湯小虎，金蘭花，彭江云，吳 洋

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650021)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)類(lèi) (RA)是風(fēng)濕病中最常見(jiàn)的疾病之一，大多數(shù)病程遷延，在發(fā)病的頭2～3年里，如不及早合理的治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞率達(dá)70%，而據(jù)進(jìn)一步的研究顯示，RA患者在發(fā)病的頭3個(gè)月內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)破壞，因此，及早診斷和治療早期RA的診治已經(jīng)形成了共識(shí)，出臺(tái)了2010年版的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［1］和RA藥物治療的建議，更加規(guī)范了RA的診治。本文旨在探討中藥桂枝及其類(lèi)方在早期RA中治療的作用。

1 早期RA的診斷和及早治療的意義

RA是一種自身免疫性疾病，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀前數(shù)年，即可在血清中檢測(cè)到類(lèi)風(fēng)濕因子 (RF)和抗瓜氨酸蛋白抗體 (ACPA)等自身抗體的存在，如果能在典型臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前的早期，進(jìn)行人為的干預(yù)，對(duì)防止關(guān)節(jié)破壞無(wú)疑是最理想的。

2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR)關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，對(duì)早期RA的診斷和治療具有指導(dǎo)意義。如果就診者有13個(gè)小關(guān)節(jié)腫脹疼痛，病程大于6周，又有血清學(xué)及急性時(shí)相反應(yīng)物的異常，則應(yīng)該考慮RA，積極使用甲氨蝶呤 (MTX)等藥物控制病情，可得到一個(gè)較好的臨床控制，延緩病情的進(jìn)展，而在這一時(shí)期如果同時(shí)進(jìn)行中藥的治療，對(duì)預(yù)后會(huì)帶來(lái)積極的幫助。

2 中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的基礎(chǔ)

RA是一種異質(zhì)性疾病，不同的患者在早期可以出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，甚至沒(méi)有明顯臨床癥狀的“未病”狀態(tài)。中醫(yī)在“治未病”方面有其優(yōu)勢(shì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》就說(shuō):“圣人不治已病治未病，夫病已成而后藥之，不亦晚乎!”中醫(yī)通過(guò)望聞問(wèn)切四診合參，辨證施治治療“未病”狀態(tài)，往往可以起到事半功倍的效果。

RA屬于中醫(yī)的“風(fēng)濕”或“痹癥 (病)”(這里統(tǒng)稱(chēng)“風(fēng)濕痹病”)，在風(fēng)濕痹病的診療中，2000多年來(lái)中醫(yī)積累了豐富的理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?！端貑?wèn)·痹論》就是專(zhuān)門(mén)論述風(fēng)濕痹病的理論篇章，“痹論”認(rèn)為:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并認(rèn)為“諸痹不己，亦益內(nèi)也”，即可由表入里影響到臟腑(“痹之客五臟”)，出現(xiàn)“五臟痹”，如“肺痹者，煩滿(mǎn)喘而嘔?！?相當(dāng)于肺間質(zhì)纖維化)“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”(相當(dāng)于脊柱關(guān)節(jié)病)等。意識(shí)到風(fēng)濕痹病是一個(gè)全身性的疾病。對(duì)風(fēng)濕痹病的起因，“痹論”認(rèn)為是榮衛(wèi)之氣逆 (榮衛(wèi)不和)，復(fù)感受外邪所致，即“榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎”。對(duì)于疼痛認(rèn)為是“寒氣”所致，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。

基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論和臨床實(shí)踐，后世醫(yī)家對(duì)于風(fēng)濕痹病的初起，多責(zé)之于榮衛(wèi)不和，風(fēng)寒濕邪痹阻，“良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲”(《類(lèi)證治裁·痹癥》)，治療上多以調(diào)和榮衛(wèi)、溫通經(jīng)脈，配以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱等法為主。在“方書(shū)之祖”的《傷寒雜病論》中有系統(tǒng)的治療風(fēng)濕痹病的理法方藥，以桂枝湯為代表的桂枝類(lèi)方，如黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯、桂芍知母湯、白虎桂枝湯等一直沿用至今，證明了這些方劑的強(qiáng)大生命力?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桂枝湯類(lèi)方治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫疾病具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制促炎癥細(xì)胞因子、類(lèi)激素樣活性，甚至有一定的阻止關(guān)節(jié)破壞，延緩病情進(jìn)展的作用［2－4］。

