周冰 （天津市塘沽區(qū)中醫(yī)院 天津300451）

“肺與大腸相表里”理論及其中醫(yī)客觀化研究的現(xiàn)狀

周冰 （天津市塘沽區(qū)中醫(yī)院 天津300451）

試圖從中醫(yī)肺與大腸基礎(chǔ)理論、中醫(yī)客觀化的發(fā)展及中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用方面總結(jié)“肺與大腸相表里”的研究現(xiàn)況，以期對(duì)該理論及其中醫(yī)客觀化研究的應(yīng)用有一個(gè)更全面、更深刻的認(rèn)識(shí)。

肺與大腸相表里 中醫(yī) 客觀化研究

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)“肺與大腸相表里”理論的認(rèn)識(shí)

肺與大腸相表里出自《靈樞·本輸》“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”。認(rèn)為：在人體經(jīng)脈和臟腑的聯(lián)系中，肺與大腸為一對(duì)配偶，一陰一陽(yáng)，一表一里互相交合。其功能相應(yīng)、病變相關(guān)，肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮。反之，大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降。

2 肺與大腸之臟腑、陰陽(yáng)、表里屬性劃分及經(jīng)脈絡(luò)屬[1-5]

臟腑位于人體胸、腹腔內(nèi)，為內(nèi)臟的總稱，是中醫(yī)理論的重要概念，貫穿于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的全過(guò)程。

2.1 肺與大腸，一臟一腑

“藏象”二字，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》。[1]藏，藏于體內(nèi)的內(nèi)臟；象，表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象。在藏象學(xué)形成的歷史上，曾經(jīng)歷了由廣義的臟腑論，如：“五、六、九臟”，“五、六、七腑”等諸多不同的說(shuō)法，向占主導(dǎo)地位的“五臟六腑”學(xué)說(shuō)的演變過(guò)程。臟，即心、肺、脾、肝、腎，合稱為“五臟”；腑，即膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦，合稱為“六腑”；奇恒之腑，即腦、髓、骨、脈、膽、女子胞（子宮）?！端貑?wèn)·五藏別論》說(shuō)：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也。皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府”。由此可見(jiàn)，肺為臟，大腸為腑。

2.2 肺與大腸，一陰一陽(yáng)，一表一里

“人生有形，不離陰陽(yáng)”?！端貑?wèn)·保命全形論》人體臟腑之陰陽(yáng)屬性，從總體上來(lái)說(shuō)，五臟屬里，藏精氣而不瀉，故為陰；六腑屬表，傳化物而不藏，故為陽(yáng)?！端貑?wèn)·金匱 真言論》云：“言人身之臟腑中陰陽(yáng)，則臟者為陰，腑者為陽(yáng)。肝、心、脾、肺、腎五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽(yáng)?！端灸涟搀K集·馬師皇五臟論》亦說(shuō)：“肺為里，大腸為表；肺為陰，大腸為陽(yáng)”。由此可見(jiàn)，肺屬里，為陰；大腸屬表，為陽(yáng)。

2.3 肺與大腸，經(jīng)脈絡(luò)屬，表里相通

《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸…。大腸手陽(yáng)明之脈…下入缺盆，絡(luò)肺”。此乃“肺合大腸”理論的重要依據(jù)。另外二經(jīng)分布區(qū)域比鄰，[6]走向相反，沿橈骨、肱骨的內(nèi)、外側(cè)呈逆平行狀態(tài)。兩經(jīng)除經(jīng)脈的直接連接外，還通過(guò)支脈與絡(luò)脈進(jìn)一步加強(qiáng)聯(lián)系。肺經(jīng)的支脈從淵腋穴分支…入走肺，散布于大腸，出缺盆，沿喉嚨，合入大腸經(jīng)。此為《內(nèi)經(jīng)》所言肺與大腸之六合。肺經(jīng)從腕后列缺穴處分出絡(luò)脈與手陽(yáng)明大腸經(jīng)相溝通；大腸經(jīng)從腕后偏歷穴分出絡(luò)脈，在腕后三寸處與肺經(jīng)相溝通，實(shí)現(xiàn)兩經(jīng)的第三次、第四次會(huì)合。肺與大腸通過(guò)其經(jīng)別的出入離合，形成二經(jīng)中途的聯(lián)系通道，突出了兩經(jīng)互為表里的配偶關(guān)系。由此可見(jiàn)，肺與大腸，經(jīng)脈絡(luò)屬，表里相通。

