史克祥，郭林選，胡定權

(重慶市奉節(jié)縣中醫(yī)院，重慶 奉節(jié) 404600)

腹腔鏡膽囊切除術的各種刺激和二氧化碳氣腹可引起手術應激反應，嚴重影響手術效果并可導致嚴重并發(fā)癥［1］。較好的麻醉效果可降低手術應激反應［2］。曲馬多是弱阿片受體激動藥，可通過抑制神經元攝取5-羥色胺等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［3］，而超前鎮(zhèn)痛可提高手術麻醉效果［4］。因此本文在異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉的基礎上，給予腹腔鏡膽囊切除患者術前口服鹽酸曲馬多緩釋片，研究其對麻醉效果的影響作用，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2010年2月-2012年2月收治的需行腹腔鏡膽囊切除的患者83例，其中男44例，女39例，年齡為22～76歲;患者均通過腹部彩超確診膽囊疾病，并根據病情制定腹腔鏡治療方案。根據隨機數字表將以上患者隨機分為對照組和研究組，兩組在例數、性別比、病情等一般資料上無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般資料情況

1.2 麻醉方法

兩組均于術前12 h禁食，均靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼進行麻醉。此外，對照組于術前2 h口服安慰劑，研究組于術前2 h口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg(北京萌蒂制藥有限公司，批準文號:國藥準字H19980214)。異丙酚的初始血漿靶濃度設定為1.5 μg/mL，并以 0.3 μg/mL 梯度遞增至 OAA/S(警覺/鎮(zhèn)靜)評分為1或2分時開始手術;瑞芬太尼的初始血漿靶濃度設定為1.0 ng/mL，并根據患者的麻醉深度進行調整用量，待手術完成后停止輸注。

1.3 觀察指標

分析兩組的麻醉效果，時間指標(誘導時間、手術時間、蘇醒時間、恢復時間)，不同時間點(麻醉前T0、戳孔時 T1、建立氣腹時 T2、腹腔鏡探查時 T3、膽囊切除時T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，不良反應情況，麻醉藥物(異丙酚和瑞芬太尼)的用量及術中血管活性藥(阿托品、麻黃堿和降壓藥)的使用率。麻醉效果評價標準［5］:優(yōu):鎮(zhèn)痛完善，患者安靜，腹肌松軟;良:鎮(zhèn)痛效果良好，輕微內臟牽拉反應，腹肌較松軟;中:鎮(zhèn)痛不全，內臟牽拉反應明顯;差:鎮(zhèn)痛不全，內臟牽拉反應嚴重。

1.4 統計學處理

麻醉效果、不良反應及術中血管活性藥的使用率以“百分比”的形式表示并進行χ2檢驗，其余的均以(±s)表示，兩組治療比較采用成對t檢驗，麻醉后各時間點與麻醉前比較采用配對t檢驗，采用SPSS 16.0軟件包分析數據，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的麻醉效果

研究組的麻醉效果為優(yōu)的例數明顯比對照多組，研究組的優(yōu)良率明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組的麻醉效果

2.2 兩組的時間指標情況

研究組的誘導時間短于對照組(P＜0.01)，但蘇醒時間和恢復時間長于對照組(P＜0.05)，在手術時間上無明顯差異，見表3。

表3 兩組的時間指標情況(±s)

表3 兩組的時間指標情況(±s)

與對照組比較:1P＜0.05，2P＜0.01

組 別 誘導時間/min手術時間/min蘇醒時間/min恢復時間/min對照組1.7±0.6 78.3±7.6 6.2±0.9 9.6±0.9研究組 0.8±0.32 81.6±8.4 7.5±1.3110.8±1.11

2.3 不同時間點的SBP、DBP、HR和SpO2水平

對照組 T1、T2、T3、T4的 SBP、DBP、HR 和 SpO2水平與T0相比均有統計學差異(P＜0.05或0.01)，研究組 T1的 SBP和 HR、T2的 HR、T4的 SBP、SBP和SpO2與T0相比無統計學差異(P＞0.05);除T0外，研究組的SBP、DBP、HR和SpO2均優(yōu)于治療組，見表4。

表4 不同時間點的SBP、DBP、HR和SpO2水平

2.4 兩組的不良反應

研究組共有不良反應5例，對照組有16例，研究組的不良反應發(fā)生率為11.9%，明顯低于對照組的39.0%(P＜0.01)，并發(fā)癥主要為術中的心血管不良事件，此外對照組有2例呼吸抑制，研究組未有呼吸抑制發(fā)生。

2.5 兩組的藥物使用情況

研究組的異丙酚、瑞芬太尼的用量，阿托品、麻黃堿、降壓藥的使用率均明顯低于對照組(P＜0.05或0.01)，見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術具有損傷小、恢復快的優(yōu)點，目前廣泛應用于臨床［6］。手術過程中的各種應激反應可增大手術風險，尤其是老年患者，同時還可升高并發(fā)癥發(fā)生率，如術后的高血糖狀態(tài)對糖尿病不利［7］。盡管腹腔鏡手術比開腹手術引起的手術應激小，但各種刺激(疼痛、牽拉內臟)、二氧化碳氣腹及術后疼痛均可引起機體多方面指標的變化，如血流動力學等。目前普遍認為二氧化碳氣腹是腹腔鏡手術應激的主要來源，其導致的腹壓升高及二氧化碳滲入血壓引起高碳酸血癥，可持續(xù)刺激交感神經-腎上腺素系統，啟動應激反應［8］。膽囊切除手術的創(chuàng)傷性大，手術應激導致的炎癥反應、能量代謝紊亂等可影響手術效果及術后恢復。研究表明，麻醉可在不同程度上降低手術應激反應，而超前鎮(zhèn)痛可較好的減少應激激素的分泌。異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉是常用麻醉方法，可控性較強，方便調節(jié)鎮(zhèn)靜深度［9］。鹽酸曲馬多緩釋片具有超前鎮(zhèn)痛的作用［10］，但其在腹腔鏡膽囊切除術前使用是否可增強異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉效果，目前尚未見報道。

表5 兩組的藥物使用情況

本研究發(fā)現，研究組的麻醉優(yōu)良率高于對照組，表明術前口服鹽酸曲馬多緩釋片可增加異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉效果，可能的原因是其為弱阿片受體激動藥，抑制神經元攝取5-羥色胺等遞質，降低周圍及中樞神經興奮性，減弱對交感神經的激活，減少應激激素的釋放［4］。術前服用鹽酸曲馬多緩釋片增加靶控輸注麻醉效果的又一表現為誘導時間較短，同時延長了蘇醒時間和恢復時間。心血管應激是手術應激的常見表現［11］，血壓波動及變化可增加高危患者的心血管不良事件發(fā)生率，本研究選擇手術關鍵的4個時間點進行分析兩組的SBP、DBP、HR和SpO2等指標，發(fā)現對照組相對麻醉前的指標波動較大，表明術前口服鹽酸曲馬多緩釋片可減輕患者的心血管應激，可能與其降低應激激素有關，而對照組術中并發(fā)癥(主要為心血管不良事件)多于研究組，主要與研究組的心血管應激較小有關。研究組麻醉藥物用量及術中血管活性藥使用率，也進一步說明術前口服鹽酸曲馬多緩釋片可提高靶控輸注的麻醉效果，繼而達到降低手術應激的目的。

綜上所述，術前口服鹽酸曲馬多緩釋片可增強腹腔鏡膽囊切除術中靶控輸注的麻醉效果，減少腹腔鏡操作過程中對點血液動力學的影響，降低麻醉藥物的用量和術中血管活性藥的使用率。

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