3 桂枝及其類(lèi)方在早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用

早期RA實(shí)屬榮衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)寒濕熱之邪始入，在這種情形下用具有調(diào)和榮衛(wèi)、溫通經(jīng)脈功效的桂枝進(jìn)行辨證配伍治療，具有切中病機(jī)之妙。桂枝是中藥中具有代表性的藥物，能“助一身之氣用”，具有“氣”的五大功能，并體現(xiàn)了中醫(yī)“致中和”的調(diào)和思想［5］。通過(guò)配伍達(dá)到治療風(fēng)濕痹病的目的，特別是在早期RA用桂枝及其類(lèi)方能內(nèi)和榮衛(wèi)，外調(diào)陰陽(yáng)。

RA初期，當(dāng)以患者病史、癥狀、體征、輔助檢查資料為辨證依據(jù)，尤其要關(guān)注關(guān)節(jié)和舌脈情況，注意區(qū)別風(fēng)、寒、濕、熱的偏盛，“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為濕痹，熱氣勝者為熱痹”，擇其盛而治之，在調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，溫通經(jīng)脈的通則下，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱。具體言之:

3.1 行痹

癥見(jiàn):肢體關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，或關(guān)節(jié)疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見(jiàn)惡風(fēng)寒，舌淡苔薄白，脈浮。治以祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。方以防風(fēng)湯合桂枝湯加減。羌活10～15g，防風(fēng)10～15g，秦艽10g，葛根20～30g，當(dāng)歸10～15g，芍藥15～20g，川芎10～12g，桂枝10～15g，茯苓15～20g，甘草6g，生姜10g，大棗10g。上肢痛可加姜黃10～15g，桑枝15～20g;下肢痛加牛膝20～30g，獨(dú)活15～20g;關(guān)節(jié)腫脹加薏苡仁20～30g，蒼術(shù)12～15g。

3.2 痛痹

癥見(jiàn):肢體關(guān)節(jié)疼痛較重，痛有定處，得熱痛減，遇寒加重，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅，觸之不熱，舌淡苔薄白，脈弦緊。治以溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。方以烏頭湯合桂枝湯加減。制川烏 (另包先煎3h)15～30g，麻黃6～10g，芍藥15～20g，桂枝15～20g，干姜6～10g，黃芪15～20g，當(dāng)歸10～15g，甘草6～10g。方中制川烏也可用制附子(另包先煎2h)30～60g代替。上肢疼痛加羌活10～15g，威靈仙15～20g，姜黃10～15g;下肢疼痛加川膝20～30g，獨(dú)活10～15g;關(guān)節(jié)腫脹加防己10g，蒼術(shù)10～15g;腫脹明顯可加澤瀉15g，薏苡仁30g等。

3.3 著痹

癥見(jiàn):肢體關(guān)節(jié)重著，或腫脹，痛有定處，活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。治以除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方以薏苡仁湯加減。薏苡仁15～30g，蒼術(shù)10～15g，羌活10～15g，防風(fēng)10～15g，獨(dú)活15～20g，芍藥15～20g，當(dāng)歸10～15g，桂枝10～15g。關(guān)節(jié)腫脹明顯者加澤瀉15g，萆薢15～20g，防己10～15g;關(guān)節(jié)痛甚者加制川烏(另包先煎2h)15～30g;肌膚麻木不仁者加海桐皮15g，豨簽草15g;脾氣虛者加黃芪30g，白術(shù)10 ～15g。

3.4 熱痹

癥現(xiàn):關(guān)節(jié)疼痛，局部紅熱腫脹，疼痛較重，多兼有全身發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、心煩等全身癥狀，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治以清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方以白虎桂枝湯合二妙丸加減。生石膏30g，知母10～15g，桂枝10g，蒼術(shù)10g，黃柏10～15g，薏苡仁15～30g，秦艽10g，生甘草6g。舌質(zhì)紅絳者加生地15g，赤芍15g，丹皮12g等清熱涼血。