3 “肺與大腸相表里”理論客觀化基礎(chǔ)研究的現(xiàn)狀

“肺與大腸相表里”理論千百年來(lái)指導(dǎo)人們的臨床實(shí)踐，臨床實(shí)踐反過(guò)來(lái)又證實(shí)了這一理論的正確性。近年來(lái)，以中西醫(yī)結(jié)合的思路借助現(xiàn)代科學(xué)的手段圍繞這一理論的內(nèi)涵從不同角度進(jìn)行了研究，力求證明“肺與大腸相表里”的本質(zhì)聯(lián)系。

3.1 “肺與大腸相表里”中醫(yī)客觀化現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

3.1.1 肺病及腸的實(shí)驗(yàn)研究 崔乃強(qiáng)[6-7]等分別用家兔、大鼠復(fù)制大腸腑實(shí)證性ALI/ARDS模型，研究發(fā)現(xiàn)：家兔肺系數(shù)（肺重/體重）的異常升高，大鼠尿液排出減少，并有少量球狀糞便排出，然后給予通里攻下治療，試驗(yàn)動(dòng)物的PaO2升高，肺體積減少，肺水腫和肺出血癥狀減輕，證明大承氣湯對(duì)肺有保護(hù)作用，同時(shí)也證明了肺與大腸存在的相關(guān)性。李風(fēng)森用短毛豚鼠復(fù)制哮喘模型，檢測(cè)肺、大腸、心組織勻漿中SOD、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA），發(fā)現(xiàn)在正常組中肺與大腸勻漿中以上3項(xiàng)指標(biāo)有相關(guān)性，而在哮喘時(shí)這3項(xiàng)指標(biāo)又無(wú)相關(guān)性。另外，肺與心、大腸與心在任何情況下皆無(wú)相關(guān)性。說(shuō)明肺與大腸在生理、病理情況下有密切關(guān)系，且有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)。哈木拉提等[8]采用生物化學(xué)發(fā)光法，觀察哮喘豚鼠動(dòng)物模型外周血淋巴細(xì)胞化學(xué)發(fā)光強(qiáng)度（Ly-cl）和中性粒細(xì)胞化學(xué)發(fā)光強(qiáng)度（PMN-cl），同時(shí)分別檢測(cè)肺和大腸組織中SOD、GSH-Px活性和MDA濃度，并對(duì)肺與大腸的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果表明，哮喘組動(dòng)物外周血Ly-cl和PMN-cl明顯高于正常組（分別為P＜0.05和P＜0.001），其肺和大腸組織中SOD、GSH-Px活性明顯低于正常組，MDA明顯高于正常組（均P＜0.001）；哮喘組動(dòng)物肺與大腸組織的MDA之間存在相關(guān)關(guān)系。李建生等用大鼠復(fù)制肺炎雙球菌肺炎模型，研究老年肺炎的小腸損傷病理生理特點(diǎn)，觀察肺臟和小腸組織含水量，小腸組織前列腺素代謝產(chǎn)物 6-酮-前列腺素 F1α、TXB2、NO、MDA含量及SOD活性。結(jié)果顯示，模型組的肺組織損傷明顯，肺臟和小腸組織含水量增高。小腸組織的6-Keto-PGF1α含量、SOD活性降低和TXB2、NO、MDA含量增高，較對(duì)照組有顯著差異。另外，楊濤[9]等發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對(duì)大鼠或家兔實(shí)驗(yàn)性肺損害除具有保護(hù)性作用外，還有促修復(fù)作用。

