三年試點(diǎn)即將期滿之際，作為基本藥物制度兩大支柱之一的“零差率”銷售政策面臨調(diào)整壓力。
　　據(jù)報(bào)道，衛(wèi)生部近日召開針對(duì)華東六省一市的“基本藥物全覆蓋、建機(jī)制”工作會(huì)議。多位與會(huì)代表透露，為了維持當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作，部分省市衛(wèi)生部門要求調(diào)整基藥政策，這其中包括停止實(shí)施基本藥物“零差率”銷售。
　　此前，地方政府要求調(diào)整基藥制度的呼聲一直甚高。一位不愿具名的知情人士介紹說，一些省市已開始向國(guó)家醫(yī)改辦“叫板”，要求停止實(shí)施基本藥物零差率銷售。四起呼聲，能否帶來(lái)基藥政策的調(diào)整，“這要看領(lǐng)導(dǎo)的決心了”。上述人士說。
　　
　　安徽“零差率”走形
　　基本藥物制度是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，涉及生產(chǎn)、招標(biāo)采購(gòu)、配送、銷售、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，除招標(biāo)采購(gòu)?fù)?，其最為核心、真正左右這項(xiàng)制度的是“零差率”銷售政策。
　　據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者多地調(diào)查了解，在財(cái)政補(bǔ)償不到位情況下，基藥“零差率”銷售讓一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)走樣變形，分配機(jī)制不靈活正成為新的隱患。
　　隸屬于安徽淮北市的濉溪縣，早在2009年就曾作為安徽省32個(gè)實(shí)施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)縣(區(qū))之一，推行基本藥物制度。
　　但今年7月《財(cái)經(jīng)》記者在當(dāng)?shù)亓私獾?，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上仍未推行基藥制度。
　　以濉溪縣為例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所均歸私人所有，該縣在2010年基層醫(yī)改試點(diǎn)時(shí)，對(duì)這些私人診所進(jìn)行擴(kuò)建或加掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）牌子，但是并未進(jìn)行后續(xù)的改革，例如執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄、省統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、零差率銷售等。
　　三堤口街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于淮北礦工總醫(yī)院，是當(dāng)?shù)貫閿?shù)不多實(shí)施了基本藥物制度的社區(qū)服務(wù)中心。
　　7月9日，服務(wù)中心內(nèi)就診人數(shù)寥寥，一旁的藥房極其簡(jiǎn)陋，擺放的藥品不足百盒（瓶）。知情人士介紹說，該中心存在另外一個(gè)藥房，隱藏在小區(qū)內(nèi)。
　　位于馬路旁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，又被稱為門診部，實(shí)行基本藥物制度，小區(qū)深處是住院部（加掛淮北礦工總醫(yī)院集團(tuán)工程處分院牌子），執(zhí)行非基本藥物制度。
　　二者看似分開，實(shí)則一體，門診部實(shí)際上也可銷售非基本藥物?！瓣庩?yáng)藥房”現(xiàn)象正是當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)償不到位下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)寫照。
　　受訪的部分基層醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生局官員對(duì)“零差率”銷售頗有微詞，但由于基層醫(yī)改的推動(dòng)具有很強(qiáng)的行政力量，在實(shí)際運(yùn)作中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏實(shí)施動(dòng)力，普遍有消極態(tài)度，一些地方被迫采取變通辦法，以圖生存。
　　在安徽南部地區(qū)，部分縣市開始在私下里嘗試引入?yún)f(xié)作的民營(yíng)醫(yī)院，即在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上加掛另一個(gè)民營(yíng)醫(yī)院的牌子，將醫(yī)療服務(wù)分為基本醫(yī)療和特色?？?，基本醫(yī)療實(shí)行基本藥物零差率銷售，特色?？瓢凑諏？朴盟?，自主采購(gòu)，加成銷售。
　　特色?？剖杖氚凑铡笆罩蓷l線”上繳財(cái)政后返還醫(yī)院，再由醫(yī)院進(jìn)行分配。
　　這是基本藥物零差率政策下，基層醫(yī)院的無(wú)奈之舉。零差率銷售后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再有藥品銷售利潤(rùn)，由此帶來(lái)的損失由財(cái)政兜底，但對(duì)于濉溪縣這類財(cái)力有限的縣市來(lái)說，補(bǔ)償難以到位，“零差率”的運(yùn)營(yíng)模式難以維持。
　　中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬曾到安徽進(jìn)行專題調(diào)研，他認(rèn)為現(xiàn)行制度下，無(wú)法阻擋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售非基本藥物。
　　朱恒鵬指出，“安徽模式”要堅(jiān)持下去，一定會(huì)走向“三四三結(jié)構(gòu)”，即307種國(guó)家目錄藥品實(shí)際銷售占總藥品使用量30％左右，地方增補(bǔ)的目錄藥品實(shí)際銷售占40％左右，非基本藥物占30％左右。
　　他建議取消加價(jià)率管制，放開二次議價(jià)，在具體操作上，以省級(jí)招標(biāo)價(jià)作為最高零售價(jià)，在此價(jià)格水平之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定零售價(jià)。
　　此外，應(yīng)允許二次議價(jià)，實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，批零差價(jià)收益完全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。
