2011年8月31日，陣雨。距離溫州市區(qū)40分鐘車程的溫州南站人潮涌動：準備過安檢的乘客隊伍已排至大廳外，雨水打在等車者的行李包上。車站的廣播不時播報晚點信息。此時，距離“7·23”動車追尾事故已一月有余，秩序恢復如常，只有角落里豎立的事故列車行李認領紙牌，提示此事尚未收尾。
　　8月26日晚，杭州電務段溫州電務車間的一封公開信，使對事故原因的追問再次浮出水面。
　　繼國家安監(jiān)總局局長、事故調查組組長駱琳在公開場合將事故定義為“可以避免的人為責任事故”后，8月25日晚，國家安監(jiān)總局總工程師黃毅在接受媒體采訪時將責任引向溫州南站電務值班人員。黃毅表示，信號系統(tǒng)當時有問題，沒有顯示，但“溫州南站電務值班人員未按有關規(guī)定及時匯報，未進行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生”。
　　據(jù)此，在信號設備軟件生產廠家中國鐵路通信信號集團公司（下稱通號集團）為軟件設計缺陷擔責之后，電務部門或可成為第二個責任部門。
　　但是，杭州電務段溫州車間內部人士并不同意這一定性。隨后，一封署名為杭州電務段溫州電務車間全體職工的公開信，反駁了黃毅對溫州南站電務值班人員的指控，強調當晚電務進行了“正常的處理故障”。
　　8月31日，上海鐵路局分管電務的副局長來到溫州車站，在進行安全檢查工作之余，安撫職工情緒。
　　鐵路運輸系統(tǒng)是一個復雜的人機聯(lián)動系統(tǒng)，由列車控制系統(tǒng)和人工操作結合。在以機器為主導的列車控制系統(tǒng)（包括路軌信號、車載控制系統(tǒng)等）全部或部分出現(xiàn)問題后，該功能便會立即由人工調度取代，故而人工調度成為鐵路運行安全的最后一道防線。
　　無論是人機交互環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，或是人與人口令傳達、任務交接中出現(xiàn)錯誤，均可能導致整個系統(tǒng)出現(xiàn)故障。這考驗的是整個鐵路運行管理制度的周密和管理方式的科學，追責也隨之進入一個以職務權力和責任劃分的系統(tǒng)。
　　
　　值班員的疏忽
　　8月31日午后，距離溫州南站10分鐘車程的杭州電務段溫州綜合維修車間，一派靜謐。
　　該車間電務人員有60人左右，負責永嘉和溫州南等八個車站列控系統(tǒng)車載設備的檢修和管理，在整個上海鐵路局管轄范圍內，它的規(guī)模并不算大。
　　如稍加留意，車間里到處可見“7·23”事故的痕跡。工人宿舍樓上貼有“反思7·23事故、安全第一”的標語，海報欄貼有“深入開展安全大檢查”的材料。這些痕跡反復顯示，一個多月前的那個不平靜的夜晚。
　　2011年7月23日傍晚，溫州車間電務值班人員像往常一樣值班。車間電務總值班人員有兩位，每個車站各派駐一名電務值班人員。他們并未想到，這一天的晚上8點半左右，在他們負責的區(qū)間內將發(fā)生一場“不可能發(fā)生的列車追尾事故”。
　　從19時34分起，因紅光帶故障，上海鐵路局調度所甬溫臺調度員通知溫州南站前后兩次進入非常站控模式，即脫離車站調度集中系統(tǒng)（Centralized Traffic Control，下稱 CTC）控制轉為車站傳統(tǒng)人工控制的模式。