3.1.2 腸病及肺的實(shí)驗(yàn)研究 有代表意義的腸病及肺的實(shí)驗(yàn)研究有以下幾類：①腸缺血再灌注損傷（I/R）模型類：王今達(dá)[10]等通過(guò)把家兔腸系膜上動(dòng)脈用鉗夾?。c系膜上動(dòng)脈結(jié)扎法）45 min，24h后處死動(dòng)物，取出肺組織鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)鉗夾腸系膜上動(dòng)脈的家兔全部出現(xiàn)肺臟的嚴(yán)重?fù)p害，而未鉗夾的則沒(méi)有出現(xiàn)。李新宇[10]等參照Moore等的方法，在大鼠小腸復(fù)制缺血再灌注（I/R）模型，觀察大黃對(duì)NO的影響，探討大黃防治腸源性肺損傷的機(jī)制。結(jié)果表明大黃可明顯改善I/R導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)；抑制血漿、肺及小腸組織內(nèi)源性NO的釋放（P＜0.01或P＜0.05）；降低肺毛細(xì)血管通透性（P＜0.01）。②腸內(nèi)高壓模型類：趙衛(wèi)川[11]等采用兔離體及在體腸袢、腸腔內(nèi)加壓的模型模擬急腹癥過(guò)程中腹內(nèi)高壓、腸脹氣病理狀態(tài)，以125I-LPS為示蹤劑，觀察、探討腸道內(nèi)壓力及施壓時(shí)動(dòng)態(tài)變化對(duì)腸道粘膜與腸腔內(nèi)內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)的影響及中藥大承氣湯對(duì)其作用。發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)的量及腸粘膜的病理?yè)p傷程度與壓力的增高有明顯量效關(guān)系。推測(cè)可能與腸粘膜屏障破壞有關(guān)，而且隨著施壓時(shí)間的延長(zhǎng)，腸內(nèi)壓對(duì)這種腸粘膜屏障破壞的效應(yīng)起著疊加的作用。另外，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)壓-時(shí)間-腸粘膜病理?yè)p害的量效關(guān)系［腸道內(nèi)壓＜0～5 cm H2O，且施壓時(shí)間較短（＜0.5 h）時(shí)，腸粘膜的損傷較輕。當(dāng)腸壓力及施壓時(shí)間突破這一閾值時(shí)，隨著壓力的增加及施壓時(shí)間的延長(zhǎng)，損傷逐漸加重］。逼真模擬了急腹癥狀態(tài)下患者腹內(nèi)高壓、腸腔脹氣的病理過(guò)程，貼近臨床實(shí)際，對(duì)臨床的實(shí)踐活動(dòng)具有重大實(shí)用價(jià)值。③腸內(nèi)高壓與I/R混合模型類：趙衛(wèi)川，崔乃強(qiáng)[12，13]等繼“腸內(nèi)壓對(duì)腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運(yùn)影響的實(shí)驗(yàn)研究”之后，在原有試驗(yàn)方案的基礎(chǔ)上添加腸缺血/再灌注損傷因素，模擬了急腹癥過(guò)程中患者腹內(nèi)高壓、腸腔脹氣、腸缺血/再灌注的復(fù)雜、多因素狀態(tài)下的病理過(guò)程，及通里攻下中藥承氣合劑在這一病理生理過(guò)程中的治療作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：腸內(nèi)壓在10 cm H2O時(shí)，I/R模型組的125I-LPS入血、腸外滲漏量、腸組織吸收率均明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01）；承氣合劑預(yù)處理I/R模型組的125I-LPS入血、腸組織吸收率均明顯低于I/R模型組（P＜0.01）。表明腸內(nèi)壓升高對(duì)I/R腸腔內(nèi)內(nèi)毒素移位有促進(jìn)作用，且隨施壓時(shí)的延長(zhǎng)而增加。承氣合劑可減少腸腔內(nèi)毒素的移位入血。④腸梗阻模型類：張余森等選擇家兔大腸某一部位用鉗夾緊，制造腸梗阻的模型，1 h后松鉗，并關(guān)閉腹腔，另設(shè)立對(duì)照組。