　　
　　北京困惑
　　北京市是最早一批進(jìn)行基本藥物“零差率”銷售試點(diǎn)省市，其在推行“零差價(jià)”銷售中所經(jīng)歷的困惑，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自作主張式的探索，對(duì)今后的政策調(diào)整具有極大參考價(jià)值。
　　2006年12月，北京市王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王翠平在北京市某賓館簽署了一份藥品使用零差價(jià)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容是社區(qū)基本用藥全部使用312種零差價(jià)藥品。
　　協(xié)議規(guī)定，現(xiàn)有的近1000種藥品必須馬上下架，退給供應(yīng)廠商，換成北京市規(guī)定的312種藥品。
　　“基本藥物是由北京醫(yī)股統(tǒng)一配送，當(dāng)時(shí)因藥品供應(yīng)不全，群眾踢門，罵社區(qū)衛(wèi)生中心的場(chǎng)面很常見?！蓖醮淦浇榻B說。
　　由于并無(wú)緩沖的余地，中心所有藥品隨即封箱，在此后一個(gè)月，服務(wù)中心的用藥處于極度短缺的境地。
　　該年12月25日起，北京市在全市18個(gè)區(qū)縣、納入政府規(guī)劃內(nèi)的2600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站的常用藥，實(shí)行由政府統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送，中心站藥品收入主要到政府領(lǐng)取15％的銷售提成。
　　當(dāng)時(shí)，北京市官員稱，此舉旨在保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入的直接聯(lián)系。經(jīng)過政府招標(biāo)，北京市最終確定了310個(gè)生產(chǎn)企業(yè)的312種藥為零差價(jià)藥。
　　這項(xiàng)政策對(duì)社區(qū)服務(wù)中心的沖擊前所未有，首當(dāng)其沖的是收入的減少。
　　2006年之前，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有26位醫(yī)務(wù)人員，一個(gè)月的所有收入為40萬(wàn)－50萬(wàn)元，其中每月財(cái)政投入為8萬(wàn)－9萬(wàn)元，其余的收入85％來(lái)源為藥費(fèi)。
　　其中，衛(wèi)生院的藥品銷售不受二三級(jí)醫(yī)院15％加價(jià)率的限制，零售價(jià)格不超過國(guó)家規(guī)定的最高限價(jià)即可。其中的差價(jià)歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。
　　一些社區(qū)衛(wèi)生院相關(guān)人士透露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品進(jìn)銷差價(jià)約為80％－100％。
　　王翠平并未透露王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品的進(jìn)銷差價(jià)，但從她提供的這筆錢的用途可以做大致推測(cè)：“因新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)比例低，鄉(xiāng)里的新農(nóng)合出現(xiàn)虧損，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)中心承擔(dān)新農(nóng)合。其中，要拿出藥費(fèi)利潤(rùn)的30％給鄉(xiāng)政府，填補(bǔ)新農(nóng)合虧損的缺口，還要發(fā)放人員工資?！?br/>　　為了增加收入，王翠平還在所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展一些小手術(shù)，如闌尾炎手術(shù)等。
　　基本藥物制度實(shí)施之后，北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨兩個(gè)選擇：一是選擇完全實(shí)行收支兩條線，所有收入上繳財(cái)政，其人員經(jīng)費(fèi)、公用定額、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼皆由財(cái)政承擔(dān)；二是在實(shí)行收支兩條線管理外，建立合理的財(cái)政返還模式，醫(yī)療收入高于去年收入的部分合理返還，即“名義上的收支兩條線”。
　　對(duì)于由農(nóng)村衛(wèi)生院轉(zhuǎn)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，選擇第一種方式至少能保證人員收入的穩(wěn)定，能“把人養(yǎng)起來(lái)”。
　　以朝陽(yáng)區(qū)為例，有39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了完全的收支兩條線模式，而只有9家選擇了部分收入返還模式。
　　亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和勁松醫(yī)院這種居民醫(yī)療服務(wù)需求大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?qū)ψ陨硎杖胗幸欢A(yù)期，選擇了第二種。
　　同樣在2006年，王四營(yíng)鄉(xiāng)的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站稱編入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
　　此舉措的意圖是如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行藥品零差價(jià)，藥品價(jià)格比服務(wù)站的價(jià)格低，那么服務(wù)站就有倒閉的危險(xiǎn)，因此財(cái)政投入將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站囊括。
　　
　　“非基藥”口子
　　當(dāng)初政策規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能使用312種藥物，在三年內(nèi)，品種和種類卻逐漸增多。其間伴隨北京市基本藥物制度的政策變化。在2010年，北京市即已打開了銷售非基本藥物的口子。
