摘要：文章通過(guò)對(duì)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》改革背景的研究，分析新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度改革的亮點(diǎn)，提出新財(cái)會(huì)制度實(shí)施對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理以及信息建設(shè)等方面的影響。
　　關(guān)鍵詞：改革背景 制度亮點(diǎn) 醫(yī)院影響
　　中圖分類號(hào)：F234.3
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004—4914（2012）06—162—02
　　隨著世界經(jīng)濟(jì)全球化的進(jìn)程加快以及我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的不斷深入，2011年財(cái)政部會(huì)同衛(wèi)生部修訂了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》。新制度要求完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，積極推進(jìn)全面預(yù)算管理，強(qiáng)化成本核算，努力實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，從而提升醫(yī)院社會(huì)效能。下面筆者就新財(cái)會(huì)制度實(shí)施對(duì)醫(yī)院的影響談?wù)勛约旱挠^點(diǎn)。
　　一、醫(yī)院新財(cái)會(huì)制度出臺(tái)的背景
　　1.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。醫(yī)院新財(cái)會(huì)制度的出臺(tái)，是根據(jù)醫(yī)改方案的要求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的實(shí)際需要，為準(zhǔn)確反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況、規(guī)范財(cái)務(wù)行為，嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算管理，實(shí)行成本核算，強(qiáng)化成本控制，定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算，科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率，全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會(huì)監(jiān)督，維護(hù)公立醫(yī)院公益性而實(shí)施的一項(xiàng)重要措施。
　　2.對(duì)財(cái)政科學(xué)化、精細(xì)化管理提出了新要求。建立公共財(cái)政框架體系，為適應(yīng)財(cái)政預(yù)算管理體制、國(guó)庫(kù)集中支付、政府集中采購(gòu)、績(jī)效目標(biāo)管理等制度改革的提出新要求，《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》、高校及中小學(xué)財(cái)務(wù)制度等文件也已經(jīng)開始修訂。醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度需要作出相應(yīng)完善，同時(shí)也是加強(qiáng)國(guó)有資產(chǎn)管理的需要。
　　3.醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、加強(qiáng)內(nèi)部管理的迫切需要。隨著醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展和醫(yī)院社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化管理，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)呈現(xiàn)多樣化，會(huì)計(jì)核算工作日趨復(fù)雜化，內(nèi)部管理要求更加精細(xì)化，會(huì)計(jì)工作的作用將不僅限于記賬及核算。更重要的是規(guī)范運(yùn)行機(jī)制、提供財(cái)務(wù)信息及決策依據(jù)并開展科學(xué)高效的財(cái)務(wù)管理，真正發(fā)揮出管理會(huì)計(jì)的全方位、全程參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的理財(cái)作用。因此，醫(yī)院迫切需要建立全面的、適應(yīng)管理要求的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，真實(shí)反映各項(xiàng)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)信息，發(fā)揮參謀助手、效益管理及監(jiān)督職能等作用。
　　4.原有的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的局限性。原有的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》存在財(cái)務(wù)核算范圍局限，僅限公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能全面反映醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)情況；核算未全面覆蓋各類收入；不能反映固定資產(chǎn)新舊程度；醫(yī)療收支與藥品收支不配比；資產(chǎn)負(fù)債不完整、價(jià)值不真實(shí)；成本管理只是初步提出成本核算，無(wú)法反映醫(yī)療服務(wù)成本、病種成本等問(wèn)題。
　　二、新制度實(shí)施對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響
