王 彥 徐 鵬 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院產(chǎn)一科,山東省煙臺(tái)市 264000

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道重度妊娠期高血壓疾病者HE LLP綜合征的發(fā)病率2.7%,國(guó)外為4～16%。其高危因素有多產(chǎn)婦、＞25歲和既往不良妊娠史者。近幾年我科本病收治率明顯上升,在臨床治療與護(hù)理中,采取早期預(yù)防性用藥,對(duì)避免并發(fā)癥的嚴(yán)重后果有其積極的作用,典型病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者張某,因剖宮產(chǎn)術(shù)后11h,發(fā)現(xiàn)血小板減少6h入院。T 36℃,P 84次/min,R 20次/min,BP 127/98mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa)。診斷：產(chǎn)褥期(剖宮產(chǎn)術(shù)后)、子癇前期(重度)、Hellp's綜合征?貧血(中度)、侏儒癥。入院后急查血常規(guī)：血紅蛋白76g/L,血小板33×109/L,白細(xì)胞14.26×109/L。生化示：白蛋白 17.36g/L,血鈣 1.66mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶313IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶414IU/L。DIC示：D-二聚體0.02mg/L。尿常規(guī)示：尿蛋白(++)、膽紅素(+)、潛血(+++)。立即給予止血、糾正貧血、抗炎補(bǔ)液促宮縮、保肝治療。入院第2天中午咳嗽、咳白色黏痰,咳痰困難,床邊胸部正位拍片：(1)心影增大,(2)雙側(cè)肋膈角略鈍,給予霧化吸入化痰支持治療。第3天體溫開(kāi)始升高,進(jìn)食后腹脹,活動(dòng)不緩解,給予腹部平片提示腸梗阻,經(jīng)普外科會(huì)診考慮腸梗阻給予禁食、胃腸減壓、溫鹽水加克林霉素灌腸后腹脹明顯減輕,同時(shí)繼續(xù)給予補(bǔ)液、抗炎、補(bǔ)鉀、降壓對(duì)癥支持治療。第4天感胸悶、咳嗽,行胸部平片提示雙肺實(shí)變影、左肺尤重,伴有左側(cè)胸腔積液考慮炎癥,但為排除肺栓塞,行肺動(dòng)脈造影,未見(jiàn)明顯異常,有心功能不全合并肺水腫、胸腔積液、心包積液,給予對(duì)癥治療。第6天復(fù)查電解質(zhì)正常,血常規(guī)示：血紅蛋白82g/L、血小板 150×109/L。第8天產(chǎn)婦感胸悶,不能平臥,給予急查床邊心電圖示正常,自述胃管極度不適,給予停胃腸減壓,夜間仍感胸悶、憋氣難以入睡,請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診,急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果大致正常、D-二聚體定量 2.73mg/L,給予喘定平喘、速尿利尿后,胸悶憋氣癥狀有所緩解。第9天復(fù)查D-二聚體定量＞20mg/L,肝功示：總蛋白44.66g/L、白蛋白22.42g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶23IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶21IU/L電解質(zhì)示血鉀3.25mmol/L。

2 結(jié)果

產(chǎn)婦恢復(fù)較快,刀口愈合好,體溫正常,復(fù)查肝功、血小板、腎功均正常,血紅蛋白 90g/L血壓維持 120～140/80～110mm H g,自覺(jué)無(wú)不適,住院15d出院。

3 護(hù)理

3.1 急救

3.1.1 合理降壓。產(chǎn)婦入院時(shí)血壓127/98mm Hg,考慮可能與血小板減少致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血較多而引起的血壓下降有關(guān),并結(jié)合其他臨床化驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為降壓治療仍是控制本病的主要方面,應(yīng)用輸液泵泵入拉貝洛爾,使單位時(shí)間內(nèi)藥液能準(zhǔn)確勻速地輸入患者體內(nèi)。起始滴速為5滴/min,靜滴滴速1～4mg/min,根據(jù)患者血壓情況,及時(shí)與醫(yī)生溝通,調(diào)整液體滴速,靜滴過(guò)程中加強(qiáng)巡視,密切觀察患者的血壓變化及藥物的不良反應(yīng),注意降壓效果。靜脈用藥應(yīng)于臥位,滴注時(shí)切勿過(guò)速,以防降壓過(guò)快。注射畢靜臥10～30min。從后期產(chǎn)婦整個(gè)治療過(guò)程來(lái)看,血壓仍有波動(dòng),出院時(shí)血壓也未降至正常范圍,因此降壓治療是及時(shí)、有效、正確的。