　　“完全使用312種基本藥物的情況只出現(xiàn)了半年?！蓖醮淦交貞浀?。2007年上半年，王四營(yíng)鄉(xiāng)政府就出現(xiàn)了新農(nóng)合虧損，原本以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥費(fèi)利潤(rùn)30％的新農(nóng)合虧損補(bǔ)償款項(xiàng)，因藥品零差價(jià)難以為繼。僅半年時(shí)間，鄉(xiāng)政府新農(nóng)合虧損達(dá)40萬(wàn)元。
　　
　　擔(dān)心此后新農(nóng)合的缺口加大，王四營(yíng)鄉(xiāng)政府出臺(tái)了一個(gè)文件，在藥品使用上撕開了一個(gè)小口，允許王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買312種基本藥物之外的35種藥品。這35種藥零售價(jià)在5元以下藥品可以實(shí)行非零差價(jià)，允許在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15％銷售。
　　鄉(xiāng)政府的文件無(wú)疑和北京市的基本藥物制度有了一定沖突。
　　鄉(xiāng)政府雖“自作主張”增加了35種藥品，但周邊百姓依然抱怨藥品品種少。
　　2007年上半年朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月一次的“質(zhì)控結(jié)果反饋”中，集中不滿意項(xiàng)目都是“藥品品種不全”。
　　造成這種現(xiàn)象的原因在于，基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和二三級(jí)醫(yī)院在藥品定價(jià)方面的政策斷層。王翠平解釋說，因二三級(jí)醫(yī)院沒有實(shí)行基本藥物制度，所以醫(yī)生開方很多不在這312種里，病人拿著處方來(lái)卻得不到藥。
　　“藥品種類不全，就留不住病人?！?2007年上半年，大部分北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都出現(xiàn)了門診量下降的情況。
　　病人流失的原因主要為：零差價(jià)銷售藥品總是斷貨缺貨，主要集中在老年人用藥，比如降壓藥和治療糖尿病的藥品；部分患者反映零差價(jià)銷售藥品目錄中部分藥品價(jià)格比過去常用的高，但是療效卻低等。
　　部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)病人往大醫(yī)院返流，如亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2007年1月－5月門診量同比下降了15％－20％，而附近的中日友好醫(yī)院1月－5月門診量卻同比上升了30％。此時(shí)，一些社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萌生出退出基本藥物制度體系的念頭。
　　針對(duì)這些情況，北京市衛(wèi)生局也做出了相關(guān)調(diào)整，在藥品種類方面的“口子”也越開越大?！?007年下半年，每月一次的檢查就不那么嚴(yán)格了?！蓖醮淦秸f。2008年，王四營(yíng)鄉(xiāng)有了醫(yī)保報(bào)銷資格，中心增加部分醫(yī)保用藥。
　　面對(duì)此種情況，北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士表示，在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，完全堵死非基本藥物的口子是不現(xiàn)實(shí)的。
　　“一些建立時(shí)間較久的大型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有充足的病源，非基本藥物使用的比例還要高一些?！?010年，王四營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的使用藥品種類數(shù)已達(dá)664種，其中零差價(jià)藥物占比為63％。
　　
　　降藥費(fèi)是系統(tǒng)工程
　　中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王波表示，“降低藥費(fèi)是個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療行為未改革之前，單純的拿藥價(jià)開刀不能解決問題?！?br/>　　補(bǔ)償方式，尤其是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員定崗定編，使績(jī)效考核難以在定崗定編的前提下進(jìn)行有效激勵(lì)，這不僅增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)，而且會(huì)造成工作人員工作積極性不高，推諉病人的結(jié)果。
　　朱恒鵬認(rèn)為，“國(guó)際上實(shí)行基本藥物制度的國(guó)家都沒醫(yī)保，我們已經(jīng)有醫(yī)保，沒必要再建立一個(gè)基本藥物制度。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，降低醫(yī)療費(fèi)用可以通過改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制完成?！?br/>　　在實(shí)行基本藥物之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)只受發(fā)改委最高限價(jià)的管制。藥品零售價(jià)與采購(gòu)價(jià)之間的差價(jià)歸衛(wèi)生院所有，采購(gòu)價(jià)越低，獲利也就越多。
　　由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競(jìng)爭(zhēng)，其零售價(jià)格不能高出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手太多。
　　為了贏利，衛(wèi)生院會(huì)竭盡全力壓低采購(gòu)價(jià)，盡管加價(jià)率平均達(dá)到100％，但由于采購(gòu)價(jià)很低，其零售價(jià)還低于政府招標(biāo)價(jià)，更低于國(guó)家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價(jià)。
　　在研究人員看來(lái)，這種機(jī)制促使衛(wèi)生院有很強(qiáng)的動(dòng)力與供應(yīng)商談判，盡可能降低藥品采購(gòu)價(jià)。這種通過充分地市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的價(jià)格，也是相對(duì)真實(shí)合理的。
　　推行基本藥物制度以前，衛(wèi)生院采購(gòu)藥品很少有返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象，也基本沒有藥價(jià)虛高問題。