劉秀娟 (中國石化集團(tuán)勝利石油管理局勝利醫(yī)院麻醉科，山東 東營 257055)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其老年心臟手術(shù)患者術(shù)后1 w內(nèi)的發(fā)病率高達(dá)83%〔1〕，可延長住院時(shí)間和影響疾病恢復(fù)，甚至發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙，目前缺乏有效的治療方法。丙泊酚和利多卡因均為臨床常用的麻醉藥物，可以擴(kuò)張腦血管、降低腦氧代謝，防止多種危險(xiǎn)因素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害〔2〕，但二者聯(lián)合對(duì)老年心臟手術(shù)患者的影響研究較少，尤其是對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究，僅有極少數(shù)報(bào)道。本研究通過丙泊酚和利多卡因在老年心臟手術(shù)患者的應(yīng)用，采用MMSE檢測法，對(duì)病人術(shù)后7 d內(nèi)的精神和認(rèn)知功能進(jìn)行檢測，觀察其對(duì)POCD發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 針對(duì)我院2009～2010年擇期行心臟轉(zhuǎn)流手術(shù)的老年患者病例，采取回顧性研究分析，按照分層隨機(jī)抽樣的方式，選取160例為研究對(duì)象，男94例，女66例，年齡65～78歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ。所選對(duì)象均完成術(shù)前認(rèn)知功能測試，無既往腦血管疾病后遺癥及神經(jīng)、精神病史，術(shù)前生化指標(biāo)無明顯腎功能不全(血肌酐＞1 751 μmol/L)或活動(dòng)性肝臟疾病，Hb≥80 g/L;術(shù)前無嚴(yán)重心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)＞30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史，長期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物(如使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等)的患者。按照給予麻醉藥物的不同分為4組，對(duì)照組(A組，n=40)：術(shù)中輸注常規(guī)麻醉藥;干預(yù)組(B組，n=40)：術(shù)中輸注丙泊酚;利多卡因干預(yù)組(C組，n=40)：術(shù)中輸注利多卡因;利多卡因+丙泊酚干預(yù)組(D組，n=40)：術(shù)中輸注利多卡因+丙泊酚。

1.2 麻醉方法 所有患者行術(shù)中常規(guī)監(jiān)測，靜脈注射芬太尼(10～15 μg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.01 ～0.02 mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.4 mg/kg)、哌庫溴銨(0.02～0.04 mg/kg)麻醉誘導(dǎo)，間斷靜脈注射芬太尼并復(fù)合1%異氟烷吸入維持麻醉，靜脈注射哌庫溴銨維持肌松。A組不做特殊處理。B組：麻醉誘導(dǎo)后靜脈靶控輸注丙泊酚(靶濃度4.0 μg/ml);C組：靜脈輸注鹽酸利多卡因(2 mg·kg－1·h－1)。D組：靜脈靶控輸注丙泊酚(靶濃度4.0 μg/ml)和靜脈輸注鹽酸利多卡因(2 mg·kg－1·h－1)。體外循環(huán)使用滾壓式灌注泵(Stocket，德國)，中空纖維膜肺(Medos，德國)，40-μm 動(dòng)脈濾器(Batter，美國)，溫度控制在25～37℃，灌注壓維持在50～90 mmHg，灌注流量控制在2～2.4 L·m－2·min－1。采用 α穩(wěn)態(tài)，維持動(dòng)脈血?dú)?pH 7.35～7.45、動(dòng)脈血二氧化碳分壓35～45 mmHg。復(fù)溫的速度維持在大約每3分鐘1℃。術(shù)畢患者均帶氣管導(dǎo)管送入ICU。所有患者記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間等。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 特殊指標(biāo)：采集頸靜脈球部，橈動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，測定患者入室后(T0)、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)(T1)及術(shù)畢1 h(T2)頸內(nèi)靜脈球的血氧飽和度(SjvO2)、腦動(dòng)-靜脈氧含量差(Ca-jv-DO2)、動(dòng)-靜脈血乳酸差(ADVL)、腦氧攝取率(ERO2)、血清中的神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白濃度〔3〕;其中，根據(jù)Fick公式，動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量(CjvO2)，計(jì)算腦動(dòng)-靜脈血氧含量差(Ca-jvDO2);腦氧攝取率(ERO2)。根據(jù)動(dòng)脈血乳酸(LacA)和靜脈血乳酸(LacV)，計(jì)算出動(dòng)-靜脈血乳酸差(ADVL)。所有血樣標(biāo)本采集后立即3 000 r/min離心10 min分離血清，－20℃保存待測。采用天津?yàn)笊镏破房萍加邢薰旧a(chǎn)的神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)-ELISA試劑盒測定NSE;放射免疫測定法(RIA法)檢測患者血清中S100β蛋白濃度。為減少血液稀釋所致的結(jié)果誤差，所測數(shù)據(jù)均以基礎(chǔ)值進(jìn)行校正。認(rèn)知功能的測試：是由一位固定的對(duì)分組不知情的醫(yī)生分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5、7 d實(shí)施測試，采用MMSE，其最高分為30分，24～27分為輕度POCD，19～23分為中度 POCD，0～18分為重度 POCD，分值＜27分則認(rèn)為該患者出現(xiàn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔4〕。氣管導(dǎo)管拔除后10 min以ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)行全麻蘇醒期譫妄診斷。CAM-ICU包括：①精神狀態(tài)突然改變或起伏不定;②注意力散漫;③思維紊亂;④意識(shí)程度的改變(完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷)。具備①+②+③或者①+②+④即可斷為譫妄。

