中國究竟需要以什么樣的原則和思路推進(jìn)新醫(yī)改？這個看似答案明確的問題，在具體改革進(jìn)程中，卻不時面目模糊。
　　以新醫(yī)改五項重點改革之一的基本藥物（下稱基藥）制度為例，從2009年開始在全國基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）推行至今，的確有一定效果。比如，各省實行了基本藥物制度試點，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度覆蓋率平均達(dá)50％，其中北京、安徽、天津、寧夏實行了全覆蓋。
　　基本藥物實施將滿三年，雖經(jīng)行政有形之手強(qiáng)力介入，但招標(biāo)采購、零差率銷售等環(huán)節(jié)問題依然漸次暴露，統(tǒng)一定價面臨諸多困難，亦帶來新的麻煩。業(yè)界對于如何完善基藥制度看法不一，但都認(rèn)為采取類似國家統(tǒng)一定價等行政色彩更濃的方式，絕對不是最佳解決問題的辦法，而注定會造成新的扭曲。
　　為今之計，應(yīng)強(qiáng)化“補(bǔ)需方”醫(yī)保改革路徑，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生通過提高患者滿意度來爭取更多患者以獲得更多醫(yī)保支付的積極性，并進(jìn)一步提高醫(yī)保的打包付費能力，從而進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療行為、合理控制醫(yī)療費用的積極性。
　　如此，藥品將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本投入而不是利潤來源，藥品加成自然消除，零差價自然形成，而統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一定價，層層監(jiān)督，“補(bǔ)丁”迭出等種種費時費力之舉，在更具前瞻性的思路指引下，自無強(qiáng)行推出之必要。
　　——編者
　　
　　施行近三年的基本藥物制度改革，仍在艱難徘徊，最大困難還是藥品如何統(tǒng)一定價。
　　8月11日至12日，國家發(fā)改委藥品價格評審中心在北京召開了西藥和中藥基本藥物（下稱基藥）統(tǒng)一定價座談會。來自全國各地的25家中西藥生產(chǎn)企業(yè)代表和國家發(fā)改委價格司官員參加了這次會議。
　　此前，國家發(fā)改委曾就基藥國家統(tǒng)一定價向業(yè)界征求意見。據(jù)悉，這份征求意見稿核心內(nèi)容包括分批確立統(tǒng)一定價品種、合理確立統(tǒng)一價格水平、規(guī)范基本藥物價格行為等。
　　國家發(fā)改委的初步想法是，按照循序漸進(jìn)、分期分批的原則，逐步實行國家統(tǒng)一定價，品種選擇原則上是基本藥物中的獨家品種以及經(jīng)多次招標(biāo)采購價格已基本穩(wěn)定且供應(yīng)充足的品種。據(jù)悉，首批圈定了41個品種。
　　藥品定價分為政府定價和市場定價，在最初的新醫(yī)改方案草案中，有關(guān)部門曾設(shè)想把307種基本藥物全部納入政府統(tǒng)一定價范圍，在遭遇眾多人的反對后進(jìn)行了調(diào)整，即國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價，在指導(dǎo)價格內(nèi)，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格。
　　對于基本藥物實施國家統(tǒng)一定價，依據(jù)2010年底發(fā)布的“56號文”，這份指導(dǎo)意見提出，“探索實行國家統(tǒng)一定價”。
　　而在2011年2月發(fā)布的“醫(yī)改五項重點改革2011年度主要工作安排”中，這一點被再次予以明確。國家發(fā)改委藥品價格評審中心具體牽頭負(fù)責(zé)此項工作。