3.1.2 維持有效的循環(huán)。立即開(kāi)放三條靜脈通路,一路輸紅細(xì)胞、血漿、血小板止血糾正貧血;一路為拉貝洛爾降壓治療;一路為補(bǔ)液促宮縮治療。輸注血制品時(shí),要嚴(yán)格核對(duì)血型及交叉配血結(jié)果,輸注過(guò)程中密切觀察各種輸血反應(yīng);輸注血小板時(shí),應(yīng)以患者能耐受的最大速度輸入,因血小板靜置1h后會(huì)發(fā)生板球凝集,從而影響療效[1]。

3.2 凝血功能障礙的護(hù)理

3.2.1 由于HELLP綜合征患者血小板減少,有出血傾向。因此,盡可能避免肌肉注射,用靜脈給藥,靜脈穿刺時(shí)要先消毒,后扎止血帶,拔針時(shí)局部按壓至少3～5min,力度適宜,以免引起皮下出血或血腫,靜脈采血時(shí)也應(yīng)注意,護(hù)士應(yīng)提高穿刺成功率,避免不必要的血管穿刺和在同一部位反復(fù)穿刺。為避免再次穿刺和確保靜脈通暢,此患者使用靜脈留置針,并且每次輸液前嚴(yán)密觀察靜脈留置針穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫、疼痛,輸液過(guò)程中也應(yīng)加強(qiáng)巡視。

3.2.2 重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后極易并發(fā)產(chǎn)后出血,此患者合并H ELLP綜合征血小板減少,產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯升高,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后宮底高度、宮縮、陰道流血、腹部刀口愈合情況及輔料有無(wú)滲血滲液,注意全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑等。當(dāng)患者皮膚黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑時(shí),應(yīng)囑其剪短指甲,避免搔抓,注意皮膚的清潔,體溫升高時(shí)忌用酒精和熱水擦洗降溫;如出現(xiàn)鼻腔少量出血,可用消毒棉球或1∶1000腎上腺素棉球塞鼻,也可用拇指、食指按壓鼻根處,同時(shí)冷敷前額部使血管收縮止血,如出血量大,應(yīng)用油紗條填塞鼻腔,3d后取出;齒齲出血時(shí),可用冰鹽水漱口,或腎上腺素棉球貼敷。平時(shí)不剔牙,使用軟毛牙刷,口唇涂潤(rùn)唇膏,防止干裂引起出血,血尿患者注意血尿的程度。重視患者主訴,定期復(fù)查血常規(guī),注意血小板計(jì)數(shù)。合并HELLP綜合征,血小板是最主要的依據(jù)[1]。

3.3 預(yù)防感染 由于HELLP綜合征的溶血、血小板減少、貧血、低蛋白血癥。患者抵抗力降低,易并發(fā)感染。應(yīng)限制探視、保持病室安靜,各種治療護(hù)理應(yīng)相對(duì)集中進(jìn)行,避免聲光等不良刺激。病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),保持病室空氣清新。各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。遵醫(yī)囑給予抗生素,會(huì)陰擦洗2/d,會(huì)陰墊經(jīng)常更換,保持外陰清潔。

3.4 溶血性貧血及肝酶升高的護(hù)理 臥床休息,平臥可減少機(jī)體耗氧,減輕肝臟負(fù)荷,增加肝血流量,利于肝細(xì)胞的恢復(fù);注意觀察心率變化,氣促時(shí)給予吸氧;給予高熱量、高蛋白、高維生素宜消化飲食,每天測(cè)量體溫3次,防止發(fā)生感染;出現(xiàn)黃疸時(shí),皮膚瘙癢、干燥,應(yīng)做好皮膚護(hù)理,每日溫水擦洗,避免使用刺激性肥皂,不要搔抓皮膚。計(jì)劃生育指導(dǎo),采取工具避孕,避免再次妊娠,不宜口服避孕藥,以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。出院后定期門診復(fù)查血壓及肝、腎功能。

