成仲夏 段靈

白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展到今天，皮質(zhì)抽吸干凈是基本要求。在有些情況下，手術(shù)切口下皮質(zhì)的抽吸存在一定困難。為了尋找一種比較安全、有效方法，我們應(yīng)用常規(guī)超聲乳化I/A 直頭、有角度I/A頭和自制鈍彎針頭處理切口下皮質(zhì)，并進(jìn)行比較，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年10月～2011年1月，本科白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中用常規(guī)I/A直頭清除切口下皮質(zhì)不完全的老年性白內(nèi)障患者47 例(47眼)，其中男性25例、女性22例；年齡56～92歲，平均73.2歲。

1.2 方法 所有患者由同一術(shù)者完成。做3 mm透明角膜切口和輔助切口，完成連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離，常規(guī)完成白內(nèi)障超聲乳化，用常規(guī)直頭I/A系統(tǒng)注吸皮質(zhì)；切口下方皮質(zhì)仍有殘余患者，按手術(shù)奇偶數(shù)順序分奇數(shù)組和偶數(shù)組，分別采用帶角度的I/A頭注吸和彎鈍針頭干吸切口下方殘余皮質(zhì)。 干吸時(shí)前房注入Healon，撐開切口處囊袋，根據(jù)皮質(zhì)殘留的多少、位置，將注射Healon用鈍針頭前端彎曲約2 mm成近似“U”形(圖1)，1.5～2.0 mm寬，后端與“U”形平面垂直方向略微彎曲，連接裝有1～2 mL平衡液的5 mL針管；將“U”形針頭一端繞過撕囊口致切口下囊袋內(nèi)，吸住切口下皮質(zhì)，逐漸清除。奇數(shù)組直接改用帶角度的I/A頭清除殘余切口下皮質(zhì)，仍有皮質(zhì)殘余者改用鈍彎針頭干吸。

2 結(jié)果

帶角度的I/A頭奇數(shù)組患者24例中，有3例切口下皮質(zhì)清除干凈，余21例改用彎鈍針頭皮質(zhì)清除干凈；而直接用鈍彎針頭干吸皮質(zhì)的偶數(shù)組23例患者，全部清除干凈。所有47例患者術(shù)中手術(shù)顯微鏡下無皮質(zhì)殘留， 次日散瞳檢查前房無皮質(zhì)殘留。彎鈍針頭干吸均在 2 min內(nèi)完成，最長(zhǎng)用時(shí)102 s，平均43 s。2例因干吸時(shí)針頭出囊袋時(shí)勾住嚢口致切口處囊袋口裂開。1例清除皮質(zhì)后切口下后囊膜有一小破口，無玻璃體溢出，人工晶狀體均植入囊袋內(nèi)。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1. 自制“U”形針頭

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)目前向精細(xì)化發(fā)展，完美的手術(shù)是良好術(shù)后效果的保障。皮質(zhì)殘留可以影響術(shù)后視覺質(zhì)量，即使是手術(shù)顯微鏡下可見很小塊皮質(zhì)，也易引起術(shù)后持久的眼內(nèi)炎癥、后發(fā)性白內(nèi)障 ，從而影響術(shù)后視力恢復(fù)[1-2]。但主切口下皮質(zhì)的處理相對(duì)困難， 隧道內(nèi)切口太靠近角膜中央、撕囊口較小、水分離不充分、隧道熱灼傷等，使切口處透明角膜變得不透明、結(jié)膜囊積水、前房浪涌，手術(shù)顯微鏡景深小、后囊膜破裂、初學(xué)者等因素都會(huì)增加皮質(zhì)清除困難。用常規(guī)超乳I/A頭從側(cè)切口清除主切口下方的皮質(zhì)須擴(kuò)大側(cè)切口，但會(huì)對(duì)患者造成潛在影響，如眼內(nèi)感染、切口滲漏、角膜形態(tài)改變，這些都須進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道白內(nèi)障術(shù)中切口下皮質(zhì)處理方法，需要額外購(gòu)買mini I/A或通過多做2個(gè)透明角膜切口進(jìn)行皮質(zhì)處理。另有報(bào)道[5]帶有一定角度的注吸頭有一定優(yōu)勢(shì)，而從我們本組患者結(jié)果可以看出，改用帶有角度的注吸頭對(duì)切口下方皮質(zhì)清除與直的常規(guī)I/A 頭相比無明顯優(yōu)勢(shì)，只有3例患者清除干凈，余21例患者改用鈍彎針頭干吸清除皮質(zhì)。我們分析本組患者是在直頭注吸殘余切口下皮質(zhì)后改用彎頭注吸，而與文獻(xiàn)報(bào)道分別用2種方法注吸全部皮質(zhì)不同。