　　8月15日，基本藥物統(tǒng)一定價座談會召開后第三天，國家發(fā)改委藥品價格評審中心向外界發(fā)出一份200余字的簡要通報。據(jù)通報介紹，與會企業(yè)代表介紹了基藥的生產(chǎn)、銷售、招投標(biāo)及成本價格等情況，并就基藥統(tǒng)一價格的制定以及相關(guān)配套政策等問題提出意見和建議。
　　《財經(jīng)》記者獲悉，目前確立了實行基藥國家統(tǒng)一定價的原則和方向，但具體到品種的選擇標(biāo)準(zhǔn)、利潤空間如何確立，以及統(tǒng)一定價后是否實行定點生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，尚未有明確說法，具體政策尚在醞釀。
　　目前基本藥物招標(biāo)普遍實行“雙信封”制度，即經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)分開評審，兩個“信封”同時投標(biāo)，只有滿足技術(shù)標(biāo)要求的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評審。在此模式下，容易出現(xiàn)一些規(guī)模小的藥企低價入圍，而一些大型藥企因不愿降價而出局。
　　由于部分品種中標(biāo)價遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實際成本，導(dǎo)致出現(xiàn)所謂的“藥價虛低”。一些行業(yè)協(xié)會和企業(yè)人士擔(dān)憂，低價中標(biāo)的藥廠可能會在原材料上以次充好或偷工減料，影響藥品安全性和老百姓的用藥安全。最早實施“雙信封”制度的安徽省，廣受非議，改革“安徽模式”的呼聲不絕于耳。
　　旨在修補(bǔ)這一制度缺陷，正是實行國家統(tǒng)一定價政策出臺的背景和初衷。
　　
　　“安徽模式”難以為繼
　　2010年9月1日，安徽省在國家醫(yī)改辦授意下先行探索，率先實施以省為單位的基本藥物招標(biāo)采購。當(dāng)時天價蘆筍片事件被曝光，在此背景下誕生的“安徽模式”在解決“藥價虛高”上用力較猛，但是招標(biāo)結(jié)果公布后不久，旋即陷入“藥價虛低”指責(zé)的泥潭。
　　安徽蕪湖某位藥企負(fù)責(zé)人在接受采訪時說，“安徽模式”實質(zhì)上就是低價原則。
　　他舉例說，華北藥業(yè)產(chǎn)的青霉素在臨床上質(zhì)量上乘，這是業(yè)界公認(rèn)的，這也是以前配送商配送最多的品種，但在此次招標(biāo)中由于競標(biāo)價為0.32元（80萬單位），較山東瑞陽的同規(guī)格青霉素貴了0.04元，因此未能中標(biāo)。這位負(fù)責(zé)人稱，中標(biāo)的青霉素很多醫(yī)院都沒聽說過，也沒用過。
　　“僅僅因為造價便宜而中標(biāo)，這不得不說是招標(biāo)采購制度的缺陷。”這位負(fù)責(zé)人說。
　　中國醫(yī)藥協(xié)會相關(guān)人士指出：“按照安徽省的中標(biāo)價格，其中一些中成藥的約20種產(chǎn)品，甚至低于原材料價格。同樣的情況在西藥中也出現(xiàn)，以頭孢曲松鈉為例，有一規(guī)格產(chǎn)品的中標(biāo)價為1.25元，國內(nèi)前四家最大的醫(yī)藥企業(yè)都未能中標(biāo)，而這四家企業(yè)還是頭孢菌素原材料供給者，同樣規(guī)格的原料成本已經(jīng)達(dá)到1.5元。”
　　和低價原則一樣，安徽模式另一個核心內(nèi)容——量價掛鉤也飽受爭議。
　　“量價掛鉤”指的是在招標(biāo)前公布投標(biāo)藥品的采購數(shù)量，生產(chǎn)企業(yè)可以按照數(shù)量進(jìn)行成本核算、報價，此舉意在通過市場份額換取藥品價格的降低。不過，在實際運作中，往往存在量價背離的現(xiàn)象。
　　“安徽省招標(biāo)辦承諾，如果我以1.5元（價格）中標(biāo)，即給我們一年3億支的市場份額，我們咬牙簽了。但第一個月的訂單才100萬支，3億支的市場份額根本無法保證，成本根本降不下來?！鄙綎|一家藥品生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)人說。
