摘要：醫(yī)院全成本核算是一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制，是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭(zhēng)的必然結(jié)果。文章就醫(yī)院全成本核算工作實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)、暴露的問(wèn)題、解決的辦法和實(shí)施的效果等問(wèn)題進(jìn)行探討研究。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本核算 實(shí)踐 問(wèn)題 效果
　　中圖分類號(hào)：F234.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1004—4914（2012）06—243—02
　　近年來(lái)，有人認(rèn)為醫(yī)院全成本核算過(guò)時(shí)了，都去關(guān)注單病種成本核算和臨床路徑，很少研究完善醫(yī)院全成本核算，殊不知這樣做是本末倒置，無(wú)論單病種成本核算還是臨床路徑的規(guī)范都應(yīng)建立在全成本核算的基礎(chǔ)上。筆者認(rèn)為，醫(yī)院全成本核算是一個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制，是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭(zhēng)的必然結(jié)果。
　　山西省眼科醫(yī)院自2006年開(kāi)展成本核算工作以來(lái)，對(duì)于最大限度地調(diào)動(dòng)職工工作積極性、主動(dòng)性和熱情，有效地開(kāi)源節(jié)流、增收節(jié)支，持續(xù)改進(jìn)、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院信譽(yù)，不斷加強(qiáng)和提高醫(yī)院管理水平，獲得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，保證醫(yī)院能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康地發(fā)展具有極其重要的意義。但是，在成本核算實(shí)踐工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也暴露出了一些問(wèn)題，如何認(rèn)識(shí)和處理好這些問(wèn)題，直接關(guān)系到醫(yī)院成本核算能否順利運(yùn)行并取得預(yù)期的效果。本文結(jié)合眼科醫(yī)院開(kāi)展成本核算的實(shí)際，擬就有關(guān)問(wèn)題做一探討。
　　一、成本核算工作中取得的一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)
　　1.先行調(diào)研，廣泛宣傳，提高職工對(duì)成本核算工作的認(rèn)識(shí)。成本核算是一項(xiàng)涉及全院職工切身利益，政策性強(qiáng)、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩(wěn)有序地進(jìn)行，必須進(jìn)行大量的前期調(diào)研工作，包括定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)兄弟單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、廣泛征求各部門(mén)的意見(jiàn)等。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院成立了由院長(zhǎng)親自掛帥的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，由財(cái)務(wù)科牽頭著手進(jìn)行操作，設(shè)立專職核算人員。通過(guò)召開(kāi)多次中層領(lǐng)導(dǎo)會(huì)、成本核算專題會(huì)等形式，向職工宣傳實(shí)行成本核算的目的及其重要意義，讓廣大職工認(rèn)識(shí)到實(shí)行成本核算的目的是有效地利用現(xiàn)有的人力、物力、財(cái)力等資源，提高效益、降低成本。不能把成本核算簡(jiǎn)單地理解為醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)金分配的一種手段。通過(guò)成本核算，合理調(diào)整獎(jiǎng)金分配，對(duì)調(diào)動(dòng)職工的積極性起著重要的作用。醫(yī)院實(shí)行成本核算的最終目的是將有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行合理配置，充分發(fā)揮其效益，減輕患者及國(guó)家的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也使醫(yī)院的管理提升到更高的檔次。
　　2.做好基礎(chǔ)工作，確保成本核算工作順利開(kāi)展。
　?。?）升級(jí)相關(guān)軟件，進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)。在提高職工認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，為保證業(yè)務(wù)收入與成本核算數(shù)據(jù)配比的合理性，成本核算數(shù)據(jù)及操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，在相關(guān)部門(mén)的大力支持下，將醫(yī)院設(shè)備科、后勤服務(wù)中心的“固定資產(chǎn)核算軟件”和“材料成本核算軟件”先后進(jìn)行升級(jí)，使升級(jí)后的軟件數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)歸集，并對(duì)軟件操作人員進(jìn)行了全面培訓(xùn)，使其對(duì)相關(guān)軟件的操作、制度及核算都熟練掌握。