3.5 用藥

3.5.1 腎上腺皮質(zhì)激素?？墒寡“?、乳酸脫氫酶、肝功能等各項(xiàng)參數(shù)改善,尿量增加,平均動(dòng)脈壓下降[2]。產(chǎn)前給予地塞米松治療,產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用,否則有血小板再次降低、肝功能惡化、少尿等危險(xiǎn)。

3.5.2 喘定。劑量過(guò)大可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常,用藥過(guò)程中密切觀察患者心律、心率。

3.6 保持有效的胃腸減壓 有效的胃腸減壓對(duì)減輕腸道壓力,改善腸壁血液循環(huán),減少腸道對(duì)細(xì)菌毒素的吸收至關(guān)重要。所以,胃腸減壓期間應(yīng)保持管道通暢及維持有效負(fù)壓,密切觀察引流的量、性狀、色澤并記錄,妥善固定胃腸減壓管,加強(qiáng)口腔護(hù)理2次/d,預(yù)防和減少口腔細(xì)菌的滋生。

3.7 灌腸 灌腸可促進(jìn)腸蠕動(dòng),清除腸腔積氣及糞便,清除腸內(nèi)毒物。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),輸液的量和種類根據(jù)脫水和嘔吐的情況、尿量并結(jié)合血清電解質(zhì)等化驗(yàn)結(jié)果決定。腸梗阻已存在數(shù)日及嘔吐頻繁者需要補(bǔ)鉀。預(yù)防感染,使用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗生素防治感染,減少毒素產(chǎn)生。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),以利于腸功能恢復(fù),防止腸粘連。

3.8 一般護(hù)理

3.8.1 安全護(hù)理?；颊吲P床可入廁,盡量減少活動(dòng),防止發(fā)生自發(fā)性出血。下床及外出時(shí)有家屬陪護(hù),防止發(fā)生意外。

3.8.2 舒適護(hù)理。給予半臥位,患者水腫明顯,衣服要穿寬松、質(zhì)地柔軟的,經(jīng)常更換,注意保持床上清潔干燥,定時(shí)翻身,翻身時(shí),不要拖拉患者,避免損失皮膚。教會(huì)家屬手法按摩,幫助患者肢體活動(dòng),雙上肢用熱毛巾濕熱敷,注意溫度,避免燙傷。注意觀察注射部位的膠布有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。教會(huì)患者及家屬手法擠奶,保持泌乳通暢,避免發(fā)生奶脹?；颊呖人悦黠@,教會(huì)家屬叩背方法,鼓勵(lì)患者自己咳嗽。

3.8.3 飲食護(hù)理。給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食,多進(jìn)食一些菠菜、芹菜、油菜、大白菜、木耳等?；ㄉ逝菟?可升血小板。腸梗阻患者應(yīng)禁食、禁飲,適當(dāng)補(bǔ)液,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),如梗阻緩解,患者排氣、排便、腹痛、腹脹消失 12h后可進(jìn)流質(zhì)飲食,但應(yīng)避免甜食和牛奶,進(jìn)食時(shí)少量多餐,細(xì)嚼慢咽,避免暴飲暴食,24h后進(jìn)半流質(zhì)飲食,3d后進(jìn)軟食,應(yīng)循序漸進(jìn)逐步過(guò)渡,術(shù)后如無(wú)禁忌,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),根據(jù)患者的耐受程度,逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3.9 心理護(hù)理 針對(duì)患者的焦慮恐懼心理,護(hù)理人員應(yīng)給予理解和同情并耐心安撫患者,解除其心理壓力,取得患者及家屬的配合,使他們信任,有安全感,以良好的心態(tài)接受治療。

4 小結(jié)

HELLP綜合征是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,直接威脅到母嬰生命,孕期定期檢查可較早識(shí)別并治療妊高征。確診HELLP綜合征者應(yīng)及時(shí)處理,控制妊高征,改善微循環(huán),使用激素,及時(shí)終止妊娠,手術(shù)后的早期活動(dòng),都是治療的關(guān)鍵。及時(shí)有效的治療和護(hù)理,高度的責(zé)任心,精湛的技術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。

[1] 趙勇,耿素敏,許連秀.妊高征合并HELLP綜合征血小板參數(shù)及直方圖分析〔J〕.中國(guó)使用醫(yī)藥,2007,33(2)：116.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：100.