劉劍雯（綜述），陳君敏（審校）

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕血液科，福州 350004）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的全身性疾病。其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎癥。常見癥狀為腰背僵硬或疼痛，活動(dòng)后可減輕。晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以致功能嚴(yán)重受損。AS具有潛在的致殘性，目前尚無有效的治療手段防止AS的病程進(jìn)展。有研究表明，AS患者存在明顯的成骨過度現(xiàn)象及經(jīng)典Wnt信號(hào)通路抑制因子DKK-1異常表達(dá)，提示經(jīng)典Wnt信號(hào)通路可能在AS的骨贅形成過程中發(fā)揮重要的作用［1］。

1 AS的骨贅形成

AS患者關(guān)節(jié)功能的最后喪失是由于關(guān)節(jié)軟骨和骨的被侵蝕和破壞，繼而骨質(zhì)硬化，最終靜止于全脊柱的融合而失去勞動(dòng)和自主生活能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。到目前為止，AS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但其病理學(xué)變化存在附著點(diǎn)炎、骨侵蝕、骨贅形成三個(gè)階段，這三個(gè)階段是否存在因果關(guān)聯(lián)，目前尚無肯定的答案。Maksymowych等［1］研究認(rèn)為，反復(fù)的附著點(diǎn)炎癥、修復(fù)導(dǎo)致韌帶骨贅形成并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。如果是炎癥導(dǎo)致骨贅形成，那么早期抑制附著點(diǎn)的炎癥過程就可以阻斷這一病理過程的繼續(xù)進(jìn)展。腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）是介導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥過程及炎癥性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的關(guān)鍵因子［2，3］，用 TNF-α 抑制劑治療AS可以很大程度緩解AS患者的附著點(diǎn)的炎性疼痛及晨僵癥狀，同時(shí)可降低急性期炎性反應(yīng)標(biāo)志物，但卻無法抑制附著點(diǎn)處的骨侵蝕與骨贅形成［4，5］。Lories等［6］在研究脊柱關(guān)節(jié)病動(dòng)物模型中也發(fā)現(xiàn)TNF-α并不能刺激軟骨骨形成，而TNF-α抑制劑干預(yù)并不影響疾病的發(fā)生和進(jìn)展，且不能抑制肌腱端的新骨形成，證實(shí)了脊柱關(guān)節(jié)病的炎癥與新骨形成并無關(guān)聯(lián)。而在臨床試驗(yàn)應(yīng)用放射學(xué)技術(shù)追蹤觀察 TNF-α抑制劑治療的AS患者發(fā)現(xiàn)，在基線水平有炎性病變患者2年后新骨形成是無炎性病變患者的3.1倍，但在基線水平無炎性病變的患者也發(fā)生了新骨形成［7］。因此，對(duì)AS附著點(diǎn)炎與骨贅形成的關(guān)系還尚無定論。AS的附著點(diǎn)炎與骨贅形成并無必然關(guān)聯(lián)。

既然附著點(diǎn)炎并不是AS骨贅形成的根源，繼續(xù)深入探究其他可能的病變機(jī)制，是成功治療AS的基礎(chǔ)。近期有研究發(fā)現(xiàn)［8］，TNF-α可以刺激 DKK-1的表達(dá)，后者抑制Wnt信號(hào)通路所介導(dǎo)的新骨形成。AS患者炎癥局部TNF-α明顯增加，本不應(yīng)該存在成骨過度現(xiàn)象，而事實(shí)并非如此。由此推測(cè)，AS的骨贅形成可能是一個(gè)獨(dú)立的病變過程。骨侵蝕和骨形成過程主要由破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞介導(dǎo)，在系統(tǒng)或局部骨生長調(diào)節(jié)基因的作用下，處于動(dòng)態(tài)平衡之中，這些基因主要作用于Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和轉(zhuǎn)化生長因子/骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而發(fā)揮調(diào)控作用［9-11］。如果成骨細(xì)胞的骨形成作用大于破骨細(xì)胞的骨吸收作用就表現(xiàn)為骨量增加，反之則表現(xiàn)為骨量減少。在AS的關(guān)節(jié)病理變化中可能是由于某種誘發(fā)機(jī)制使得成骨過度活躍，破壞了骨形成與骨吸收的平衡才最終導(dǎo)致了骨性強(qiáng)直。