　　2010年安徽省基本藥物招標(biāo)中，該企業(yè)有多個品種中標(biāo)，其主打產(chǎn)品之一的青霉素以極低價格入圍。但很快發(fā)現(xiàn)原本承諾的量未能兌現(xiàn)，因此拒絕供貨。在相關(guān)部門前去調(diào)查時，該企業(yè)負(fù)責(zé)人作出上述解釋。
　　在量價掛鉤的誘惑下，一些藥企曾希望以量取勝，薄利多銷，因此以低價甚至低于成本價投標(biāo)。不過在臨床上，醫(yī)生習(xí)慣于、也有動力去用價格更高的同類藥，這導(dǎo)致低價藥采購量很小。
　　一份來自浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的調(diào)研報告，直指量價掛鉤之弊。
　　該報告認(rèn)為，量價結(jié)合在實際執(zhí)行中形同虛設(shè)，省招標(biāo)辦在企業(yè)投標(biāo)前公布每個品規(guī)的參考采購量，根據(jù)公布的采購量與中標(biāo)價進(jìn)行測算，其承諾的采購總額高達(dá)388億元，而從2010年9月20日到2011年4月1日的190天實際采購額僅4.45億元，完成參考采購額的1.14％。
　　《財經(jīng)》記者在安徽淮北市、宣城市等地調(diào)查，也證實了量價無法掛鉤的判斷。
　　宣城市一位官員介紹，過去有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的動力，現(xiàn)在取消這種機(jī)制后，賣藥的動力沒有以往那么強(qiáng)，同時受到藥品品種限制，實際銷售量跟醫(yī)改之前統(tǒng)計的量不太吻合。但是在量價掛鉤談判時，依據(jù)的是醫(yī)改前的銷售量，所以出現(xiàn)難以兌現(xiàn)情況。
　　這導(dǎo)致部分品種的藥品斷供，或未能及時配送，在省級招標(biāo)平臺上，很多廠家雖然有著100％的配送率，但是從銷售終端鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解到，反映實際送達(dá)的入庫率并不高。
　　中國社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬告訴《財經(jīng)》記者，基本藥物制度剛剛實行，一些不懂得游戲規(guī)則的人認(rèn)為低價中標(biāo)拿下市場，事實上低價中標(biāo)根本拿不下這個市場。在朱恒鵬看來，“藥價虛低”僅是過渡現(xiàn)象，今后招標(biāo)的價格只會越招越高。
　　
　　一般而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量越大，供應(yīng)商的平均成本越低，問題是省級集中招標(biāo)只能確定中標(biāo)價格，卻不能確定一個省份的采購量，在無法判斷銷售量的情況下，制藥企業(yè)只能保守地報出較高的競標(biāo)價格，防止陷于中標(biāo)價偏低而采購量很小情況出現(xiàn)。
　　同時，二次議價、返點現(xiàn)象依然潛行，這也會推高藥價。業(yè)內(nèi)人士介紹說，安徽省采取“一品三劑型兩規(guī)格”和“單一貨源承諾”制度的初衷是為了提倡合理用藥和遏制藥品購銷活動中的二次議價等不正之風(fēng)，盡管起到了一定作用，但是在“以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制下，難以得到根本性改觀。
　　上述業(yè)內(nèi)人士舉例說，同品種最多有六個規(guī)格，加之同類品種之間的替代競爭，二次議價現(xiàn)象依然存在，尤其是對一些獨家產(chǎn)品、附加值高、毛利率高的產(chǎn)品顯得更為突出，其表現(xiàn)形式是返點返利、現(xiàn)金回扣、采購點單費等。
　　朱恒鵬悲觀地認(rèn)為，最遲到2011年底就能證明“安徽模式”是難以為繼的。
