基本藥物制度的政策思路非常直觀：首先，面向制藥企業(yè)集中招標(biāo)，制藥企業(yè)中標(biāo)價(jià)即為藥品最終零售價(jià)；其次，統(tǒng)一配送或制藥企業(yè)自主配送、配送費(fèi)內(nèi)含在藥品中標(biāo)價(jià)中，流通環(huán)節(jié)多少不再影響終端零售價(jià)；最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差價(jià)銷售，藥品中標(biāo)價(jià)就是零售價(jià)。
　　這一思路下的結(jié)論是：在這樣一種制度下，藥價(jià)高低的責(zé)任非常明確，那就是制藥企業(yè)和集中招標(biāo)制度，只要完善招標(biāo)制度控制住制藥企業(yè)，也就控制住了藥價(jià)。
　　這一直觀明了的思路忽略了許多重要問(wèn)題，而恰恰是這些問(wèn)題對(duì)基本藥物制度來(lái)說(shuō)是致命的。
　　
　　制度設(shè)計(jì)之弊
　　就城鄉(xiāng)居民的實(shí)際利益而言，藥價(jià)并不關(guān)鍵，關(guān)鍵的是藥品費(fèi)用或者更全面地講是醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)藥費(fèi)用的支付模式即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制。
　　眾所周知，由于政府嚴(yán)重壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要補(bǔ)償資金來(lái)源是賣藥收益，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)七成以上收入依靠賣藥。零差價(jià)意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了大部分補(bǔ)償資金來(lái)源，因此欲建立基本藥物制度，必須建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。
　　基本藥物制度的設(shè)計(jì)者希望通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)償和適度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足額補(bǔ)償，彌補(bǔ)藥品收益喪失帶來(lái)的補(bǔ)償資金缺口。可是這樣的制度安排忽略了最為關(guān)鍵的兩點(diǎn)。
　　首先，不建立新的補(bǔ)償機(jī)制，基本藥物制度無(wú)從建立，這一點(diǎn)非常直觀，沒(méi)有替代性的補(bǔ)償資金來(lái)源，不可能取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加價(jià)收益。
　　但問(wèn)題在于，如果建立了新的補(bǔ)償機(jī)制，也就是說(shuō)沒(méi)有賣藥收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)也完全能夠生存和發(fā)展，那何必還讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣藥？直接走向醫(yī)藥分開就可以了，把門診用藥零售業(yè)務(wù)全部交給社會(huì)藥店等專業(yè)藥品零售機(jī)構(gòu)就可以了。
　　醫(yī)藥分開本來(lái)就是“十七大”確定的醫(yī)改目標(biāo)，也是為世界各國(guó)長(zhǎng)期實(shí)踐證明是規(guī)范醫(yī)生藥品處方行為的根本性制度安排，凡是實(shí)施醫(yī)藥分開的國(guó)家均不存在藥價(jià)虛高和過(guò)度用藥嚴(yán)重的問(wèn)題。
　　簡(jiǎn)言之，不建立新的補(bǔ)償機(jī)制，不可能建立基本藥物制度；建立了新的補(bǔ)償機(jī)制，沒(méi)有必要建立基本藥物制度。
　　其次，也是更為關(guān)鍵的一點(diǎn)，補(bǔ)償機(jī)制絕不僅僅是個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金來(lái)源問(wèn)題，更為根本的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，不同的收入獲得方式會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生采取根本不同的醫(yī)療服務(wù)行為。這是建立新的補(bǔ)償機(jī)制時(shí)應(yīng)首要關(guān)注的，卻被現(xiàn)行基本藥物制度所忽視。這是其最大弊端。
　　鑒于大幅度提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不可行性，各地推行基本藥物制度的過(guò)程中，采取了通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)貼的方式來(lái)建立新的補(bǔ)償機(jī)制。
　　為了確定財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)模，各地又對(duì)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了“收支兩條線”制度和“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”制度，以及由政府主導(dǎo)的所謂“績(jī)效工資制度”。
　　“收支兩條線+定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”制度下的所謂“績(jī)效工資”制度，實(shí)質(zhì)是傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的國(guó)有事業(yè)單位制度，最終形成的收入分配制度必然是“論資排輩的平均主義大鍋飯”制度。
　　市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下實(shí)施這樣的制度不但同樣導(dǎo)致傳統(tǒng)體制下的“人浮于事、庸者不能退、能者不能進(jìn)、嚴(yán)重缺乏工作積極性”的弊端，還會(huì)帶來(lái)“成本難以控制”“回扣行為泛濫”等弊端。
　　全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生合理診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的核心制度安排。但是，收支兩條線制度和醫(yī)保付費(fèi)制度相互沖突，不能并用。
　　醫(yī)保付費(fèi)制度的要旨，是通過(guò)合理設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)模式即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入獲取模式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，促進(jìn)合理診療和成本控制。
　　它的邏輯是不同的醫(yī)保付費(fèi)模式會(huì)導(dǎo)致不同的醫(yī)生收入獲得方式，從而會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)生采取不同的診療行為。而“收支兩條線”的邏輯是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出（其中主要是醫(yī)生薪酬）和其業(yè)務(wù)收入不掛鉤。
　　如果這樣，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制還有什么作用？我們既然已經(jīng)選擇了全民醫(yī)保制度，就只能也必須通過(guò)完善醫(yī)保付費(fèi)制度，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生診療行為規(guī)范并合理控制醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)實(shí)施“收支兩條線制度”，會(huì)完全瓦解醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的作用。
　　此外，收支兩條線制度和與之配套的財(cái)政支付醫(yī)生工資，無(wú)助于抑制醫(yī)生收受藥品回扣的行為，無(wú)助于抑制醫(yī)生過(guò)度用藥行為，無(wú)助于消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制。
