往引起較大的測量誤差。三是對血壓測量原理認識不清。動脈血壓測量實驗采用的是無創(chuàng)間接測量法，學生常常對測量原理產(chǎn)生迷惑，在向袖帶內(nèi)充氣、放氣和聽診等關(guān)鍵環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)操作或判斷上的失誤，從而引起測量誤差。針對這種情況，教師應(yīng)該在理論教學中對上述原理進行比較細致的講解，為實驗打好基礎(chǔ)。

2 實驗方法不當

2.1 聽診器胸件位置放置不當

在實驗中，一些學生由于操作不熟練，無法協(xié)調(diào)雙手動作，于是將聽診器塞入袖帶下，致使測量數(shù)據(jù)失準。陳紅［2］等人分別將聽診器胸件置于標準位置和置于袖帶內(nèi)，測量了340例肱動脈血壓值，經(jīng)過對比，2種方法測量結(jié)果有非常顯著差異，將聽診器胸件置于袖帶下，測量結(jié)果偏低。另有實驗研究證實，將聽診器胸件部分塞于袖帶下，所測血壓值同樣偏低［3］。分析其中的原因，主要是因為將聽診器胸件置于袖帶下，在與聽診器胸件接觸部位增加了一個局部壓力，致使動脈壁承受了較之標準方法更大的壓力，而放氣過程中，血壓計讀數(shù)僅反映袖帶內(nèi)壓力，致使測量值偏低。所以，在測量血壓時，聽診器胸件的正確放置位置應(yīng)該是在肘窩內(nèi)側(cè)肱動脈搏動明顯處，不應(yīng)與袖帶接觸，更不該將其塞入袖帶下。

2.2 受檢左右上肢選擇不當

測量血壓時，到底選擇左側(cè)還是右側(cè)上肢？還是二者之間等同？這是學生經(jīng)常問到的問題。因為教材上也沒有明確給出答案，所以在測量中，學生有的測左上臂，有的測右上臂，非常隨意，更有同學以“男左女右”為依據(jù)。如果這個問題不給學生講清楚，不但影響他們對實驗技能的掌握，對學生科學精神的培養(yǎng)也非常不利。美國心臟協(xié)會《人與試驗動物血壓測量的建議》報告中引用了一項研究結(jié)果，該研究同時用示波測量血壓儀測400人，結(jié)果兩臂血壓并無不同，但20%的人血壓有＞10mmHg的差別，所以該報告建議首次檢查時應(yīng)檢查兩臂的血壓，當雙側(cè)手臂間持續(xù)存在差異，則應(yīng)采用血壓高些一側(cè)的讀數(shù)。國內(nèi)對此問題研究也較多，幾乎所有的研究結(jié)果都證實左右上肢收縮壓和舒張壓差異均有顯著差別。造成這種差別的原因，是由于右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側(cè)比左側(cè)高10～20mmHg［4］。在實驗教學中，我們應(yīng)該讓學生多次測量同一受檢者的左右兩側(cè)上肢動脈血壓，并作好記錄，如有持續(xù)差異，就要為學生講清楚差異造成的原因。

2.3 袖帶位置和松緊不當

在病理學實驗指導(dǎo)中，對袖帶位置的要求是“下緣應(yīng)在肘關(guān)節(jié)上2cm處”；關(guān)于袖帶的松緊度，按照常規(guī)做法，則是測量者的1個手指剛好更夠容納進袖帶內(nèi)為宜。雖然這兩個標準非常明確，學生也很容易掌握，但在操作中還是屢屢出現(xiàn)一些問題。一是卷袖致袖帶位置不準。冬季學生穿著較多，由于天冷，在實驗室常常采取卷袖測量血壓，而卷起的毛衣常常下滑，致使袖帶下移至肘關(guān)節(jié)處。二是袖帶纏繞過松或過緊。女生在纏繞袖帶時，用力較小或方法不當，致使袖帶過松，而采取用手指測試袖帶松緊度時，又常受學生手指伸入力度大小而造成松緊度判斷差異。針對卷袖測量的情況，教師或?qū)嶒炛笇?dǎo)人員在要在實驗中向受檢學生強調(diào)，盡量拉高衣袖，防止毛衣下滑壓迫袖帶。對于手指伸入袖帶的力度，應(yīng)強調(diào)“自然”和“游刃有余”，或者借鑒已有經(jīng)驗，采取參照物替代手指測試松緊度［5］。

2.4 充、放氣節(jié)奏把握不當

在測量收縮壓和舒張壓時，學生常常由于對充氣和放氣的節(jié)奏把握不好致使測量結(jié)果出現(xiàn)偏差。正確的做法應(yīng)當是：充氣時講究平穩(wěn)、快速，至汞柱上升、肱動脈搏動消失后，再將水銀柱升高2.7～4kpa（20～30mmHg）；放氣時講究緩慢、均勻，速度掌握在水銀柱每秒鐘下降0.3kp（約2.2 mmHg）為宜［6］。一項測量300人次血壓的實驗證實，放氣過快將產(chǎn)生顯著的誤差［7］。一般認為，如放氣過快，可導(dǎo)致聽不準柯氏音，使收縮壓低估，舒張壓高估。