　　1.設(shè)立總會(huì)計(jì)師，提升了財(cái)務(wù)管理的地位和作用。財(cái)政部、衛(wèi)生部發(fā)布修訂的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，要求三級(jí)醫(yī)院須設(shè)置總會(huì)計(jì)師，其他醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況參照設(shè)置。醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)在醫(yī)院負(fù)責(zé)人及總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門集中管理。其中，明確“三級(jí)醫(yī)院須設(shè)立總會(huì)計(jì)師”，成為醫(yī)院管理制度的一個(gè)亮點(diǎn)。從舊制度“應(yīng)設(shè)立”到新制度“須設(shè)立”，雖然僅僅是一字之差，卻傳遞著一個(gè)重要的信號(hào)?！斑@充分說(shuō)明了現(xiàn)在設(shè)立總會(huì)計(jì)師的緊迫性，無(wú)論是從醫(yī)院自身完善發(fā)展、應(yīng)百姓需求降低醫(yī)療成本來(lái)說(shuō)，還是從配合衛(wèi)生部、財(cái)政部等政府部門的監(jiān)管需求來(lái)說(shuō)，醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的設(shè)立都是新醫(yī)改的應(yīng)有之義?！?br/>　　從政府宏觀層面來(lái)講，三級(jí)醫(yī)院設(shè)立總會(huì)計(jì)師，可以促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化經(jīng)營(yíng)、科學(xué)化管理，提高醫(yī)院資金利用率，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，提高醫(yī)院整體管理水平。
　　從醫(yī)院微觀層面來(lái)講，總會(huì)計(jì)師成為醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)班子成員。完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制、優(yōu)化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，協(xié)助院長(zhǎng)管好資金，更多地了解國(guó)家相關(guān)政策，減輕院長(zhǎng)負(fù)擔(dān)。同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，提高醫(yī)院綜合效益，健全和完善醫(yī)院內(nèi)部管理控制制度，促使醫(yī)院從過(guò)去“專家管理”向未來(lái)“管理專家”過(guò)渡。
　　2.推進(jìn)全面預(yù)算管理，增強(qiáng)預(yù)算的約束力。新制度規(guī)定，醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到具體責(zé)任單位和責(zé)任人。特殊情況調(diào)整預(yù)算必須由醫(yī)院按規(guī)定程序提出調(diào)整預(yù)算建議，經(jīng)主管部門審核后，報(bào)財(cái)政部門按規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算。醫(yī)院要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析與考核，逐步建立與年終評(píng)比、內(nèi)部收入分配掛鉤機(jī)制。
　　從政府宏觀層面來(lái)講，強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算約束與管理，全部收支納入預(yù)算，維護(hù)預(yù)算的完整性和嚴(yán)肅性，預(yù)算管理科學(xué)化、精細(xì)化。
　　從醫(yī)院微觀層面來(lái)講，摸清家底，強(qiáng)化內(nèi)控，有效監(jiān)管，資源優(yōu)化配置，提高運(yùn)營(yíng)能力，決策科學(xué)化，提高資源使用效率，明晰責(zé)任中心責(zé)權(quán)利，正確評(píng)價(jià)工作業(yè)績(jī)。
　　3.強(qiáng)化成本核算，成本控制真實(shí)有效。新的醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度重點(diǎn)強(qiáng)化了對(duì)成本管理的要求，對(duì)成本管理的目標(biāo)、成本核算的對(duì)象、成本分?jǐn)偟牧鞒?、成本范圍、成本分析和成本控制等作出了明確規(guī)定，細(xì)化了醫(yī)療成本歸集核算體系，為醫(yī)療成本的分?jǐn)偱c核算提供口徑一致、可驗(yàn)證的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
　　從政府宏觀層面來(lái)講，開展成本核算可以合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為財(cái)政補(bǔ)償提供基礎(chǔ)，是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的重要依據(jù)。
　　從醫(yī)院微觀層面來(lái)講，可以全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院成本信息。促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理，通過(guò)開展成本核算及成本分析，采取成本控制措施，制定成本考核體系，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，加大預(yù)算約束，提高醫(yī)院績(jī)效。
　　4.科學(xué)界定收支分類，積極推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程。新制度規(guī)定，根據(jù)收入按來(lái)源、支出按用途劃分的原則，合理調(diào)整醫(yī)院收支分類，將藥品收支并入醫(yī)療收支統(tǒng)一核算，根據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)需要，收支分類中單獨(dú)核算科研、教學(xué)項(xiàng)目收支。
　　從政府宏觀層面來(lái)講，配合推進(jìn)醫(yī)藥分開改革進(jìn)程，弱化藥品加成對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償作用。體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性質(zhì)和業(yè)務(wù)特點(diǎn)。