　?。?）適時(shí)進(jìn)行清產(chǎn)核資。對(duì)各核算單位的固定資產(chǎn)進(jìn)行全面清查。包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價(jià)值確認(rèn)和資產(chǎn)核實(shí)等4個(gè)方面，并制做標(biāo)簽進(jìn)行登記管理，摸清了醫(yī)院的家底。
　　（3）進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核對(duì)登記。對(duì)各核算單位占用的房屋面積重新測(cè)量統(tǒng)計(jì)、登記。根據(jù)日常工作情況合理設(shè)置用水、用電大用戶。做好水、電及各工作量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集、記錄。
　　（4）合理分配采集數(shù)據(jù)包括消毒、洗滌、維修、加工等內(nèi)部服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)。
　　（5）建立并健全相關(guān)制度，建立健全醫(yī)院物資、材料的計(jì)量、收發(fā)、領(lǐng)退和盤(pán)點(diǎn)制度，固定資產(chǎn)管理制度，科室成本核算制度等一系列相關(guān)制度。
　　3.核算工作。
　?。?）確定科室成本核算對(duì)象。根據(jù)實(shí)際情況確定公用成本科室、管理科室、醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室和直接醫(yī)療科室為科室成本核算對(duì)象，統(tǒng)一全院各部門(mén)的統(tǒng)計(jì)口徑。
　?。?）科室收入。將科室收入分為直接收入和間接收入兩大類，總的歸屬原則如下：①直接收入：是指由一個(gè)直接醫(yī)療科室自行完成的收入。這部分收入100%計(jì)入各直接醫(yī)療科室。包括：床位費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、輸氧費(fèi)、處置費(fèi)等收入。②間接收入：是指由直接醫(yī)療科室開(kāi)單，由醫(yī)技科室接單共同完成的收入。這部分收入遵循不重不漏的原則，按一定原則分別計(jì)入各直接醫(yī)療科室。包括：檢查收入、手術(shù)收入、麻醉收入、藥品收入等項(xiàng)目。③病人欠費(fèi)。按相應(yīng)的欠費(fèi)項(xiàng)目，不作為臨床和醫(yī)技科室的收入；欠費(fèi)收回后，作為相應(yīng)科室收入。
　?。?）科室成本。將科室成本分為可控成本和不可控成本兩大類，總的歸屬原則如下：①科室可控成本：是指各核算科室可直接控制的支出。其計(jì)算方法是根據(jù)采集的數(shù)據(jù)信息按科室核算對(duì)象直接歸集到科室的費(fèi)用（包括：工資、補(bǔ)助工資、其他工資、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、臨時(shí)工工資等費(fèi)用）、材料消耗（包括：衛(wèi)生材料費(fèi)、其他材料、低值易耗品等費(fèi)用）、科室公務(wù)費(fèi)（包括：差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、宣傳廣告費(fèi)、電訊費(fèi)、電話費(fèi)、郵資費(fèi)、醫(yī)療事故鑒定及賠償費(fèi)等費(fèi)用）、計(jì)量維修費(fèi)、洗滌費(fèi)、其他費(fèi)用等項(xiàng)目中，構(gòu)成科室可控成本。一些無(wú)法確定消耗數(shù)量的成本按一定比例分?jǐn)?。②科室不可控成本：是指各核算科室不能直接控制的支出，主要是指行政管理費(fèi)用（包括：管理費(fèi)、圖書(shū)費(fèi)、醫(yī)療垃圾費(fèi)、管理部門(mén)的水電費(fèi)等項(xiàng)目），一般根據(jù)各科室人數(shù)或面積進(jìn)行分配。
　?。?）針對(duì)問(wèn)題，不斷改進(jìn)。醫(yī)院實(shí)行成本核算尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，各家醫(yī)院一般都是根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況，按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的要求來(lái)實(shí)施。因此，在實(shí)施的過(guò)程中出現(xiàn)一些問(wèn)題在所難免，關(guān)鍵是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決這些問(wèn)題，使成本核算不斷完善和合理。眼科醫(yī)院在成本核算前期運(yùn)作過(guò)程中，由于在科室對(duì)應(yīng)、管理費(fèi)用及零余額的分?jǐn)偵峡紤]不全面，影響了數(shù)據(jù)的客觀性。后期通過(guò)對(duì)成本核算方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使全部數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確的分?jǐn)偟礁骱怂憧剖?，獲得了較好的效果。
　　二、成本核算在實(shí)踐中暴露的問(wèn)題及解決思路
　　1.職能管理部門(mén)和后勤服務(wù)部門(mén)是醫(yī)院的費(fèi)用部門(mén)，控制好這些部門(mén)的費(fèi)用支出，對(duì)醫(yī)院的效益有著直接的影響。目前的做法是對(duì)后勤服務(wù)部門(mén)實(shí)行費(fèi)用包干制度，雖然在一定程度上起到了降低成本的作用，但是，從實(shí)際效果看，沒(méi)有發(fā)揮出增強(qiáng)職工成本意識(shí)、調(diào)動(dòng)職工積極性，對(duì)臨床和醫(yī)技科室沒(méi)有起到聯(lián)動(dòng)降本提效的作用。