2結(jié)果

2.1 一般資料 四組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、種類差異、CPB時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)畢拔管時(shí)間等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其中合并高血壓和糖尿病四組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前1 d MMSE等評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較 與T0時(shí)比較，四組T1～2時(shí)SjvO2、NSE、S-100蛋白濃度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組T1時(shí)S-100蛋白濃度、NSE含量升高具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜ 0.01);D 組 T1～2時(shí) Ca-jvDO2、ADVL、ERO2降低(P ＜0.05)。與A組相應(yīng)指標(biāo)比較，D組Ca-jvDO2、ADVL、NSE含量及S-100蛋白濃度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三組患者一般資料及圍術(shù)期情況(x ± s，n=40)

表2 Ca-jvDO2、ADVL、SjvO2、NSE、S100β蛋白濃度的變化(x ± s，n=40)

2.3 四組患者各時(shí)點(diǎn)MMES評(píng)分變化 術(shù)后各組的MMSE評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均不同(P＜0.05)。與術(shù)前1 d比較，術(shù)后四組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較術(shù)前下降 (P＜0.05)。與A組比較，D組術(shù)后3、5、7 d時(shí)MMSE評(píng)分顯著升高(P＜0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后早期POCD及蘇醒期譫妄發(fā)生率 干預(yù)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)POCD的發(fā)生率及蘇醒期譫妄發(fā)生率均較對(duì)照組降低，D組與A組比較，在第3天和第5天術(shù)后POCD發(fā)生率，以及蘇醒期譫妄發(fā)生率具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表4。

表3 四組患者各時(shí)點(diǎn)MMES評(píng)分(分，x ± s，n=40)

3討論

已有研究表明，衰老所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能有重要聯(lián)系，而麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變所導(dǎo)致的腦功能障〔5〕。為了預(yù)防和減少老年心臟手術(shù)患者手術(shù)麻醉后POCD的發(fā)生，除了提高手術(shù)麻醉技術(shù)和加強(qiáng)圍術(shù)期患者管理外，術(shù)中重視腦保護(hù)也是一個(gè)新的預(yù)防途徑。理論上，利多卡因除了具有局部麻醉和抗炎抗心律失常作用之外，還對(duì)腦的代謝有影響，通過抑制腦的氧耗和糖代謝來保護(hù)腦組織。有學(xué)者認(rèn)為心肺轉(zhuǎn)流時(shí)，SjvO2顯著升高，Ca-jvDO2和ERO2降低，腦組織存在低灌注問題，并認(rèn)為與CPB后神經(jīng)、精神障礙的發(fā)生有關(guān)〔6〕。簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)是最具影響的認(rèn)知功能障礙的篩選工具之一，是WHO推薦的符合診斷POCD的檢查之一，具有較高的準(zhǔn)確度和靈敏度。檢測的得分對(duì)于如實(shí)反映病人的認(rèn)知功能有較高的可信性，對(duì)于術(shù)后譫妄的檢測也有較高的可靠性，且易于實(shí)施。