骨組織形成有兩種方式:膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨。在AS病程中軟骨內(nèi)成骨可能占主要作用，其成骨過程受多種因素、多個(gè)信號(hào)途徑的調(diào)節(jié)。目前研究較多的是 Wnt及 BMP信號(hào)通路［12-14］。Fujita等［15］和 Zhang 等［16］研究表明，經(jīng)典的 Wnt和 BMP信號(hào)通路在調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞功能及骨形成中發(fā)揮重要的協(xié)同作用。在骨形成的早期階段主要由BMP信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)控，BMP是多功能生長因子，在迄今發(fā)現(xiàn)的約20多種BMP成員中，除BMP1外均屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族，BMP能夠通過Smad途徑上調(diào)Osx的表達(dá)而介導(dǎo)成骨過程，以BMP2、BMP4和BMP7的活性最強(qiáng)。在成骨的晚期階段則主要由Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路調(diào)控，該通路的激活使β-連環(huán)蛋白在胞質(zhì)內(nèi)大量積累，最終使間充質(zhì)細(xì)胞分化為成熟的成骨細(xì)胞參與成骨。Wnt信號(hào)通路調(diào)控現(xiàn)在被認(rèn)為是骨重塑的主要調(diào)控者［6］。

2 Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的作用及調(diào)節(jié)

Wnt蛋白是一類分泌型糖蛋白，通過自分泌或旁分泌發(fā)揮作用。Wnt蛋白基因中含有高度保守的堿基序列，組成了重要的細(xì)胞外信號(hào)分子家族。Wnt蛋白及其受體、調(diào)節(jié)蛋白等組成的復(fù)雜信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，包括Wnt/β-連環(huán)蛋白經(jīng)典通路、Wnt/平行極性、Wnt/Ca2+、調(diào)節(jié)紡錘體定向和不對(duì)稱細(xì)胞分裂信號(hào)的非經(jīng)典通路。其中經(jīng)典通路是介導(dǎo)成骨過程的關(guān)鍵［17］。在 Wnt/β-連環(huán)蛋白經(jīng)典通路中，Wnt蛋白與其細(xì)胞表面受體Frizzled家族跨膜蛋白結(jié)合，Wnt信號(hào)通路被激活。Frizzled激活蓬亂蛋白（Dsh/Dvl），后者再激活下游因子糖原合成酶激酶3β結(jié)合蛋白;激活的糖原合成酶激酶3β結(jié)合蛋白能識(shí)別糖原合成酶激酶3β并抑制其磷酸化活性，使糖原合成酶激酶3β不能磷酸化β-連環(huán)蛋白，導(dǎo)致β-連環(huán)蛋白不能被泛素連接酶識(shí)別，從而不能被蛋白酶復(fù)合體降解，最終使β-連環(huán)蛋白在胞質(zhì)內(nèi)大量積累。這種積累打破了細(xì)胞內(nèi)原有β-連環(huán)蛋白出入細(xì)胞核的平衡，使得細(xì)胞核內(nèi)的β-連環(huán)蛋白大量增加，與核內(nèi)含有高遷移組非組蛋白盒的轉(zhuǎn)錄因子、淋巴細(xì)胞增強(qiáng)因子/T細(xì)胞因子家族成員結(jié)合，啟動(dòng)靶基因的轉(zhuǎn)錄。

Wnt信號(hào)通路的拮抗物通過在胞外阻止Wnt配體與其受體Frizzled蛋白的結(jié)合來阻斷Wnt信號(hào)通路。根據(jù)作用機(jī)制的不同主要分為兩類:一類是抑制Wnt經(jīng)典通路的Dkks家族。另一類是通過與Wnt受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合Wnt配體阻斷Wnt的非經(jīng)典通路和平行極性通路，包括分泌性卷曲相關(guān)蛋白、Wnt抑制因子和Cerberus。Dkks是分泌性的糖蛋白，人類基因組中DKKl-4、DKK-1和DKK-4可以抑制Wnt信號(hào)，DKK-2可作為Wnt信號(hào)的激動(dòng)劑或拮抗劑，而DKK-3對(duì)Wnt通路沒有明顯的影響［18］。DKK-1是最重要的Dkks家族成員，作為一種可溶性Wnt信號(hào)抑制因子，與Wnt受體低密度脂蛋白相關(guān)受體5/6及另一類穿膜蛋白Kremen1-2結(jié)合，形成三聚體，誘導(dǎo)快速的細(xì)胞內(nèi)吞，減少細(xì)胞膜上的低密度脂蛋白相關(guān)受體5/6，阻斷Wnt的信號(hào)傳遞，它是生理和病理?xiàng)l件下骨質(zhì)重塑的重要調(diào)節(jié)因子［19］。過度表達(dá)DKK-1或DKK-1缺失表達(dá)分別可導(dǎo)致嚴(yán)重骨質(zhì)丟失及大量骨質(zhì)形成［20，21］。