　　對(duì)后勤服務(wù)部門(mén)實(shí)行內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，明確成本費(fèi)用歸集，是一種值得借鑒的方法。大力推行后勤服務(wù)社會(huì)化，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。醫(yī)院后勤開(kāi)支是醫(yī)院成本費(fèi)用的一個(gè)重要組成部分，涉及水、電、氣等諸多方面，降低消耗大有潛力可挖。凡社會(huì)能有效提供的后勤保障，都應(yīng)逐步交社會(huì)去辦，利用社會(huì)資源為醫(yī)院服務(wù)，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)。社會(huì)一時(shí)不能辦的后勤服務(wù)要引入市場(chǎng)機(jī)制，制訂合理的消耗（開(kāi)支）定額，減少“跑、冒、滴、漏”，杜絕浪費(fèi)，降低消耗。
　　2.成本核算雖然增強(qiáng)了職工的成本意識(shí)，利用激勵(lì)機(jī)制的經(jīng)濟(jì)管理手段將成本與績(jī)效掛鉤，也力爭(zhēng)按照“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則進(jìn)行利益分配，但是，如果在實(shí)施過(guò)程中單純以成本核算的結(jié)果作為獎(jiǎng)金分配的依據(jù)，將會(huì)造成科室重收入、輕質(zhì)量，不合理檢查和用藥、不規(guī)范的收費(fèi)等現(xiàn)象。同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致某些科室為減少或降低成本，不敢引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備或新技術(shù)，影響其正常業(yè)務(wù)的開(kāi)展和技術(shù)進(jìn)步；還會(huì)導(dǎo)致某些科室偷工減料，最終還是損害了患者的利益。所以如何將成本核算與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，是現(xiàn)階段面臨的亟待解決問(wèn)題。筆者認(rèn)為，要解決上述問(wèn)題，切實(shí)發(fā)揮成本核算在獎(jiǎng)金分配中的作用，建立一套權(quán)、責(zé)、效、利統(tǒng)一的、真正具有激勵(lì)機(jī)制的獎(jiǎng)金分配方案，就必須結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際和各科室的特點(diǎn)，在統(tǒng)一的成本核算實(shí)施辦法的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同科室的特殊情況作局部的調(diào)整，某些核算因素應(yīng)做到因科而異。
　　3.醫(yī)院固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)分?jǐn)偸请y題。由于醫(yī)院屬事業(yè)單位，在2010年前《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》出臺(tái)前，醫(yī)院對(duì)醫(yī)技科室大型設(shè)備和房屋建筑的折舊費(fèi)不計(jì)提和分?jǐn)?，僅提取簡(jiǎn)單的修購(gòu)基金，對(duì)于無(wú)形資產(chǎn)就更無(wú)從反映了。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，每一設(shè)備、房屋建筑的價(jià)值均不同，其分?jǐn)偡椒ㄒ矐?yīng)不同，但目前僅用同一標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單衡量，使采集的數(shù)據(jù)既不準(zhǔn)確又不具可操作性；且有些固定資產(chǎn)數(shù)額極大，殘值較高，不考慮殘值，直接導(dǎo)致的結(jié)果也是數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。
　　山西眼科醫(yī)院在全國(guó)?？漆t(yī)院排名前十，這就是一筆可觀的財(cái)富，一項(xiàng)無(wú)形資產(chǎn)，有許多患者都是慕名而來(lái)的。但在實(shí)踐中醫(yī)院卻不能將此無(wú)形資產(chǎn)單獨(dú)列式并核算。其實(shí)醫(yī)院的品牌就是一項(xiàng)無(wú)形資產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室名稱不同，無(wú)形資產(chǎn)的含量也不同，它會(huì)給醫(yī)療科室?guī)?lái)實(shí)實(shí)在在的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在成本核算中忽視對(duì)無(wú)形資產(chǎn)的核算，是醫(yī)院成本核算的一大缺陷。
　　筆者認(rèn)為，醫(yī)院畢竟不同于企業(yè)，有些管理成本是無(wú)法精確分?jǐn)偟?，因此，在遵循因果、效益、目的原則的基礎(chǔ)上，精確測(cè)算出總的管理成本，然后按人或病床數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)偛皇橐环N有效而便于操作的方法。只有把管理成本分?jǐn)偣ぷ髯龊?，才能使醫(yī)院的全成本核算工作做到位。如何科學(xué)地公攤管理成本是一個(gè)值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。