　　在時針劃向19時44分時，上海站路局調度所接到溫州南站報告：車站聯(lián)鎖顯示下行距離溫州南站第三個信號燈位置處（三接近）出現(xiàn)紅光帶，CTC界面卻無顯示。CTC包括調度中心子系統(tǒng)、車站子系統(tǒng)和網絡子系統(tǒng)三部分。前兩個系統(tǒng)各自獨立，但兩者又都通過網絡子系統(tǒng)來獲取軌道電路系統(tǒng)發(fā)出的同樣信息。
　　溫州南站再次進入非常站控模式。在上海鐵路局調度所內，CTC界面顯示區(qū)間故障及列車運行情況；在溫州南站車站值班室，起同樣作用的是車站聯(lián)鎖系統(tǒng)。車站值班室其實也有CTC界面，但界面較小，只能顯示車站三接近的區(qū)間情況，因此被稱為調監(jiān)屏。
　　在溫州南站的車站值班室內，車站聯(lián)鎖系統(tǒng)和CTC界面兩個系統(tǒng)顯示的狀態(tài)并不一致——前者顯示異常紅光帶。
　　這意味著，此時已經有兩個故障產生——軌道電路故障（異常紅光帶）和列控系統(tǒng)故障（聯(lián)鎖系統(tǒng)和CTC界面顯示不一致）。
　　按照《上海鐵路局行車規(guī)章文件匯編》(下稱《行規(guī)》)規(guī)定，當計算機聯(lián)鎖顯示器顯示紅光帶時，車站值班員派助理值班員到現(xiàn)場確認紅光帶區(qū)間是否有障礙物或未出清列車，如沒有，則確認此紅光帶為異常紅光帶，車站值班員應立即向列車調度員報告，并在《行車設備檢查登記簿》（運統(tǒng)－46）內登記，同時迅速通知工務、電務前來查明原因，排除故障。
　　一位鐵道系統(tǒng)電務工作人員解釋：“通知兩者的時間幾乎是同時的，電務和工務肯定第一時間趕往現(xiàn)場，但因為故障的難度有所不同，修理的時間不一樣。”
　　在5月份溫州車間一張《信號行車設備故障分析簿》上，故障發(fā)生時間為12時08分，車站值班員第一時間通知了電務值班人員，兩分鐘后電務值班人員即到達現(xiàn)場。
　　據(jù)7月23日當天運統(tǒng)－46登銷記情況顯示，溫州南站于19時39分登記永嘉－溫州南下行線三接近軌道電路出現(xiàn)紅光帶，并通知工務、電務，工務于20時30分銷記，電務未銷記。
　　19時52分左右，從杭州發(fā)車的D3115次開進永嘉站。幾分鐘后從北京發(fā)車的D301次到達，分別在這里停留了20多分鐘和半個小時左右。
　　根據(jù)當天運統(tǒng)－46登記傳遞的信息是，負責在調度人員和電務之間進行協(xié)調的車站值班員只向電務通知了軌道電路（異常紅光帶）故障，卻并未通知列控系統(tǒng)故障。
　　此情況也在溫州電務車間員工公開信中得到證實。公開信中說道：“事實上當天車站值班員已經發(fā)現(xiàn)了CTC設備故障，并向行車調度作了匯報，只是未在運統(tǒng)－46上登記并通知電務值班人員。”
　　相關車站值班員已被控制，至今還在接受調查，其為何未把CTC故障通知電務尚不得而知。此處失誤，直接導致了上海鐵路局調度所并未意識到故障仍然存在——調度所認為，故障已經清除，事實上危險正悄然接近。
　　
　　軟件設計缺陷
　　時至20時26分，上海鐵路局調度聯(lián)系溫州南站，車站值班人員向其反映D3115次已三接近，但設備顯示區(qū)間紅光帶已消失，甚至連D3115次所在的區(qū)間紅光帶也一并消失，這意味著很可能是丟車了，這是一個非常嚴重的情況。但是，此時車站值班員依舊沒有通知電務。
　　按照常理，車站值班員應意識到發(fā)生了危險的情況，因為D3115次列車在屏幕上消失，而且沒有進站。