3 影響因素未能排除

3.1 體位因素

在血壓測量實驗中，受檢者一般都要求端坐在測量者對面，對體位因素往往予以忽略，但有些學生就此形成一個錯誤認識，那就是：是否受檢者必須要采取端正的坐姿？進而有學生提問，對臥床病人的血壓如何測量。所以教師應(yīng)該在講解實驗的時候?qū)y量血壓的體位問題有所涉及。研究證實，同一個人在臥位和坐位時血壓差異顯著，這已經(jīng)成為對血壓測量體位問題的普遍共識。2005年美國心臟協(xié)會（AHA）更新了血壓測量指南，認為坐位時測的舒張壓要比臥位時高約5mmHg，但對收縮壓缺乏一致意見。不僅如此，劉曉敏［8］等人還測量了60例ICU患者平臥位、右側(cè)30°和右側(cè)90°的血壓值，并進行自身配對方差分析和多個樣本均數(shù)的兩兩比較，結(jié)果從平臥位、右側(cè)30°和右側(cè)90°，左上肢肱動脈的舒張壓和收縮壓測量值逐步下降，三種角度側(cè)臥位血壓測量值差異有統(tǒng)計學意義。雖然在臨床上患者的情況千差萬別，可以采取不同的體位測量血壓，但在日常實驗教學中，要讓學生知道不同體位會造成測量值的差異，督促他們養(yǎng)成規(guī)范操作的習慣。

3.2 受檢者因素

血壓測量要在安靜的環(huán)境中進行，受檢人在測量血壓前要有5min以上的休息，使心率恢復(fù)到正常水平，這樣才能保證測量結(jié)果的準確性。但在教學中，我們發(fā)現(xiàn)，有的學生在實驗室走來走去，甚至在樓梯上上下下，還沒等自己安靜下來，就開始測量血壓，這樣的結(jié)果很難準確。另外，情緒也能導(dǎo)致血壓值發(fā)生波動，臨床上常見的“白大衣現(xiàn)象”（患者對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生警覺，引起情緒上的變化，進而引起血壓變化）。有研究發(fā)現(xiàn)，部分病人在醫(yī)院里被診斷為高血壓，但動態(tài)血壓完全正常。據(jù)分析，這是可能是由于緊張和焦慮，使血管緊張性增加，阻力加大，從而導(dǎo)致血壓升高［9］。其實，我們發(fā)現(xiàn)，有的學生在血壓測量實驗中，一旦作為被測一方，也會突然變得不安或緊張起來，這就要求測量者創(chuàng)造輕松的環(huán)境和氛圍，將受檢學生注意力引向別處。

4 討論

教師在理論課教學中應(yīng)將血壓測量融入“泵血”部分，并且盡量將血壓測量實驗緊接在理論課之后，使得學生能將理論知識貫通在實驗中。同時，建議教師適當介紹當前血壓測量的方法和血壓計類型，及其它們各自的適用范圍和優(yōu)劣點，以及將來在工作崗位上，對待不同病情的病人測量血壓的要點。比如對待臥床病人、對待燒傷病人的測量要點。

對于目前尚未有定論和有爭議的問題，嚴格按照教材或常規(guī)要求進行操作。例如，盡管絕大多數(shù)研究認為血壓測量受檢者體位對血壓測量值有顯著的影響，但也有人認為受檢者體位因素不重要，采取站立位、坐位、平臥位、側(cè)臥位測定的血壓值沒有顯著差異。還有人認為測量血壓時常規(guī)要求的“三點一線”（血壓計毫米汞柱讀數(shù)0點、肱動脈聽診點、心臟位置在同一水平線）并無必要。甚至有人認為隔毛衣測量血壓對正常值沒有影響，隔衣測量法可以替代傳統(tǒng)裸臂法。對于這些非主流的觀念，我們要謹慎對待，在實驗教學中仍應(yīng)以堅持傳統(tǒng)方法為主。

［1］甘聲華.生理學 ［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

［2］陳紅，沈鷹.測量血壓時聽診器胸件的正確位置［J］.實用護理雜志，1994，10（1）：5－6.

［3］周潔，于洪字.不同測量方法和判斷標準對血壓測量值的影響［J］.全科護理，2008，6（12）：3128－3129.

［4］周月英，吳延慶.血壓研究的新進展［J］.江西醫(yī)學院報，2004，44（6）：130－131.

［5］龍羽玲.參照物代替手指定袖帶松緊度對血壓數(shù)值影響［J］.廣西中醫(yī)學院學報，20047（1）：79－80.

［6］鐘榮香.關(guān)于血壓測量準確性的探討［J］.科技信息，2009（31）：392.

［7］馮連文，黃玉濤，張漢民，等.測量血壓的細節(jié)忽略和規(guī)范的血壓測量法［J］.臨床薈萃，2007，22（4）：266－267.

［8］劉曉敏，吳澤秀.不同角度側(cè)臥位對血壓測量值的影響［J］.護理學雜志，2009，24（5）：55－56.

［9］呂玲春，韋鐵民.間接血壓測量有關(guān)影響因素的研究現(xiàn)狀［J］.中華高血壓雜志，2007，15（1）：11－13.