　　
　　從“天花板價”到“地板價”
　　政府制定藥品零售指導(dǎo)價，這是此前使用多年的藥品定價方式，由于招標(biāo)價不能超過這個最高上限的標(biāo)準(zhǔn)，因此被人稱為“天花板價”。這一定價機(jī)制，主要目的是防止出現(xiàn)“藥價虛高”。
　　及至安徽省出現(xiàn)“藥價虛低”現(xiàn)象后，有業(yè)內(nèi)人士向價格管理部門建議設(shè)立“地板價”，即通過政府統(tǒng)一定價，劃定藥品招標(biāo)價格的下限，招標(biāo)時價格降到下限后，就不再比拼價格。對基藥實行統(tǒng)一定價，由此應(yīng)運而生。
　　從“天花板價”到“地板價”，定價機(jī)制發(fā)生變化，掌握定價權(quán)的部門也發(fā)生了微妙變化。
　　在“天花板價”下，零售指導(dǎo)價雖然由國家發(fā)改委制定，但真正左右銷售價的是省級招標(biāo)部門，而在“地板價”下，則又回到了國家發(fā)改委。
　　對于有望于今年底實施的基藥國家統(tǒng)一定價，國內(nèi)制藥企業(yè)看法不一。
　　大型藥企對于現(xiàn)行“雙信封”招標(biāo)模式質(zhì)疑較多，認(rèn)為這導(dǎo)致“藥價虛低”，影響用藥安全，也不利于醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，因此呼吁提高技術(shù)標(biāo)的門檻。
　　小型藥企則恰恰相反，它們以低價入圍，意在擴(kuò)大覆蓋面，占領(lǐng)基層醫(yī)療市場。而一旦實行國家統(tǒng)一定價，它們將喪失價格優(yōu)勢，由于在技術(shù)標(biāo)上并沒有劣勢，最終會痛失陣地。
　　國藥集團(tuán)一位不愿具名研究人員介紹說，國內(nèi)大的制藥企業(yè)傾向于實行統(tǒng)一定價。在現(xiàn)行的基藥招標(biāo)采購模式下，國內(nèi)大型制藥企業(yè)出于份額更大的非基本藥物市場考慮，大多不愿降價，最終被迫退出基層醫(yī)療市場。
　　在哈爾濱珍寶島醫(yī)藥貿(mào)易有限公司執(zhí)行總經(jīng)理余波看來，大企業(yè)的訴求和小企業(yè)的訴求不一樣，企業(yè)都在做不同的選擇，不同企業(yè)也有著不同的生存法則。
　　對于藥品價格與藥品質(zhì)量關(guān)系，余波認(rèn)為要辯證看待，一般而言，大企業(yè)的藥品質(zhì)量更有保障些，但就某個品種來說，不是大企業(yè)的藥品質(zhì)量就一定比小企業(yè)好。
　　業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，一旦實行國家統(tǒng)一定價，意味著基藥招標(biāo)“只招質(zhì)量和服務(wù)，不招價格”，現(xiàn)行招標(biāo)體系重要性大大降低，甚至?xí)S為可有可無。
　　九州通醫(yī)藥集團(tuán)業(yè)務(wù)總裁耿鴻武認(rèn)為，通過統(tǒng)一定價，對于緩解各地招標(biāo)中可能出現(xiàn)的“低于合理成本價格中標(biāo)”亂象起到一定抑制作用，但并不能解決基藥質(zhì)量保證的根本問題。
　　早在2008年新醫(yī)改方案征求意見稿中，也曾提出實行國家統(tǒng)一定價，但遭到了市場派專家的強(qiáng)烈反對，認(rèn)為統(tǒng)一定價、定點生產(chǎn)、統(tǒng)一配送是典型的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式，已被歷史證明是行不通的。
　　在正式公布的新醫(yī)改方案中，這些反對者的建議被采納，方案刪除了“定點生產(chǎn)”內(nèi)容，放棄了“統(tǒng)一定價”思路，在表述上修改為“國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格，在指導(dǎo)價格內(nèi)，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格”。