　　實際上，20時27分左右，D3115次行至紅光帶區(qū)間前并停車——這意味著故障尚未排除或產生了新的故障。按規(guī)定，司機請示車站值班員確定前方區(qū)間未有列車，將車載列車超速防護系統(tǒng)（Automatic Train Protection，簡稱ATP）進行隔離，以目視模式行車，即以每小時不超過20公里的速度緩慢前行。
　　停約三分鐘后，D3115次重新啟動。
　　20時24分，D301次也從永嘉站發(fā)車，并以時速200公里左右的高速前進。按常理，即便前車D3115次在故障區(qū)間內，按照故障導向安全原理，D301次也會在進入紅光帶前減速，或停車。
　　但20時31分左右，D301次卻以120公里左右的時速撞上了D3115次列車。
　　《財經》記者了解到，撞車前約四分鐘，D3115次遇到故障停車，接受的還是正確的信息，但隨后，瞬間的雷擊，破壞了列控中心產品LKD2-T1的信息采集板。
　　7月末國務院事故調查組模擬事故現(xiàn)場，在模擬雷擊狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)了這一隱情。雷擊導致通號集團生產的型號為LKD2-T1的列控中心產品的信息采集板故障，不僅沒有按照故障導向安全原則致使D301次減速或停車，卻向其發(fā)送了錯誤的“綠色通行證”說。
　　
　　一位鐵路系統(tǒng)電務人員比喻說：“故障后的采集板傳輸?shù)男畔⒁巡皇菍崟r更新，雷擊像一個悶棍，把列控系統(tǒng)打傻了，就像本來它眼前站著一個人，打昏了后看不見這個人了?！?br/>　　軟件設計缺陷因此難逃其咎，業(yè)內專家認為：“這說明安全冗余不夠，鐵路一般來說都使用兩套系統(tǒng)備份，這種采集板打壞了就導致其他的邏輯電路都不正常，這本身就是一個問題?！?br/>　　軟件設備提供商為通號集團北京全路通信信號研究設計院有限公司（下稱全路通號），CTC系統(tǒng)為自主研發(fā)，為趕工期，設備并未經過相應試驗，“出廠的前兩批產品都未有‘上線證’?！币晃粯I(yè)內人士介紹，“對于信號這種對高鐵運行安全至關重要的產品，審核程序應極其嚴格?！?br/>　　2009年開始運行的甬溫線，硬件的安裝故障亦是頻頻發(fā)生。上述業(yè)內人士介紹，甬溫線當時被鐵道部作為試驗線，全線高柱信號機未安裝卡盤，矮型信號機安裝高度超標等情況時有發(fā)生。曾有一天，信號機顯示不良克服情況就有23起。相關電務段曾多次向全路通號下達整改通知。
　　軌道電路引接線、跳線未固定情況也時有發(fā)生，在此故障備注一欄中，電務寫道，“已聯(lián)系通號公司多次但都未來處理”。
　　
　　混亂的管理
　　據(jù)一位接近調查組的知情人士表示，當晚亦存在車站值班人員、調度人員和電務溝通失誤的情況。據(jù)其所述，因區(qū)間道路故障，兩車在永嘉站停留20余分鐘，是因前方區(qū)間進行軌道故障維修。
　　但電務維修完畢后，只是口頭通知車站值班員，“可以了”。車站值班員并未按照行規(guī)規(guī)定，在《信號行車設備故障分析簿》上銷記，就通知調度已維修完畢，助理調度員因此于20時15分和20時24分左右分別發(fā)行兩輛列車。
　　“在實際維修操作中，故障申報和維修中，登銷記手續(xù)很多情況都是后補的，只口頭通知，這種情況非常常見?！鄙鲜鋈耸空f。