于術(shù)后24 h開(kāi)胸取全肺做病理切片，發(fā)現(xiàn)腸梗阻模型組肺臟出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、充血，肺泡間隔破裂等。馮學(xué)瑞等采用體外直腸半結(jié)扎法結(jié)扎SD大鼠直腸，后取肺泡灌洗液并觀察心、肺等器官的變化。發(fā)現(xiàn)SD大鼠出現(xiàn)腸部脹氣，食糜郁滯及糞便燥結(jié)，同時(shí)肺部出現(xiàn)明顯的病理變化，肺泡中的吞噬細(xì)胞大量死亡，而其他臟器并無(wú)異常。韓國(guó)棟等采用體外結(jié)扎法造成SD大鼠直腸下狹窄，使腸內(nèi)糞便郁結(jié)化燥形成大腸腑實(shí)證，發(fā)現(xiàn)肺部充血，Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮和巨噬細(xì)胞腫脹、壞死，而其他臟腑器官未見(jiàn)異常，在給予大承氣湯后，發(fā)現(xiàn)上述情況得到顯著改善。⑤次碳酸鉍收斂模型：田在善等[14]采用連續(xù)口服灌胃大劑量次碳酸鉍于Wistar大鼠，造成大鼠大便秘結(jié)、直腸擴(kuò)張，后予以大承氣湯。結(jié)果表明大承氣湯可提高肺泡巨噬細(xì)胞數(shù)量，并在電鏡的觀察下發(fā)現(xiàn)大承氣湯可以改善肺腸細(xì)胞損害程度。⑥腸梗阻與I/R混合模型類：蔣學(xué)武等根據(jù)臨床兒科的腸絞窄性缺血的大多數(shù)病理情況，應(yīng)用健康SD大鼠進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察，將每只實(shí)驗(yàn)組SD大鼠自距回盲部5 cm處向近端用7號(hào)絲線結(jié)扎5cm的小腸及系膜使之成袢狀，造成腸血循環(huán)障礙和腸梗阻（遠(yuǎn)端回腸及相關(guān)系膜聯(lián)合結(jié)扎法）。發(fā)現(xiàn)腸絞窄缺血雖時(shí)間不同（30 min和60 min），但松解絞窄后的期間，肺透性均出現(xiàn)一系列的變化，其中受累時(shí)間長(zhǎng)者，松解絞窄后肺透性變化更大。同時(shí)觀察到肺的病理改變主要為組織充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡不張，嚴(yán)重程度與絞窄性缺血時(shí)間成正相關(guān)。⑦腹腔感染性休克及其他模型類：田在善等采用腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠模型，觀察大承氣湯對(duì)腸源性內(nèi)毒素血癥模型大鼠肝、肺、腎損害的保護(hù)作用，并進(jìn)行病理學(xué)觀察，結(jié)果模型大鼠肝、腎、肺生化功能均出現(xiàn)明顯的異常改變，而經(jīng)口服灌胃大承氣湯則可明顯減輕損害程度，呈保護(hù)性作用。應(yīng)明英等用鴕鳥(niǎo)株大腸桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株懸液腹腔注射制成感染性休克SD大鼠動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在發(fā)生感染性休克時(shí)，肺為首當(dāng)其沖的靶器官，表現(xiàn)為急性肺損傷。Hadjiminas[15]等采用盲腸結(jié)扎穿孔造成腹膜炎模型研究了組織TNF-αmRNA的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)在早期即可觀察到肺和肝TNF-αmRNA的表達(dá)增多，而肺組織基因表達(dá)量改變最為明顯。⑧潰瘍性結(jié)腸炎模型：鄭舜華等以補(bǔ)肺方合劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性潰瘍性結(jié)腸炎大鼠進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)肺方可降低結(jié)腸粘膜LPO含量，增加紅細(xì)胞SOD含量，從而達(dá)到促進(jìn)大便乳酸排泄，減少結(jié)腸炎癥損傷的治療作用。