　　從醫(yī)院微觀層面來(lái)講，規(guī)范了醫(yī)院的各項(xiàng)收支核算與管理。藥品按進(jìn)價(jià)核算，取消“藥品進(jìn)銷差價(jià)”，將存量藥品賬面價(jià)值由零售價(jià)轉(zhuǎn)換為購(gòu)進(jìn)價(jià)，將藥品作為庫(kù)存物資核算，藥品發(fā)出時(shí)，采用個(gè)別計(jì)價(jià)法確定發(fā)出商品的實(shí)際成本。增設(shè)科教項(xiàng)目收入，是指除財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)院自有研發(fā)資金以外的科教項(xiàng)目補(bǔ)助資金。在醫(yī)療收入中的門診收入、住院收入下設(shè)置衛(wèi)生材料收入，核算單獨(dú)計(jì)費(fèi)的衛(wèi)生材料收入。設(shè)“結(jié)算差額”核算醫(yī)院按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按定額（或限額）付費(fèi)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)形成的差額。
　　5.建立固定資產(chǎn)折舊制度，資產(chǎn)負(fù)債信息真實(shí)可靠。新制度規(guī)定，醫(yī)院要完整核算擁有的資產(chǎn)和負(fù)債，全面披露資產(chǎn)負(fù)債信息，客觀反映資產(chǎn)的使用消耗和實(shí)際價(jià)值。同時(shí)強(qiáng)化管控手段，限制非流動(dòng)負(fù)債的借入，嚴(yán)格醫(yī)院大型設(shè)備購(gòu)置、對(duì)外投資論證報(bào)批程序。
　　從政府宏觀層面來(lái)講，資產(chǎn)清晰反映固定資產(chǎn)的新舊程度。為加強(qiáng)資產(chǎn)管理與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范，全面、真實(shí)反映醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況，為嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院籌資和投資行為提供有力的政策依據(jù)。
　　從醫(yī)院微觀層面來(lái)講，明確提出“累計(jì)折舊”，提出固定資產(chǎn)賬面余額，即固定資產(chǎn)凈值概念。對(duì)執(zhí)行新制度前形成的固定資產(chǎn)（新舊轉(zhuǎn)賬時(shí)轉(zhuǎn)入固定資產(chǎn)清理、庫(kù)存物資科目的固定資產(chǎn)以及圖書除外）按新制度要求補(bǔ)提折舊，計(jì)提的折舊沖減待沖基金和事業(yè)基金，新制度中資產(chǎn)比舊制度明顯真實(shí)。從另一側(cè)面講，“折舊的問(wèn)題”引起醫(yī)院資產(chǎn)的嚴(yán)重縮水。將基建套賬并入醫(yī)院大賬，有負(fù)債、有資產(chǎn)，也有支出，并入和核銷后使資產(chǎn)發(fā)生很大變化。要求核銷應(yīng)收醫(yī)療款，按規(guī)定核銷出院病人欠費(fèi)和醫(yī)保欠費(fèi)。醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表數(shù)字更真實(shí)。
　　6.引入外部審計(jì)，增加財(cái)務(wù)報(bào)告公信力。新制度規(guī)定，醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)按規(guī)定經(jīng)過(guò)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)，具體辦法另行規(guī)定。
　　從政府宏觀層面來(lái)講，有助于提高醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，增強(qiáng)財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果的真實(shí)性和公信力?？梢约訌?qiáng)對(duì)政府衛(wèi)生投入資金使用情況的監(jiān)督管理。
　　從醫(yī)院微觀層面來(lái)講，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金績(jī)效評(píng)價(jià)、強(qiáng)化財(cái)政監(jiān)督具有重要作用。
　　7.加快信息系統(tǒng)建設(shè)，成為支撐醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的必然。新制度要求，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、成本核算與控制，對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)提出了更高要求。
　　醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是經(jīng)濟(jì)管理的核心，涉及到醫(yī)院發(fā)展的方方面面，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。如何充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的作用，運(yùn)用信息技術(shù)的力量，對(duì)醫(yī)院科學(xué)管理水平的提高具有重大意義。
　　信息化建設(shè)為醫(yī)院編制財(cái)務(wù)預(yù)算提供了系統(tǒng)性的歷史數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院科學(xué)地對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行組織，使管理決策、管理行為與管理結(jié)果得到高度協(xié)調(diào)與統(tǒng)一。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化有利于醫(yī)院作出正確的戰(zhàn)略決策。
　　網(wǎng)絡(luò)信息化管理有利于構(gòu)建集資金流、物流、業(yè)務(wù)流為一體的管理模式；改變以會(huì)計(jì)電算化為主的財(cái)務(wù)部門級(jí)應(yīng)用，搭建以管理為主的醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的信息流向都有其起點(diǎn)及歸宿；實(shí)現(xiàn)是以財(cái)務(wù)為核心，預(yù)算為主線，成本、物流為基礎(chǔ)，績(jī)效為導(dǎo)向的決策目標(biāo)管理體系。
　　（作者簡(jiǎn)介：田紅，中央黨校在職研究生，高級(jí)會(huì)計(jì)師，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院財(cái)務(wù)部主任，主要從事醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理研究江蘇南京210024）
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