　　道理很簡(jiǎn)單：在財(cái)政支付的工資之外，多用藥，從而拿到更多的藥品回扣，何樂(lè)而不為？
　　所謂“只要財(cái)政能夠足額支付醫(yī)生工資，就能消除醫(yī)生收受回扣行為”的說(shuō)法根本站不住腳，哪怕財(cái)政支付年薪100萬(wàn)元，在此之外如果還能拿到數(shù)額不菲的藥品回扣收入，又有幾個(gè)醫(yī)生能擋得住誘惑？
　　一旦收受回扣行為大面積泛濫，基于法不責(zé)眾的心態(tài)和實(shí)情，法律法規(guī)能奈其何？
　　這里的根本問(wèn)題是，財(cái)政直接支付醫(yī)生工資不改變醫(yī)保付費(fèi)能力、不改變患者自費(fèi)支付能力，從而沒(méi)有改變醫(yī)生多開藥的能力。
　　消除醫(yī)生收受回扣行為的有效措施是按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付這些打包付費(fèi)機(jī)制，因?yàn)樵谶@樣的付費(fèi)機(jī)制下，總的收費(fèi)水平一定，過(guò)度用藥行為不但不能增加反而會(huì)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的純收入。
　　因此，應(yīng)該采取這些打包付費(fèi)機(jī)制來(lái)消除回扣現(xiàn)象，而如前所述，收支兩條線制度會(huì)瓦解掉醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的這些功能。
　　
　　走形后的次優(yōu)結(jié)果
　　基于降低財(cái)政支出負(fù)擔(dān)的考慮，以及基于防止出現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重弱化，從而加劇城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”困境的考量，同時(shí)也在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的各種壓力下，地方政府會(huì)采取各種措施規(guī)避和消解上述基本藥物制度的弊端。
　　筆者判斷，基本藥物制度最終的實(shí)施結(jié)果很可能是：
　　一、在藥品使用方面，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用結(jié)構(gòu)大致是3∶4∶3的格局，即國(guó)家版307種基本藥物占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總藥品使用量的20％－30％，地方增補(bǔ)基本藥物使用比重在40％左右，非基本藥物使用比重占30％左右。
　　出現(xiàn)這種用藥格局的原因在于，國(guó)家版基本藥物目錄和各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者的用藥習(xí)慣并不吻合。絕大多數(shù)地區(qū)反映，這307種藥品只占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)用藥的三分之一左右。各省份根據(jù)當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣增補(bǔ)上百乃至數(shù)百種地方版基本藥物，并且這些藥品成為當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要用藥是很自然的事情。
　　為了能夠方便城鄉(xiāng)居民就診，也為了實(shí)現(xiàn)將基本醫(yī)療服務(wù)下沉到基層的新醫(yī)改目標(biāo)，充分考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥需求的個(gè)體差異和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色醫(yī)療服務(wù)的差異性，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售一部分非基本藥物，既方便城鄉(xiāng)居民就近就診，也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制”目標(biāo)所必需的。
　　二、基本藥物名義上實(shí)施零差價(jià)制度，實(shí)際上以返利回扣形式贏利或者直接以批零加價(jià)形式贏利。非基本藥物直接以合法加價(jià)形式贏利。
　　三、所謂的“收支兩條線”制度表面上是收支兩條線，實(shí)際上則會(huì)演變成“財(cái)政定額補(bǔ)貼+自收自支”制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收多支、少收少支、自付盈虧，表面上醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入也許會(huì)交到財(cái)政，然后財(cái)政全額返還。
　　從方便城鄉(xiāng)居民就診的角度，上述結(jié)果是一個(gè)次優(yōu)結(jié)果。
　　打包付費(fèi)+補(bǔ)需方
　　欲根本解決藥費(fèi)支出過(guò)高、過(guò)度用藥泛濫問(wèn)題，終結(jié)以藥養(yǎng)醫(yī)制度，最為有效的辦法是改革和完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，走向門診以按人頭付費(fèi)為主、住院以按病種付費(fèi)和總額預(yù)付為主的復(fù)合付費(fèi)制度。
　　在這樣的付費(fèi)制度下，藥品會(huì)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本投入而不是利潤(rùn)的來(lái)源，藥品加成自然消除，零差價(jià)自然形成。
　　在醫(yī)保付費(fèi)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源，比如占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的60％以上的情況下，打包付費(fèi)機(jī)制將會(huì)最大限度地發(fā)揮作用、就能夠形成有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生自動(dòng)控費(fèi)激勵(lì)。
　　為盡快實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，財(cái)政投入應(yīng)該集中到補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即“補(bǔ)需方”這一方向，以盡快提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償水平，提高醫(yī)保付費(fèi)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重。
　　除老少邊窮地區(qū)和一些提供公衛(wèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該由財(cái)政直接供養(yǎng)外，不能再分散有限的財(cái)政資源用于直接補(bǔ)醫(yī)即“補(bǔ)供方”。
　　財(cái)政集中力量以提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼水平，這樣做可以一舉四得：
　　一、提高城鄉(xiāng)居民的實(shí)際補(bǔ)償水平，降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
　　二、增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的收入水平，說(shuō)到底，這些財(cái)政投入還是會(huì)落到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生手中。
　　三、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生通過(guò)提高患者滿意度來(lái)爭(zhēng)取更多患者以獲得更多醫(yī)保支付的積極性。
　　四、進(jìn)一步提高醫(yī)保的打包付費(fèi)能力，從而進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療行為、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。
　　說(shuō)到底，“補(bǔ)需方”的錢最終還是落到“供方”手中，但由此形成的機(jī)制截然不同。
　　作者為中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員