3.2 “肺與大腸相表里”中醫(yī)客觀化現(xiàn)代生理、病理研究

“肺與大腸相表里”理論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖無(wú)此類說(shuō)法，但是已經(jīng)對(duì)肺與腸道在生理、病理情況下的相互影響做了一定研究，力圖尋找肺與大腸之間物質(zhì)聯(lián)系的中醫(yī)理論客觀化研究正日益引起人們的重視。

3.2.1 從肺、腸的進(jìn)化發(fā)育與表面物質(zhì)聯(lián)系的角度來(lái)看 機(jī)體的功能改變往往依賴于一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，這種由肺部病變導(dǎo)致腸道功能的異常或由腸道部分病變導(dǎo)致肺功能的異常，必然有其相應(yīng)的物質(zhì)聯(lián)系在起作用。胚胎發(fā)育學(xué)研究表明，氣管、支氣管來(lái)源于原腸的一個(gè)皺壁。[16]呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成，肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來(lái)源是相同的。腸道表面物質(zhì)具有被認(rèn)為與肺表面活性物質(zhì)相同的抗微生物、抗炎、調(diào)理吞噬和潤(rùn)滑功能。同時(shí)，來(lái)源于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的肺表面活性物質(zhì)（PS），主要作用是通過(guò)降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定，增加肺順應(yīng)性，保持肺泡相對(duì)“干燥”等生理功能，在肺內(nèi)含量極其豐富，主要由各種磷脂和表面相關(guān)蛋白構(gòu)成，并被認(rèn)為屬肺內(nèi)特有。然而，最近有學(xué)者在結(jié)腸和小腸表面也發(fā)現(xiàn)有肺表面活性相關(guān)蛋白的A（SP-A）基因存在和蛋白表達(dá)，且結(jié)腸和肺中SP-A基因序列完全相同，而在腎臟和胃中呈陰性表達(dá)。在對(duì)大鼠肺和腸SP-A蛋白mRNA和SP-A氨基酸序列進(jìn)行鑒定后發(fā)現(xiàn)，這兩種器官中編碼SP-A的基因轉(zhuǎn)錄起始于相同的位點(diǎn)。繼而有人推測(cè)，腸道的表面蛋白在進(jìn)化上可能是肺部表面蛋白的始祖。也有研究發(fā)現(xiàn)整個(gè)腸道及胚胎肺組織存在的蛙皮素（Bombesin），也可使腸道及肺支氣管平滑肌收縮，且抑制血管活性腸肽（VIP）的分泌。同時(shí)，肺合成的VIP，可影響腸中血管舒張，并參與哮喘的發(fā)生及氣道的反應(yīng)性，VIP含量降低與氣道阻力呈負(fù)相關(guān)。甲狀腺激素（TH）也能調(diào)節(jié)肺泡成熟及肺泡表面張力，增強(qiáng)肺通氣功能，又能增強(qiáng)腸道分泌及平滑肌收縮的功能。故而，現(xiàn)代研究認(rèn)為“肺不單是一個(gè)呼吸器官，胃腸道也不單純是一個(gè)消化器官，兩者同時(shí)也是一個(gè)內(nèi)分泌器官”是不無(wú)道理的。

由此可見(jiàn)，這種胚胎學(xué)上的共源性不僅為肺與大腸存在功能上的內(nèi)在聯(lián)系奠定了發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)，而且，也在組織學(xué)基礎(chǔ)上為“肺與大腸相表里”理論奠定了客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，使其在生理、病理情況下產(chǎn)生相互作用、相互影響成為可能。

3.2.2 從解剖生理學(xué)的角度來(lái)看 由于肺臟的解剖結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點(diǎn)，使其在血液循環(huán)過(guò)程中起到濾器的作用，進(jìn)入血液的各種微細(xì)物質(zhì)往往在這里被扣留。同時(shí)，來(lái)自各組織的代謝產(chǎn)物、生物活性物質(zhì)在這里被其滅活、轉(zhuǎn)換。腸道來(lái)源的各種物質(zhì)，包括各種未被滅活的有毒、有害物質(zhì)，如：內(nèi)毒素、移位細(xì)菌、各種炎性因子等，隨靜脈血經(jīng)下腔靜脈回到右心房，并經(jīng)肺動(dòng)脈和毛細(xì)血管首先到達(dá)肺臟，而后才經(jīng)左心房和動(dòng)脈灌流到其他臟器，所以肺臟受到各種未被滅活的有毒、有害物質(zhì)的影響較大。實(shí)驗(yàn)證明，活化的白細(xì)胞流經(jīng)肺血管時(shí)往往粘附在肺血管，白細(xì)胞激活釋放的白三烯引起肺微血管通透性升高，同時(shí)作為化學(xué)趨化物質(zhì)，又進(jìn)一步引起中性粒細(xì)胞粘附、聚集。肺內(nèi)的巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞等被促炎物質(zhì)激活產(chǎn)生TNF-α、ILs、粘附分子等引起炎癥反應(yīng)。有的研究者認(rèn)為內(nèi)毒素通過(guò)激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞在肺血管內(nèi)聚集活化，造成損傷和水腫，肺防御功能明顯削弱，因而有利于細(xì)菌從氣道入侵并進(jìn)行繁殖。以上這些變化是MODS發(fā)生時(shí)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成的病理生理基礎(chǔ)。