3 DKK-1與AS發(fā)病的關(guān)系

AS存在成骨過度現(xiàn)象，而經(jīng)典Wnt信號(hào)通路又在成骨過程中發(fā)揮重要的調(diào)控作用。DKK-1作為經(jīng)典Wnt信號(hào)通路的抑制因子，在AS發(fā)病中的作用備受關(guān)注。Uderhardt等［22］研究表明 DKK-1會(huì)逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)基因小鼠TNF誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎部分骨骼的損傷，其中骨保護(hù)素合成增加，從而阻斷了細(xì)胞內(nèi)核因子κB受體活化因子配體，減少骨質(zhì)破壞。阻斷DKK-1激活Wnt通路也可使骨破壞轉(zhuǎn)變?yōu)楣琴樕?。這說明AS患者體內(nèi)循環(huán)骨形成促進(jìn)因子功能上占優(yōu)勢(shì)，DKK-1介導(dǎo)的抑制作用下降可能是成骨過度的主要機(jī)制。

促使DKK-1抑制作用下降的原因是DKK-1生成減少還是 DKK-1的無效生成，目前尚未明確。Daoussis等［23］研究發(fā)現(xiàn)，AS患者的血清DKK-1水平明顯升高，且DKK-1的功能下降即無效生成。近期有研究發(fā)現(xiàn)［8］，TNF-α 可以刺激DKK-1的表達(dá)，所以使用TNF-α抑制劑抑制AS炎性反應(yīng)后應(yīng)該會(huì)通過減少DKK-1的表達(dá)而促進(jìn)新骨形成，但尚無臨床研究證據(jù)表明TNF-α抑制劑促進(jìn)AS新骨形成過程這一現(xiàn)象。因此，有待于進(jìn)一步深入研究觀察以明確。研究還發(fā)現(xiàn)［23］，使用TNF-α抑制劑治療的AS患者其血清DKK-1水平明顯高于未使用抗TNF-α治療的AS患者。有研究者提出一個(gè)“TNF-α阻斷假說”，認(rèn)為TNF-α在AS中的作用可能并不介導(dǎo)其炎癥過程而是介導(dǎo)其骨形成過程，它通過增加DKK-1的表達(dá)而阻斷新骨形成［24］。當(dāng) TNF-α被阻斷時(shí) Wnt信號(hào)通路被激活，機(jī)體可能通過體內(nèi)的代償機(jī)制使DKK-1水平升高。

4 結(jié)語

Wnt信號(hào)通路在骨的形成和發(fā)育中起著重要的調(diào)節(jié)作用，甚至可能占據(jù)主導(dǎo)地位?？梢灶A(yù)見AS和Wnt信號(hào)通路的研究可能是Wnt及AS研究領(lǐng)域一個(gè)新的方向。但目前有關(guān)Wnt與AS的相關(guān)研究較少，有很多機(jī)制還未完全闡明，如哪些分子參與調(diào)節(jié)骨形成的穩(wěn)定，是否存在某一始動(dòng)因子，是否與其他通路存在交聯(lián)等。隨著對(duì)Wnt信號(hào)通路與AS骨贅形成關(guān)系的研究的深入，可能為AS的研究和治療提供新的思路。

［1］Maksymowych WP，Chiowchanwisawakit P，Clare T，et al.Inflammatory lesions of the spine on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes in ankylosing spondylitis:evidence of a relationship between inflammation and new bone formation［J］.Arthritis Rheum，2009，60（1）:93-102.

［2］Campbell IK，O'Donnell K，Lawlor KE，et al.Severe inflammatory arthritis and lymphadenopathy in the absence of TNF［J］.J Clin Invest，2001，107（12）:1519-1527.

［3］Brennan FM，Maini RN，F(xiàn)eldmann M.TNF alpha——a pivotal role in rheumatoid arthritis?［J］.Br J Rheumatol，1992，31（5）:293-298.