　　7月23日當晚，按時刻表顯示，D3115次動車發(fā)車時間應晚于D301次動車，但因兩者都晚點，D3115次晚點近半小時，D301次晚點45分鐘，按調度指令，晚點更多的D301次“待避”于時刻表上不該停的永嘉站，便于D3115次先發(fā)車。
　　“在調度實際操作中組織列車恢復正點或少增晚點的前提下，不排除當天調度讓晚點較多的D301次司機在區(qū)間盡可能趕點的可能?！鄙鲜鋈耸空f。
　　在D3115次列車遭遇紅光帶停車轉目視行車模式后，按照《CTC-2級列控系統(tǒng)故障處置工作程序》的相關規(guī)定：列控中心、LEU故障時，在CTC/TDCS車務終端報警，車站值班員應立即通知信號維修人員。若確認設備不能很快恢復時，應立即報告列車調度員，由列車調度員下達“列控地面設備故障”調度命令，在進站信號機前從CTCS-2級轉向CTCS-0級，待列車運行進入下一設備正常的車站后，再按調度命令轉回CTCS-2運行。
　　其中，CTCS-2是分散自律模式，即自動控車，轉向CTCS-0是隔離列車自動防護系統(tǒng)。
　　一旦CTCS-2故障，車站要進入非常站控模式，列車運行到這個區(qū)間就要轉為列車運行監(jiān)控紀錄裝置（LKJ），即為人工控制模式，然后等過了故障區(qū)段再轉回CTCS-2。這種轉換會在車輛運行速度上進行限制。
　　據(jù)此，“7·23”事故中，首先，CTC雖未設有丟車報警功能，但異常紅光帶故障是有顯示的。而從調度方面看，轉入非常站控模式后，車站值班員并未加強車機聯(lián)控，沒有提醒后車注意。
　　鐵路系統(tǒng)對行車組織有其《鐵路技術管理規(guī)程》，每個路局也有詳細的行車組織辦法?！惰F路技術管理規(guī)程》的地位與憲法差不多，其下又有多種地方文件等行業(yè)規(guī)范。具體到每個鐵路局有詳細的行車組織辦法。但是，行規(guī)總是落后于鐵路實踐生產。
　　兩趟列車停在永嘉站近30分鐘，不是營業(yè)性停留而是非正?？弁?，不放入故障區(qū)間，可見此時調度的決定是專業(yè)的。但隨后，在下一個故障未解除后，將這兩輛車放入同一區(qū)間則是危險的，必須基于強大、可靠的信號、控制等系統(tǒng)。
　　甬溫線的行車組織辦法按照2007年《行規(guī)》?！缎幸?guī)》里關于CTC系統(tǒng)故障應急處理的規(guī)定，并沒有強行規(guī)定采用區(qū)間閉塞行車——即一個故障區(qū)間，只能有一列列車通過，到站后再放行下一列列車。
　　“7·23”事故發(fā)生后，根據(jù)鐵道部電務調度第1141號調度命令，上海鐵路局行車組織方法有所修改：其轄內的甬臺溫、溫福線、滬杭橋列控中心等需進行改造和更換。改造和更換區(qū)間時，發(fā)現(xiàn)列控中心設備異常時，同一站間區(qū)間只能放行一輛列車，禁止列車追蹤運行，按站間區(qū)間掌握行車。
　　車站接到電務人員關于列控中心設備異常通知后，應立即報告列車調度員，列車調度員應立即通知故障區(qū)間內的所有列車司機停車，禁止再向故障區(qū)間發(fā)出列車，根據(jù)電務部門登記內容辦理行車。
　　據(jù)以國家安監(jiān)總局局長駱琳為組長的國務院事故調查組介紹，導致“7·23”動車追尾事故的技術原因已查明，下一步將是追究相關部門的責任問題。
　　但責任認定需要落實到相關責任人和部門，若以技術設備、調度管理為界，前者事關鐵道部原部長劉志軍及關聯(lián)利益企業(yè)，而后者責歸鐵道部現(xiàn)任高層及相關路局領導，最終如何取舍衡量，不能排除定責過程有微妙的政治考量。