3.2.3 從腸道氣體排泄途徑的角度來(lái)看 匡調(diào)元[17]認(rèn)為腸道內(nèi)氣體主要依靠腸壁血液循環(huán)吸收，由肺部排出。腸內(nèi)氣體經(jīng)腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排出的量較由肛門(mén)排泄的量高出約20多倍。胃腸道以小腸吸收氣體能力最強(qiáng)，常人由小腸每小時(shí)吸收CO22 500 mL及其他氣體1 300 mL。當(dāng)肺部因炎癥等因素影響到肺內(nèi)通氣換氣功能時(shí)，導(dǎo)致血液中氣體分壓增高，腸管氣體吸收障礙，胃腸道氣體的排泄受到影響，使腸道充氣。此時(shí)，血液中溶解的氣體和腸道內(nèi)鼓脹著的氣體必將向壓力較低的腸道粘膜下層彌散，并可形成腸道氣泡，繼而腸道粘膜通透性增大，腸道功能紊亂日益加重。此時(shí)若行瀉下通里，排便并排出氣體，使腸道氣壓下降，不但對(duì)腸道組織和功能恢復(fù)有利，并可減輕肺部排泄氣體的負(fù)擔(dān)，間接改善微循環(huán)和肺功能，促進(jìn)病灶清除。趙衛(wèi)川、崔乃強(qiáng)等研究證實(shí)了腸內(nèi)壓-時(shí)間-腸粘膜病理?yè)p害的量效關(guān)系。

3.2.4 從肺與消化道免疫相關(guān)性的角度來(lái)看 Hiroyasua[18]等進(jìn)行異體小腸移植后發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)只局限于腸道和肺，而且肺是最早發(fā)生排斥反應(yīng)的遠(yuǎn)隔器官。這被認(rèn)為與肺和腸道有類似的免疫應(yīng)答體系和發(fā)育上保守的親緣關(guān)系有關(guān)。Eaton[19]等報(bào)道7例克隆?。–D）患者出現(xiàn)難以解釋的慢性支氣管化膿性病變，其中3例在行結(jié)腸切除術(shù)后出現(xiàn)迅速進(jìn)展的支氣管擴(kuò)張。這被認(rèn)為由于結(jié)腸和支氣管上皮在形態(tài)學(xué)和發(fā)生學(xué)上存在相似性，循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身免疫反應(yīng)參與了支氣管和結(jié)腸病變，而在結(jié)腸切除后，與腸道有同樣胚胎起源的支氣管樹(shù)成為新的免疫攻擊靶器官。

