黃 紅 周 燕 李惠仙 李 燕 張 靜 馬 波 (云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)干科，云南 昆明 650032)

血壓晨峰是指清晨清醒前后交感神經(jīng)活性迅速增強(qiáng)，心率增加，血壓迅速上升的現(xiàn)象，在老年高血壓患者中血壓晨峰現(xiàn)象尤為突出。目前，臨床研究已經(jīng)證實(shí)，缺血性腦卒中、心肌梗死等心腦血管事件易發(fā)生在清晨，與該時(shí)段血壓增高密切

相關(guān)，獨(dú)立于24 h平均血壓〔1〕?？刂蒲獕撼糠瀣F(xiàn)象已成為減少高血壓患者心腦血管病發(fā)病率的新目標(biāo)。本文擬分析老年高血壓患者血壓晨峰與頸動(dòng)脈硬化及缺血性腦卒中發(fā)病的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選2006年1月至2009年12月在我科住院的老年原發(fā)性高血壓患者260例，高血壓符合2005年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除繼發(fā)性高血壓;其中男146例，女114例，年齡 62～87〔平均(72.4±9.3)〕歲;血壓晨峰值≥23.6 mmHg的患者為晨峰組(136例)，＜23.6 mmHg的患者為非晨峰組(124例)〔2〕。兩組患者年齡、高血壓病程、空腹血糖(FPG)、體重指數(shù)(BMI)、甘油三酯(TG)，總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者在高血壓分級(jí)、藥物治療、24 h平均動(dòng)脈壓方面具有可比性。對(duì)入選患者進(jìn)行兩年的隨訪觀察，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，隨訪觀察期間不能隨便更換及停用降壓藥。缺血性腦卒中診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)臨床及頭顱CT或MRI掃描確診。所有對(duì)象均已排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心肌梗死、肺部疾病、甲狀腺疾病及房顫、感染性心內(nèi)膜炎等引起的腦栓塞和近期用影響機(jī)體凝血和纖溶機(jī)制的藥物及外科手術(shù)和外傷史。

1.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用美國(guó)MedilogBXSB2815無創(chuàng)攜帶式袖帶法血壓監(jiān)測(cè)儀，將大小適合袖帶縛于受試者左臂，血壓監(jiān)測(cè)：晝間為 06：00 ～22：00，夜間為 22：00 ～06：00，晝間每30 min監(jiān)測(cè)1次，夜間1 h監(jiān)測(cè)1次，記錄分析24 h血壓數(shù)據(jù)?；颊咦孕杏涗泟?dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)當(dāng)日的起床及睡眠時(shí)間。血壓晨峰以收縮壓作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，血壓晨峰值=清晨起床后2 h平均血壓-夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后2個(gè)血壓測(cè)得值的平均值)〔3〕。血壓晨峰值≥23.6 mmHg定義為高血壓晨峰。

1.3 頸部血管彩超檢查 應(yīng)用飛利浦Iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～11 MHz，取樣容積2～4 mm，血流與聲束夾角＜60°?；颊呷∑脚P位，充分暴露頸部，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，采用縱橫兩個(gè)切面依次觀察頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈顱外段。二維圖像觀察頸動(dòng)脈管壁內(nèi)膜，在頸動(dòng)脈分叉處下方10～15 mm處測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT);觀察頸動(dòng)脈有無斑塊及斑塊性質(zhì)，測(cè)量斑塊狹窄程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常IMT＜1.0 mm，1.0 mm≤IMT＜1.2 mm診斷為內(nèi)膜增厚，IMT≥1.2 mm診斷為斑塊。根據(jù)斑塊形態(tài)及回聲分為4種類：(1)扁平斑：內(nèi)膜不光滑，增厚，局部微隆起，呈低回聲。(2)硬斑：斑塊高低不平，呈強(qiáng)回聲后伴聲影。(3)軟斑：斑塊凸向管腔，呈不同強(qiáng)度的混合回聲。(4)潰瘍型：斑塊表面不平，有時(shí)顯示壁龕，潰瘍邊緣回聲較低。扁平斑和硬斑為穩(wěn)定型斑塊，軟斑和潰瘍斑為不穩(wěn)定型斑塊，將斑塊所致頸動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄(＜50%)和明顯狹窄(≥50%)組。

1.4 隨訪 兩組病人隨訪2年，統(tǒng)計(jì)2年內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生，缺血性腦卒中均經(jīng)臨床及頭顱CT或MRI掃描確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