　　4.醫(yī)技科室和門(mén)診科室核算尚欠合理。醫(yī)技科室和門(mén)診科室因工作性質(zhì)不同，很難用統(tǒng)一的核算辦法對(duì)其進(jìn)行核算。眼科醫(yī)院采用的辦法是將醫(yī)技科室收入按一定原則分配到直接醫(yī)療科室，將門(mén)診科室收入統(tǒng)一歸入門(mén)診部，再將門(mén)診部設(shè)為直接醫(yī)療科室的方法。這種辦法雖然考慮到了不同科室的特點(diǎn)，雖做到了收入統(tǒng)一核算，但卻包含了一定的主觀因素，致使核算結(jié)果不夠科學(xué)合理，也制約了醫(yī)院各科室之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。
　　醫(yī)院如果將臨床和醫(yī)技科室按照風(fēng)險(xiǎn)利益共擔(dān)原則，進(jìn)行捆綁式核算，比如將臨床開(kāi)單科室的收入同醫(yī)技收入掛鉤，按比例將醫(yī)技科室的收入分?jǐn)偟脚R床和醫(yī)技科室中，這樣有利于調(diào)動(dòng)各科室的積極性，防止科室片面追求短期效益，促使各科室主動(dòng)參與成本控制，樹(shù)立大局意識(shí)。
　　5.成本核算計(jì)算機(jī)軟件尚待完善。目前開(kāi)發(fā)醫(yī)院成本核算系統(tǒng)的IT企業(yè)各自為政，還沒(méi)有基于一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的平臺(tái)來(lái)進(jìn)行，醫(yī)院對(duì)于這類商品的甄選也往往缺少準(zhǔn)確的判斷，從而失去醫(yī)院成本核算的專業(yè)依據(jù)。筆者認(rèn)為，國(guó)家衛(wèi)生部應(yīng)當(dāng)與財(cái)政部聯(lián)合研究制定適合我國(guó)國(guó)情的、適用于不同級(jí)別醫(yī)院的、具有政策指導(dǎo)性和權(quán)威性的醫(yī)院成本核算計(jì)算機(jī)軟件標(biāo)準(zhǔn)，由各家醫(yī)院在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上結(jié)合自己的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，使之成為既符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、又具有本院特色的成本核算計(jì)算機(jī)軟件，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算的標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化和實(shí)時(shí)化。
　　三、醫(yī)療成本核算的效果
　　1.眼科醫(yī)院自開(kāi)展醫(yī)療成本核算以來(lái)，廣大職工從思想上已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：成本核算不僅僅是醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的一種方法，而是結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)及需要必須的現(xiàn)代管理方法；它不僅僅是財(cái)務(wù)人員個(gè)人的事情，更是需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、廣大職工全力配合的，關(guān)系醫(yī)院職工切身利益和醫(yī)院健康發(fā)展的大事，是醫(yī)院每一名職工的直接參與人人有責(zé)的工作。為此，眼科醫(yī)院專門(mén)成立以院長(zhǎng)為首、財(cái)務(wù)科人員為輔，結(jié)合醫(yī)院各相關(guān)科室成立成本核算小組。使強(qiáng)化成本核算、成本控制觀念成為醫(yī)院每一位職_T都迫切要求的自覺(jué)行動(dòng)。
　　2.開(kāi)展醫(yī)療成本核算以來(lái)，樹(shù)立了新型的成本管理理念和新型的管理手段，不但關(guān)系到醫(yī)院的收入、支出核算，也關(guān)系到醫(yī)院效益的核算。目前，醫(yī)院成本核算最顯著的作用就是臨床路徑，只有精確的數(shù)據(jù)，完善的操作流程，有力的監(jiān)督，優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)，才能將臨床路徑執(zhí)行好，才能做到“三好一滿意”，緩解醫(yī)患關(guān)系。眼科醫(yī)院自2010年部分病種施行臨床路徑以來(lái)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，在降低患者醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也降低了科室的醫(yī)療成本。
　　3.自開(kāi)展醫(yī)療成本核算以來(lái)，在醫(yī)院建立起一整套的橫向管理和制約機(jī)制，其歸結(jié)到每一個(gè)臨床科室的時(shí)候，可以利用成本核算實(shí)現(xiàn)它的直接成本歸集和間接成本的分?jǐn)?。每一核算科室每月都能結(jié)算出它的直接、間接核算成本。例如直接成本是記錄洗了幾件衣服、領(lǐng)了多少手術(shù)耗材、出了多少次差、用了多少水電耗費(fèi)的成本。過(guò)去醫(yī)院管理比較松散，很多后勤管理無(wú)法和發(fā)生的單位去對(duì)應(yīng)。而現(xiàn)在引入成本管理以后，流水線過(guò)程非常分明，發(fā)生數(shù)量直接跟個(gè)人與科室成本效益掛鉤，科室人員自覺(jué)地互相監(jiān)督、提醒，科室成本明顯下降，所謂“群眾監(jiān)督機(jī)制是最有效的”，基本實(shí)現(xiàn)了橫向制約的目的。
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