現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)現(xiàn)：腸道相關(guān)淋巴樣組織（GALT）與支氣管相關(guān)淋巴樣組織（BALT）以及其他部位粘膜的淋巴樣組織并不是互不相關(guān)、各自為政的，而是互相之間通過(guò)特殊的聯(lián)系相互作用、相互影響，共同形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的免疫應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)，共同調(diào)節(jié)人體幾百平方米粘膜的免疫應(yīng)答，由于這種聯(lián)系有其特殊性，相對(duì)局限于粘膜與粘膜之間，并且通過(guò)這種聯(lián)系把全身各處的粘膜淋巴組織統(tǒng)一在一起，因此Bienenstock等人于1977年提出了公共粘膜免疫系統(tǒng)（CMIS）的概念。粘膜免疫系統(tǒng)按其功能不同可分為兩個(gè)部位：誘導(dǎo)部位和效應(yīng)部位。前者主要指粘膜相關(guān)的淋巴組織（MALT），后者主要包括粘膜固有層、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞和一些相關(guān)的外分泌腺。在誘導(dǎo)部位和效應(yīng)部位之間，主要通過(guò)淋巴細(xì)胞“歸巢”發(fā)生聯(lián)系。粘膜免疫既存在著局部免疫的特點(diǎn)，又存在著共同粘膜免疫。所謂“共同粘膜免疫”是指在粘膜某一處致敏的淋巴細(xì)胞可以遷移到粘膜組織的各個(gè)部位，使不同粘膜部位的免疫反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。通過(guò)粘膜淋巴細(xì)胞的歸巢，分散在身體各處的粘膜建立了共同的粘膜防御機(jī)制。當(dāng)一處粘膜發(fā)生病變時(shí)，產(chǎn)生免疫應(yīng)答，可能通過(guò)粘膜免疫的途徑影響傳至另一處，使這種免疫應(yīng)答被泛化，造成不同粘膜部位對(duì)局部刺激產(chǎn)生程度不一的免疫應(yīng)答。王嵐等通過(guò)對(duì)不同途徑感染志賀菌小鼠粘膜免疫中的粘附分子粘膜定居素（MAdCAM-1）表達(dá)的研究，發(fā)現(xiàn)小鼠滴鼻感染福氏志賀菌后48 h，在腸系膜淋巴結(jié)（MLN）、腸派伊爾氏斑（PP）中均發(fā)現(xiàn)有MAdCAM-1分子高表達(dá)，表明滴鼻感染后效應(yīng)細(xì)胞能有效地歸巢至腸道等粘膜部位，能產(chǎn)生強(qiáng)而廣泛的粘膜免疫應(yīng)答。這種免疫網(wǎng)絡(luò)應(yīng)激多屬于良性反應(yīng)，但如果這種反應(yīng)低下或過(guò)強(qiáng)，將打破粘膜損傷與抗損傷力量的平衡，從而發(fā)生免疫紊亂，造成機(jī)體的損傷。楊輝等通過(guò)對(duì)多器官功能障礙綜合征（MODS）腸淋巴細(xì)胞再循環(huán)的變化研究發(fā)現(xiàn)，MODS時(shí)存在腸粘膜屏障功能受損，腸粘膜屏障功能受損可以導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)中觀察到，腸缺血再灌注后，由腸粘膜遷移至血循環(huán)的淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，遷移至腸粘膜的腸淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，并伴隨腸淋巴內(nèi)毒素含量及TNF-α濃度顯著增加及肺損害。研究認(rèn)為腸淋巴細(xì)胞歸巢增加是MODS發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要方面。也就是說(shuō)，這種粘膜免疫的相互聯(lián)系，又可能成為病理轉(zhuǎn)變的途徑。所以，粘膜淋巴細(xì)胞的“歸巢”作為肺腸免疫相關(guān)的重要途徑，亦為肺腸相關(guān)理論的分子機(jī)制研究提供了一條可行的途徑。因此，周東浩等認(rèn)為：肺與大腸表里通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系的實(shí)質(zhì)就是免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的觀點(diǎn)。這也就不難理解Hiroyasua[18]、Eaton[19]、Douglas等學(xué)者的臨床觀察報(bào)告中“腸道和肺”器官損傷的發(fā)生機(jī)制了。

研究表明粘膜免疫功能異常主要與Th1/Th2細(xì)胞的比例和功能失衡有關(guān)。[20]小腸組織原位雜交研究表明，IgA介導(dǎo)的免疫應(yīng)答依賴于T細(xì)胞的協(xié)助，Th2細(xì)胞（IL-4、IL-5及IL-6 mRNA陽(yáng)性）分布于粘膜固有層，并且和IgA漿細(xì)胞的分布相一致；Th1細(xì)胞（IL-2及IFN-γ mRNA陽(yáng)性）卻僅分布于小腸肌層底部和淋巴結(jié)中。

3.2.5 從缺血與再灌注損傷（I/R）的角度來(lái)看 早在20多年前國(guó)外學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，腸缺血再灌注可以導(dǎo)致肺損傷。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，[21]腸缺血再灌注后，除腸道病理改變外，遠(yuǎn)隔部位的肺臟也有水腫、炎癥、通氣功能的異常以及微血管紊亂、滲透性增大等病理改變出現(xiàn)，并且肺是最早受損的器官之一。以后該發(fā)現(xiàn)被多次臨床觀察證實(shí)，[22，33]但確切原因還不清楚。