此外，若關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，疼痛夜甚或呈針刺樣疼痛，局部膚色悔暗，舌暗或瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。為內(nèi)有瘀血阻痹，宜活血化瘀，通絡(luò)止痛，可用身痛逐瘀湯加減。紅花10g，桃仁10g，赤芍15g，川芎10g，當(dāng)歸15g，地龍10g，桂枝10g，羌活10g，香附10g。關(guān)節(jié)漫腫疼痛可加法半夏10～15g，陳皮10g，茯苓15～20g，白芥子6～8g，膽南星10g;瘀血甚者可加制乳沒(méi)各10g，或加全蝎3～5g，蜈蚣1～2條。

若關(guān)節(jié)酸楚疼痛，倦怠乏力，腰膝酸軟，心悸氣短，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。證屬氣血虧虛，肝腎不足，兼有外邪者，法當(dāng)益氣血，補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕，方選獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活10g，桑寄生10～15g，杜仲10～15g，秦艽10g，防風(fēng)10g，懷牛膝20～30g，黨參15g，白術(shù)12～15g，茯苓15～20g，當(dāng)歸10～15g，地黃10～15g，芍藥15～20g，桂枝10～15g，川芎10g，甘草6g。上肢痛加桑枝15g，姜黃10～15g;關(guān)節(jié)冷痛加制附子 (另包先煎2h)30g，細(xì)辛6～8g;關(guān)節(jié)腫脹加炒蒼術(shù)10g，薏苡仁15 ～30g。

4 小結(jié)

RA的治療目的已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐乖缙陉P(guān)節(jié)炎進(jìn)展為慢性、侵蝕性疾病狀態(tài)，早期治療可以改善疾病預(yù)后、減少關(guān)節(jié)破壞并降低致殘率［6］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在以MTX為“錨藥”的基礎(chǔ)上進(jìn)行用藥。中醫(yī)治療RA，務(wù)必要在樹(shù)立整體觀的前提下，辨證施治。中藥治療風(fēng)濕痹病方劑繁雜，用藥眾多，既有經(jīng)方時(shí)方，又有偏方單方，從臨床觀察來(lái)看，中醫(yī)藥在風(fēng)濕病的防治方面有其不可磨滅的作用，但是療效的評(píng)定尚需要標(biāo)準(zhǔn)化，基礎(chǔ)研究更需要有人來(lái)堅(jiān)守。

桂枝是中醫(yī)風(fēng)濕病最常用的藥物之一，通過(guò)辨證配伍應(yīng)用其類(lèi)方，可用于多種風(fēng)濕病。在風(fēng)濕病的早期階段，就診者有的只有個(gè)別關(guān)節(jié)的腫痛而實(shí)驗(yàn)室檢查均正常，還達(dá)不到使用免疫抑制劑的情況，這時(shí)中醫(yī)藥可以唱主角。以桂枝及其配伍治療不失為是一種可行的治療方法。前期研究揭示，桂枝與其配伍的藥物所形成的配伍環(huán)境，可影響桂枝攻效的發(fā)揮方向［7］。對(duì)關(guān)節(jié)疼痛呈游走性的行痹，予桂枝配伍芍藥、羌活、防風(fēng)、桑枝、秦艽等祛風(fēng)通絡(luò);對(duì)關(guān)節(jié)痛甚，固定不移的痛痹，予桂枝配伍川烏、附子、麻黃等溫經(jīng)散寒;對(duì)關(guān)節(jié)重著腫脹的著痹，予桂枝配伍薏苡仁、蒼術(shù)、萆薢等除濕通絡(luò);對(duì)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的熱痹，予桂枝配伍生石膏、知母、黃柏等清熱除濕;對(duì)關(guān)節(jié)疼痛如刺，固定夜甚，有血瘀者，予桂枝配伍桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸等活血通絡(luò);對(duì)關(guān)節(jié)漫腫疼痛，痰濁較重者，予桂枝配伍法半夏、茯苓、陳皮等化痰通絡(luò);對(duì)于四肢酸楚，倦怠乏力，心悸氣短，氣血虧虛者，予桂枝 (或肉桂)配伍人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、地黃等益氣養(yǎng)血之品，即可溫通氣血，又可“少火生氣”;對(duì)于關(guān)節(jié)酸楚，腰膝酸軟，肝腎不足者，予桂枝 (或肉桂)配伍桑寄生、杜仲、懷牛膝等補(bǔ)益肝腎之品，既可溫通經(jīng)脈，又可溫陽(yáng)益腎。通過(guò)配伍達(dá)到治療的目的。

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