主切口下皮質(zhì)在I/A不能完全清除時(shí) ，強(qiáng)行注吸會(huì)有后囊膜破裂等風(fēng)險(xiǎn)。皮質(zhì)干吸技術(shù)在白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用安全、有效[6]。我們的研究表明，用鈍彎針頭干吸可以很好地清除切口下皮質(zhì)，但也要注意一定技巧。我們?cè)谇胺孔⑷腽梽?，撐開囊袋，用彎鈍針頭及干吸技術(shù)，吸住切口下方可見皮質(zhì)，左右輕微晃動(dòng)，將皮質(zhì)吸到前房中央或直接拉出切口，逐漸清除皮質(zhì)。鈍針頭可以隨意彎曲，注吸時(shí)不易引起角膜變形，可以很好抽吸180°范圍皮質(zhì)，而前房保持穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)常規(guī)I/A時(shí)切口涌水現(xiàn)象；在主切口不透明時(shí)，可以通過調(diào)整眼球位置，利用微弱的紅光反射，安全吸住皮質(zhì)。切口下方囊袋內(nèi)少許皮質(zhì)殘留時(shí)，可將彎曲部分針頭繞過囊袋口，伸入囊袋清除皮質(zhì)。吸住皮質(zhì)時(shí)左右輕微晃動(dòng)，有利于皮質(zhì)與囊膜分離，也有利于觀察是否吸住后囊膜。少部分患者皮質(zhì)可以直接吸入針管內(nèi)，大部分患者皮質(zhì)只能吸住拉出，帶水的針管可以很好地將吸入的皮質(zhì)和黏彈劑推出，以便再次操作。操作時(shí)最好雙手，保持針管的穩(wěn)定至關(guān)重要。出切口時(shí)注意出囊袋后再出針頭，并輕壓切口后唇旋轉(zhuǎn)出針。該方法抽吸皮質(zhì)方便、安全、經(jīng)濟(jì)，但操作不熟練時(shí)易損傷囊袋和切口處角膜內(nèi)皮細(xì)胞。我們發(fā)生的2例囊袋口裂開與后囊膜破裂患者就在最初階段。另外效率較低，本組病例最多時(shí)進(jìn)出切口5次，用時(shí)102 s。

白內(nèi)障手術(shù)中皮質(zhì)處理有一個(gè)熟練過程，即使是熟練的術(shù)者，在特定情況下切口下皮質(zhì)的殘留在所難免；在超聲乳化初期，更容易造成切口下皮質(zhì)殘留。完全清除皮質(zhì)有利于良好的術(shù)后效果，也有利于術(shù)者信心建立。本文結(jié)果表明，用鈍彎針頭干吸清除切口下殘余皮質(zhì)安全、有效，可以作為皮質(zhì)清除的有益補(bǔ)充，相對(duì)于良好術(shù)后效果，處理皮質(zhì)時(shí)多1 min就無關(guān)緊要。

[1]王洪濤，施玉英.白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)障形成機(jī)制及預(yù)防處理的探討[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊(cè)，2000,24(6):374-376.

[2]Miyake K.The significance of inflammatory reactions following cataract extraction and intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(Suppl1):759-763.

[3]李筱榮，劉巨平.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中巧用Mini I/A[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(10):756.

[4]梁勇，譚少健，黃明漢，等.小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中晶狀體皮質(zhì)的處理[J].臨床眼科雜志,2002,10(3):230-231.

[5]陳櫻,喻長(zhǎng)泰.小切口白內(nèi)障手術(shù)中切口下皮質(zhì)處理方法探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2000,18(5)：284-285.

[6]劉彥才,劉久英.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后囊破裂應(yīng)用干吸法吸取殘留皮質(zhì)[J].眼科新進(jìn)展,2002,22(6):434.