本次研究對(duì)象全部為腦組織順應(yīng)性正常的病人，因此CajvO2、SjvO2和ERO2改變，能夠反映腦氧代謝〔7〕。研究結(jié)果顯示，在CPB時(shí)Ca-jvO2減少、ERO2降低，SjvO2升高。術(shù)畢1 h時(shí)Ca-jvO2仍低于轉(zhuǎn)流前水平，四組的變化基本一致。這些變化可能的原因是CPB低溫時(shí)代謝下降，腦從血液中攝取氧量減少，從而引起Ca-jvO2和ERO2降低，CPB中利多卡因、丙泊酚均能降低腦氧耗，有利于改善大腦氧供需平衡和保護(hù)CPB中缺血腦細(xì)胞的功能。CPB中發(fā)生腦損害的機(jī)制，主要有微栓塞、腦血流/腦氧代謝率失調(diào)和腦灌注障礙等。利多卡因和丙泊酚對(duì)腦局部缺血病灶區(qū)的血管具有解痙和擴(kuò)張作用。運(yùn)用頸內(nèi)靜脈逆行插管技術(shù)抽取的頸靜脈球部血液是從腦組織直接回流的血，此處血液內(nèi)乳酸與動(dòng)脈血乳酸的差值(VADL)，可反映腦組織乳酸的凈生成量〔8〕。ADVL較術(shù)前及轉(zhuǎn)流時(shí)均降低，提示出現(xiàn)腦組織無氧代謝增強(qiáng)。其可能的原因有：①術(shù)畢1h(T2)時(shí)存在一種特殊情況，腦血流、腦組織及腦血管三者處于不同的溫度下，復(fù)溫1 h時(shí)腦代謝尚未達(dá)到峰值;②CPB后大腦的炎性反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)體在體外循環(huán)中存在不同程度的“氧債”，術(shù)后24 h內(nèi)處于高代謝狀態(tài)。由此推測手術(shù)結(jié)束后1 h時(shí)腦氧供需平衡的失調(diào)仍可持續(xù)發(fā)生。T2時(shí)D組ADVL較A組具有顯著性差異，進(jìn)一步說明利多卡因與丙泊酚聯(lián)合的術(shù)后腦保護(hù)作用。

血清S100β蛋白是心臟手術(shù)、腦損傷或休克后腦缺血的一個(gè)標(biāo)志物。心臟手術(shù)后S100β蛋白水平的升高與POCD有很好的相關(guān)性，因此S100β適合用來評(píng)估心臟手術(shù)后認(rèn)知缺陷的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)果。近年研究發(fā)現(xiàn)血清S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可作為腦損傷，尤其是亞臨床腦損傷的早期診斷指標(biāo)〔9〕。本研究結(jié)果證實(shí)手術(shù)打擊可造成 NSE和S100β含量升高，但麻醉干預(yù)各組其含量明顯低于對(duì)照組，可以認(rèn)為相對(duì)于對(duì)照組，利多卡因、丙泊酚減輕手術(shù)打擊所造成的NSE和S100β升高的作用，利多卡因和丙泊酚聯(lián)合干預(yù)更明顯，更能減輕腦的損傷〔10〕。干預(yù)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)POCD的發(fā)生率及蘇醒期譫妄發(fā)生率均較對(duì)照組降低，D組與A組比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，丙泊酚與利多卡因聯(lián)合更適合于心臟外科手術(shù)麻醉，在腦保護(hù)作用方面起到很大的腦保護(hù)作用，但丙泊酚對(duì)循環(huán)干擾較明顯，對(duì)體循環(huán)不穩(wěn)定或心儲(chǔ)備功能差的患者仍應(yīng)慎用，而利多卡因本身具有一定的毒性，故應(yīng)注意利多卡因劑量的應(yīng)用。本研究樣本量不夠大，在臨床中的應(yīng)用還需進(jìn)一步大樣本的研究加以更深入的探討。

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