3.2.6 從腸源性內(nèi)毒素血癥的角度來(lái)看 從解剖生理學(xué)角度看，腸源性內(nèi)毒素經(jīng)下腔靜脈回到右心房，并經(jīng)肺動(dòng)脈和毛細(xì)血管首先到達(dá)肺臟，而后才經(jīng)左心房和動(dòng)脈及毛細(xì)血管灌流到其他臟器，所以肺臟受內(nèi)毒素的影響較大。

4 “肺與大腸相表里”理論臨床應(yīng)用研究的現(xiàn)狀

4.1 臟病及腑

曾祥國(guó)[25]通過(guò)對(duì)102例尸檢研究表明，肺炎常常與腸道充血水腫、大腸腺杯狀細(xì)胞減少、糖蛋白和粘蛋白含量降低等病理改變同時(shí)存在。而單純支氣管肺炎患者，不僅在支氣管粘膜的杯狀和粘液腺內(nèi)引起粘多糖的改變，而且在大腸腺內(nèi)，粘多糖均由正常的硫酸性轉(zhuǎn)變?yōu)榉橇蛩嵝?，與腸炎組改變相似。臨床研究人員在部分哮喘等呼吸道病變者的臨床觀察中注意到，患者常會(huì)伴隨大便秘結(jié)等癥狀。Benant等發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏或非過(guò)敏性哮喘患者腸粘膜通透性顯著增高。馮有為等發(fā)現(xiàn)急性哮喘患者血漿胃動(dòng)素水平明顯降低，而心衰組與非胃腸對(duì)照組則無(wú)此變化，這說(shuō)明了呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)疾病之間存在著內(nèi)在的聯(lián)系。陳永光在對(duì)肺氣虛患者進(jìn)行胃腸道鋇餐透視觀察胃腸運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺氣虛患者小腸排空時(shí)間延長(zhǎng)。馮維斌等發(fā)現(xiàn)在肺心病急性加重期，往往伴有腹脹、納呆、便秘等嚴(yán)重腸道疾病，甚至出現(xiàn)腸梗阻，這說(shuō)明了肺臟功能越差就越容易出現(xiàn)腸道功能的紊亂。

4.2 腑病及臟

王今達(dá)等報(bào)道了許多嚴(yán)重腸道功能異常的病人多伴發(fā)急性呼吸衰竭，在48例符合成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中，25例在發(fā)病前就有腸道功能異常，而這些病人既往均無(wú)急性肺部異常及慢性心肺病史，提示嚴(yán)重腸道功能紊亂可以導(dǎo)致肺損害。曾祥國(guó)在對(duì)102例的30例急性胃腸炎癥尸體進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有尸體均有肺部水腫、瘀血和肺泡壁斷裂形成的氣腫，并有16例發(fā)現(xiàn)支氣管粘液腺、支氣管粘膜杯狀細(xì)胞以及杯狀細(xì)胞內(nèi)粘蛋白和粘多糖含量的減少，這種變化與大腸腺的變化十分相似。Douglas等對(duì)44例炎癥性腸?。↖BD）患者的肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示14例有異常改變，其中7例為彌散障礙。

5 結(jié)語(yǔ)

由此可見(jiàn)，近幾年來(lái)，從事現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的學(xué)者為了弄清腸損傷導(dǎo)致ALI/ARDS的原因，不斷地從各個(gè)層次探討腸源性肺損傷的機(jī)制，包括整體水平、細(xì)胞水平、分子水平，而且還發(fā)現(xiàn)了各種損傷機(jī)制間的內(nèi)在聯(lián)系。這些不僅為中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”理論的研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而且也開(kāi)辟了研究新途徑。其中LPS、TNF-α以及含氧自由基的研究已成為熱點(diǎn)，特別是肺、腸組織NF-κB活性的研究[26]已成為諸多研究的前導(dǎo)?！?/p>

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2011-09-06