2結(jié)果

2.1 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊比較 兩組病人共檢出斑塊數(shù)120塊，其中MBPS組79塊，非 MBPS組45塊(P＜0.05)。其中MBPS組不穩(wěn)定型斑塊較非MBPS組明顯增多(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、腦卒中發(fā)生率比較兩組病人的頸動(dòng)脈IMT分別為MBPS組(1.0±0.15)mm，非MBPS組(0.89±0.17)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的管腔輕度狹窄(＜50%)MBPS組32例(23.5%)，管腔明顯狹窄(≥50%)MBPS組15例(11.0%)，分別與非 MBPS組〔17例(13.7%)、6例(4.8%)〕比較有顯著性差異(P＜0.05)。兩組中IMT增厚MBPS組41例(30.1%)，非MBPS組21例(16.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。追蹤觀察2年內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生率，MBPS組13例(9.6%)，非MBPS組4例(3.2%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 MBPS組與非MBPS組頸動(dòng)脈斑塊比較〔n(%)〕

3討論

血壓在每日中是波動(dòng)的，存在血壓變異，血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為顯著。此時(shí)，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為血壓晨峰。以往大量的流行病學(xué)調(diào)查和臨床隨訪資料，已經(jīng)充分顯示心、腦血管病發(fā)生存在時(shí)辰規(guī)律，特別容易發(fā)生在清晨和上午，是其他時(shí)段發(fā)生率的3～4倍?，F(xiàn)在認(rèn)為，血壓晨峰程度加劇與心、腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系，并且獨(dú)立于24 h平均血壓水平。已經(jīng)有2項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果支持這種關(guān)聯(lián)〔3〕。Kario等〔4〕對(duì)519例老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，平均隨訪41個(gè)月。結(jié)果顯示，血壓晨峰是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明MBPS與缺血性腦卒中的發(fā)生密不可分。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段常作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的指標(biāo)。血管壁IMT增加與粥樣硬化斑塊目前已被公認(rèn)為預(yù)測(cè)心腦血管疾病如急性心肌梗死、缺血性腦卒中的一項(xiàng)強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)〔5〕。張?jiān)疵鞯取?〕對(duì)322例老年原發(fā)性高血壓患者研究中發(fā)現(xiàn)，老年MBPS組頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚表明晨峰對(duì)血管內(nèi)皮可能存在有意義的損傷，是增加頸動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中的不可忽視的危險(xiǎn)因素。林振丹等〔7〕對(duì)115例65歲以上患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)MBPS組與非MBPS組相比，雙側(cè)頸動(dòng)脈的IMT及斑塊總檢出率明顯增高，說明老年高血壓患者血壓晨峰是頸動(dòng)脈硬化的重要危險(xiǎn)因素，積極干預(yù)有助于減少心腦血管事件的發(fā)生。進(jìn)一步證實(shí)了MBPS是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，主要是通過影響頸動(dòng)脈硬化程度及破壞斑塊穩(wěn)定性而發(fā)生作用。其可能的機(jī)制為：(1)晨峰組清晨血壓明顯升高，使血管壁剪切力和機(jī)械應(yīng)力增加，對(duì)血管內(nèi)皮及其功能的損害更嚴(yán)重。(2)血壓晨峰可影響血液黏滯度，血液黏滯度增加可導(dǎo)致血管切應(yīng)力下降及一氧化氮釋放減少，易于形成易損斑塊，使血管內(nèi)皮功能進(jìn)一步受損。(3)從夜間至清晨血壓持續(xù)升高，使靶器官長(zhǎng)時(shí)間處于血壓高負(fù)荷狀態(tài)。(4)清晨時(shí)段血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等縮血管物質(zhì)分泌增加〔8〕。這些因素均會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。血壓晨峰又會(huì)導(dǎo)致血流對(duì)血管壁切應(yīng)力的變異值增大，促使血管收縮和痙攣，觸發(fā)不穩(wěn)定斑塊的破裂，誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生〔9〕。新近揭曉的血壓形態(tài)與血管預(yù)后(OHASAMA)研究更有力地論證了清晨高血壓的意義，該研究COX回歸分析顯示，夜間與清晨高血壓均是腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而單純清晨高血壓對(duì)腦卒中發(fā)生具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于正在進(jìn)行降壓治療的患者尤為如此〔10〕。

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