　　但三年后，這一思路被重拾起來。在統(tǒng)一定價座談會召開前，國家發(fā)改委進(jìn)行了多輪生產(chǎn)成本調(diào)查，意在摸清藥品真實成本價，但是這并不能打消業(yè)界對政府部門“定不準(zhǔn)價格”的擔(dān)憂。
　　在業(yè)內(nèi)人士看來，“定不準(zhǔn)”原因有三：
　　其一，產(chǎn)品原料隨行就市，不同季節(jié)會有不同漲跌，往往難以準(zhǔn)確掌握價格變化并及時反映到國家定價中。
　　其二，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，勞動力價格也不相同，如何計算社會平均勞動成本，兼顧地區(qū)差異是個難題。
　　其三，企業(yè)合理利潤，政府部門如何確定，彈性較大。
　　其四，如何杜絕企業(yè)公關(guān)和“領(lǐng)導(dǎo)打招呼、批條子”等干預(yù)行為。
　　這些因素都會導(dǎo)致價格部門難以準(zhǔn)確定價，國家統(tǒng)一定價的準(zhǔn)確性、合理性歷來備受爭議。更為讓人擔(dān)憂的是，在嚴(yán)格的價格管制下，價格反映并調(diào)節(jié)市場供求的機(jī)制將失靈。
　　上述國藥集團(tuán)研究人員稱，政府此舉是“病急亂投醫(yī)”。嚴(yán)格的價格管制不能解決藥品“虛高”“虛低”問題，反而會使得基藥招標(biāo)采購體系形同虛設(shè)。目前不應(yīng)對招標(biāo)采購“安徽模式”全盤否定，進(jìn)行改良、調(diào)整，完善藥品質(zhì)量評價體系或許更為合適。
　　地方糾偏
　　對高度競爭品種設(shè)立“地板價”，意在彌補(bǔ)“安徽模式”的缺陷，但是能否奏效，有待進(jìn)一步檢驗。
　　在國家層面配套政策尚未出臺前，一些地方開始探索有異于安徽的操作方式，避免“安徽模式”的弊端。
　　針對安徽模式出現(xiàn)的超低價中標(biāo)問題，上海市采取了非基藥招標(biāo)采購的思路。
　　該市放棄了“安徽模式”中先評技術(shù)標(biāo)、再評商務(wù)標(biāo)的做法，轉(zhuǎn)而采取綜合評議法，把技術(shù)標(biāo)成績帶入商務(wù)標(biāo)，這有利于大藥企、外資藥企的進(jìn)入，因為可以通過技術(shù)標(biāo)的優(yōu)勢彌補(bǔ)價格上的劣勢。
　　上海對基本藥物實施質(zhì)量分層，包括專利、原研、單獨定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價和GMP標(biāo)準(zhǔn)。同時不再強(qiáng)調(diào)實施量價掛鉤、單一貨源承諾。
　　該市的基藥實施方案對國家基藥招標(biāo)采購的“56號文”只字未提，含蓄地否定了安徽乃至國家的基藥招標(biāo)方式。
　　“整體來說，上海做法比安徽做法理性，安徽過于在價格上較真了，所以一些企業(yè)為了中標(biāo)被迫做了一些不好的事情，導(dǎo)致藥價虛低。”余波對《財經(jīng)》記者說。
　　在余波看來，安徽基藥招標(biāo)的總體方向沒有問題，但需要制定一些補(bǔ)丁性政策——比如已經(jīng)接近成本的高競爭品種，發(fā)改委要加一個成本評價因素，對于接近成本的藥品就不要在價格上比拼。同時為了確保競爭，可以多放幾家藥企進(jìn)入，而不是獨家壟斷，最后的選擇權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　耿鴻武認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急，是通過建立國家宏觀調(diào)控和市場化相結(jié)合的機(jī)制，解決基本藥物價格和集中采購中的一系列問題。
　　業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，重要的是建立一套基本藥物的運營機(jī)制，而不是對部分產(chǎn)品統(tǒng)一定價解決單一價格的虛高或虛低。