［4］Appel H，Janssen L，Listing J，et al.Serum levels of biomarkers of bone and cartilage destruction and new bone formation in different cohorts of patients with axial spondyloarthritis with and without tumor necrosis factor-alpha blocker treatment［J］.Arthritis Res T-her，2008，10（5）:R125.

［5］Rudwaleit M，Claudepierre P，Kron M，et al.Effectiveness of adalimumab in treating patients with ankylosing spondylitis associated with enthesitis and peripheral arthritis［J］.Arthritis Res Ther，2010，12（2）:R43.

［6］Lories RJ，Derese I，de Bari C，et al.Evidence for uncoupling of inflammation and joint remodeling in a mouse model of spondylarthritis［J］.Arthritis Rheum，2007，56（2）:489-497.

［7］Baraliakos X，Listing J，Rudwaleit M，et al.The relationship between inflammation and new bone formation in patients with ankylosing spondylitis［J］.Arthritis Res Ther，2008，10（5）:R104.

［8］Diarra D，Stolina M，Polzer K，et al.Dickkopf-1 is a master regulator of joint remodeling［J］.Nat Med，2007，13（2）:156-163.

［9］Ball J.Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis［J］.Ann Rheum Dis，1971，30（3）:213-223.

［10］Hopwood B，Tsykin A，F(xiàn)indlay DM，et al.Microarray gene expression profiling of osteoarthritic bone suggests altered bone remodelling，WNT and transforming growth factor-beta/bone morphogenic protein signalling［J］.Arthritis Res Ther，2007，9（5）:R100.

［11］Walsh NC，Gravallese EM.Bone remodeling in rheumatic disease:a question of balance［J］.Immunol Rev，2010，233（1）:301-312.

［12］Zhang C.Transcriptional regulation of bone formation by the osteoblast-specific transcription factor Osx［J］.J Orthop Surg Res，2010，5:37.

［13］Lieberman JR，Daluiski A，Einhorn TA.The role of growth factors in the repair of bone.Biology and clinical applications［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（6）:1032-1044.

［14］Butler JS，Queally JM，Devitt BM，et al.Silencing Dkk1 expression rescues dexamethasone-induced suppression of primary human osteoblast differentiation［J］.BMC Musculoskelet Disord，2010，11:210.

［15］Fujita K，Janz S.Attenuation of WNT signaling by DKK-1 and-2 regulates BMP2-induced osteoblast differentiation and expression of OPG，RANKL and M-CSF［J］.Mol Cancer，2007，6:71.

［16］Zhang M，Yan Y，Lim YB，et al.BMP-2 modulates beta-catenin signaling through stimulation of Lrp5 expression and inhibition of beta-TrCP expression in osteoblasts［J］.J Cell Biochem，2009，108（4）:896-905.

［17］Johnson ML，Kamel MA.The Wnt signaling pathway and bone metabolism［J］.Curr Opin Rheumatol，2007，19（4）:376-382.

［18］Niehrs C.Function and biological roles of the Dickkopf family of Wnt modulators［J］.Oncogene，2006，25（57）:7469-7481.

［19］Pinzone JJ，Hall BM，Thudi NK，et al.The role of Dickkopf-1 in bone development，homeostasis，and disease［J］.BLOOD，2009，113（3）:517-525.

［20］Morvan F，Boulukos K，Clement-Lacroix P，et al.Deletion of a single allele of the Dkk1 gene leads to an increase in bone formation and bone mass［J］.J Bone Miner Res，2006，21（6）:934-945.

［21］Li J，Sarosi I，Cattley RC，et al.Dkk1-mediated inhibition of Wnt signaling in bone results in osteopenia［J］.Bone，2006，39（4）:754-766.

［22］Uderhardt S，Diarra D，Katzenbeisser J，et al.Blockade of Dickkopf（DKK）-1 induces fusion of sacroiliac joints［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（3）:592-597.

［23］Daoussis D，Liossis SN，Solomou EE，et al.Evidence that Dkk-1 is dysfunctional in ankylosing spondylitis［J］.Arthritis Rheum，2010，62（1）:150-158.

［24］Maksymowych WP.What do biomarkers tell us about the pathogenesis of ankylosing spondylitis?［J］.Arthritis Res Ther，2009，11（1）:101.