劉 軍，柯于勇

（湖北省陽新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北陽新 435200）

外傷性腦疝多在入院前就已形成，部分是在病情觀察過程中發(fā)生。腦疝一旦確診，只要不是腦疝晚期或瀕臨死亡，就需急診手術治療。我院自2009年1月至2010年6月收治外傷性腦疝患者72例，全部行開顱手術治療，現(xiàn)結(jié)合臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例72例。男60例，女12例，年齡4～58歲，平均28.6歲。顱腦損傷類型及部位:閉合性顱腦損傷66例，開放性顱腦損傷6例;單純性硬腦膜外血腫16例，腦挫裂傷并硬膜下血腫32例，廣泛性腦挫裂傷12例，復合性血腫并腦挫裂傷12例;合并顱骨開放性粉碎性骨折6例，合并顱蓋骨骨折、顱底骨折24例;血腫主要位于額頂部18例，腦挫裂傷并硬膜下血腫主要位于額顳葉50例、小腦2例。合并傷:股骨干骨折10例，其他部位骨折8例;脾破裂4例，腹膜后血腫6例。格拉斯哥昏迷評分:3分10例，4分12例，5分16例，6分34例。瞳孔散大情況:一側(cè)瞳孔散大34例，兩側(cè)瞳孔散大26例，兩側(cè)瞳孔不等大12例。

1.2 手術方式 72例患者中，存在手術指征60例，患者家人堅持要求手術12例。行額顳頂去大骨瓣開顱46例、骨瓣開顱6例，行顳頂去骨瓣、骨瓣開顱14例，后顱窩骨窗開顱2例，兩顳肌下去骨瓣減壓4例。瞳孔散大后距手術骨瓣掀開時間:2 h左右24例，3 h左右16例，4 h左右16例，5 h左右10例，6 h左右2例，8 h左右2例，另有2例雙側(cè)瞳孔散大并自主呼吸停止13 h。

2 結(jié)果

72例外傷性腦疝皆行開顱手術治療，死亡16例（22.2%），存活 56 例（77.8%）。存活病例6個月格拉斯哥預后評分:植物狀態(tài)4例，重殘6例，中殘8例，恢復良好38例。兩側(cè)瞳孔散大的26例中，死亡10 例（38.4%），存活16 例（61.6%）。

3 討論

外傷性腦疝多見于小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝［1］，主要因顱內(nèi)血腫占位及腦水腫、腦腫脹等導致腦組織移位等形成，最終因腦干受壓引起呼吸、循環(huán)中樞功能衰竭而危及生命［2］。

瞳孔的大小和反應異常是顱腦損傷的重要體征［3，4］，瞳孔擴大是腦外傷后病情加重腦疝形成的重要指征。腦疝的早期確診雖要依賴于瞳孔的變化，但在判斷傷情時還要識別瞳孔擴大的其他原因，如眼球挫傷、視神經(jīng)損傷、眶上裂骨折、外傷性瞳孔散大等。對于傷情不甚明確的腦疝患者，手術前及時行頭顱CT檢查明確診斷［5-7］，同時積極進行手術準備，一般都不會影響傷者的搶救與治療時間，而且花費的時間要少于顱骨鉆孔探查用去的時間。CT掃描明確后再行手術可以做到有的放矢，避免了顱骨鉆孔探查術的盲目性和不必要的腦損傷。

明確診斷后盡快手術清除顱內(nèi)血腫或作內(nèi)減壓是提高術后生存質(zhì)量的前提。縮短術前準備時間，尤其對雙側(cè)瞳孔散大患者的救治及其預后質(zhì)量不容忽視［8］。上述26例兩側(cè)瞳孔散大病例，其中16例因各種原因超過5 h后手術，死亡10例，植物狀態(tài)2例，重殘4例;另10例中有8例因距手術時間＜2 h，皆預后良好，無一例有明顯后遺癥存在。

對腦挫裂傷并硬膜下血腫主要位于額顳部者多行經(jīng)擴大翼點入路去大骨瓣開顱減壓術。術中咬除蝶骨嵴可緩解側(cè)裂池壓力，咬除骨質(zhì)至顱中窩底可至減壓充分。本組72例腦疝患者中行該術式處理46例;對單純性硬腦膜外血腫以骨瓣開顱為主，本組16例單純性硬腦膜外血腫皆行骨瓣開顱。

術中操作主要是對顱內(nèi)血腫及失活腦組織的充分清除或內(nèi)減壓;創(chuàng)面要充分止血，但要避免對挫裂傷不嚴重的腦組織的搔擾，防止腦皮質(zhì)血管損傷加重或避免腦血管痙攣的發(fā)生;若單為硬腦膜外血腫，壓迫腦組織時間過長多存在急性硬腦膜下積液，術中要剪破硬腦膜引流出硬腦膜下積液，有利于顱內(nèi)壓的降低及腦神經(jīng)功能的早期恢復;去骨瓣減壓后需行硬腦膜與顳肌筋膜組織作蓬狀縫合防止腦脊液漏的發(fā)生;于硬腦膜外、下置管外引流也是手術成功的保證。對于腦脞裂傷的患者，考慮到昏迷時間長，皆行氣管切開術。

術中注意液體的灌注亦很重要。腦疝患者術中不宜灌注過多的液體，尤其是含鹽液體的灌注。在上述72例患者的手術過程中，在保證補充失血的情況下，補液主要是把液體作為載體。若血壓平穩(wěn)，液體滴速僅在于維持靜脈通道的開放。液體性質(zhì)全部為5%葡萄糖溶液。

考慮到術中有腦膨出可能時，在骨瓣掀開前要給予脫水藥應用降低顱內(nèi)壓及術中采取過度換氣、適當控制血壓等有效措施予以防范。

回顧分析本組72例外傷性腦疝患者的臨床急救，認識到其救治成功率和生存質(zhì)量的提高，關鍵是要做到術前能夠明確顱腦損傷傷情如CT的檢查，縮短術前準備時間。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1998:286.

［2］劉明鐸.實用顱腦損傷學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:94-200.

［3］劉濤，何曉光，劉佰運.326例急性閉合性重型顱腦創(chuàng)傷早期死亡分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（7）:733.

［4］趙代兵.592例顱腔創(chuàng)傷患者的流行病學研究分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，3（23）:131-132.

［5］翁水，謝顯金.重塑顱腔外傷術后腦梗死相關因素分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，30（19）:68-69.

［6］劉泉開.提高顱腦創(chuàng)傷療效的思考［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（1）:3.

［7］江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（3）:381.

［8］劉生華，張合林.亞低溫治療重型顱腦損傷的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2009，15（24）:3749-3751.