陳芳 李曉艷

分泌性中耳炎是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若治療不當(dāng)可能導(dǎo)致永久性聽(tīng)力損失，影響兒童的言語(yǔ)和智力發(fā)育。目前，對(duì)于兒童OSAHS合并分泌性中耳炎的治療方法臨床常采用腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)，也有在腺樣體切除的同時(shí)行鼓膜穿刺抽液治療該病，為探討這兩種方法的治療效果，現(xiàn)將近年來(lái)采用腺樣體切除同時(shí)行鼓膜穿刺或鼓膜置管術(shù)治療202例(267耳)OSAHS合并分泌性中耳炎患兒的臨床資料及療效分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)確定的兒童OSAHS診療指南草案[1]，2009年4月至2011年7月上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診的202例(267耳)OSAHS合并分泌性中耳炎患兒為研究對(duì)象。均排除存在與中樞性呼吸暫停及中樞性低通氣相關(guān)的疾病，無(wú)耳聾家族史、藥物致聾史及長(zhǎng)期噪聲接觸史。全部病例鼓室導(dǎo)抗圖為“B”型，均無(wú)聽(tīng)力下降、耳悶、耳氣過(guò)水聲等主訴，家長(zhǎng)也未發(fā)現(xiàn)患兒聽(tīng)力下降。其中男84例，女118例；年齡4～9歲,平均6.5±1.2歲，病程6個(gè)月至3年，平均1.45年。輕度、中度和重度OSAHS患兒分別為6、119和77例。202例均經(jīng)鼻咽纖維鏡檢查，腺樣體均為Ⅲ度及以上肥大[2]，且均經(jīng)藥物保守治療2個(gè)月效果不佳或分泌性中耳炎病程超過(guò)3個(gè)月。術(shù)前將全部患兒隨機(jī)分為腺樣體切除加鼓膜穿刺組(鼓膜穿刺組)96例(145耳)和腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)組(鼓膜置管組)106例(122耳)。鼓膜穿刺組患兒年齡5～9歲，平均7.1±1.3歲，病程6個(gè)月至2年，平均1.6年，術(shù)前0.5、1、2、4 kHz平均氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾為27.5±3.8 dB HL；鼓膜置管組患兒年齡4～9歲，平均6.7±1.5歲，病程8個(gè)月至3年，平均1.8年，術(shù)前0.5、1、2、4 kHz平均氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾為26.7±2.6 dB HL。

1.2治療方法 全部患兒均在氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉下行腺樣體射頻消融術(shù)后，鼓膜穿刺組在顯微鏡下行患耳鼓膜穿刺，吸凈鼓室內(nèi)積液。鼓膜置管組在顯微鏡下于鼓膜緊張部前下方切開(kāi)鼓膜，吸凈鼓室內(nèi)分泌物，植入“工”型小號(hào)硅膠通氣管。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染治療，0.5%麻黃素液滴鼻5天，鹽酸林可霉素滴眼液和鼻用激素滴鼻治療1個(gè)月，并保持患耳干燥。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)、電耳鏡檢查以及聽(tīng)力復(fù)查結(jié)果綜合判斷療效。鼓膜穿刺組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查鼓膜、純音測(cè)聽(tīng)及聲導(dǎo)抗。鼓膜置管組于取管或脫管后1個(gè)月復(fù)查耳膜及聽(tīng)力情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清，純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差縮小15 dB以上或氣骨導(dǎo)差小于10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，鼓膜標(biāo)志正常或欠佳，純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差縮小10 dB以上，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，鼓膜內(nèi)陷或標(biāo)志不清，純音聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差縮小10 dB以下，鼓室導(dǎo)抗圖為B型。治愈及好轉(zhuǎn)計(jì)為有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后療效比較 鼓膜穿刺組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間總有效率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組療效比較(耳,%)

2.2隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪3個(gè)月，鼓膜穿刺組和鼓膜置管組治療有效的病例中分別有3例(2.07%，3/145)和1例(0.82%，1/122)復(fù)發(fā)，其中鼓膜穿刺組有2例患兒患有過(guò)敏性鼻炎，1例患有慢性鼻竇炎。兩組的再手術(shù)率均為0。對(duì)兩組無(wú)效的病例隨訪6個(gè)月，鼓膜穿刺組2例在復(fù)查前1周患感冒、2例患兒患有全組慢性鼻竇炎、4例患兒患有過(guò)敏性鼻炎伴發(fā)哮喘，這8例及復(fù)發(fā)者在給予足量足療程的抗生素、鹽酸林可霉素滴眼液和鼻用激素滴鼻治療后均治愈，余2例失訪。鼓膜置管組1例失訪，1例取管后鼓膜延期愈合，2例治愈，2例好轉(zhuǎn)。鼓膜置管組有4例(6耳)患兒由于不能很好配合，在置管6個(gè)月后再次于全麻下取管。

3 討論

OSAHS是兒童中較為常見(jiàn)的呼吸道阻塞性疾病之一，其肥大的腺樣體可以導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，并可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致分泌性中耳炎：①增生肥大的腺樣體壓迫、阻塞咽鼓管鼓口，造成鼓室負(fù)壓而致粘膜滲液。同時(shí)，肥大的腺樣體表面纖毛柱狀上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮及結(jié)締組織纖維變性，阻礙了咽鼓管和中耳粘液纖毛排送系統(tǒng)的引流[4]；②腺樣體作為致病微生物的貯蓄池，其肥大后阻塞后鼻孔導(dǎo)致吞咽時(shí)鼻咽部壓力升高，從而使咽部分泌物向咽鼓管反流進(jìn)入中耳；③腺樣體的免疫功能異常，能夠分泌組織胺等也可以造成咽鼓管粘膜水腫[5]。因此，切除腺樣體利于咽鼓管功能的恢復(fù)以及分泌性中耳炎的治療，同時(shí)行鼓膜穿刺抽液或置管能夠加快中耳內(nèi)積液的排除以及炎癥的消退。鼓膜置通氣管能夠在短期內(nèi)提高聽(tīng)力水平，并推薦其作為分泌性中耳炎的第一外科治療方案[6]；鼓膜置管能使中耳乳突腔內(nèi)的積液得到持續(xù)引流，并且消除了中耳腔負(fù)壓狀態(tài)，使咽鼓管兩端壓力平衡時(shí)間更長(zhǎng)，進(jìn)一步使中耳功能以及咽鼓管功能逐漸恢復(fù)正常；但其是一種創(chuàng)傷性治療手段，可引起耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、通氣管脫出及阻塞等并發(fā)癥[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道鼓膜置管的耳漏發(fā)生率為49%～68%，鼓膜穿孔發(fā)生率達(dá)20%[8]。同時(shí)，由于兒童的外耳道相對(duì)狹窄，鼓膜較厚且面積相對(duì)較小，鼓膜切開(kāi)時(shí)易導(dǎo)致鼓膜大面積撕裂，從而增加取管后鼓膜穿孔不愈的風(fēng)險(xiǎn)[9]。若患兒不能很好配合，還需要二次麻醉取管，增加了患兒的痛苦以及家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)。本研究中即有4例(6耳)患兒在置管6個(gè)月后再次全麻下取管。

相對(duì)于鼓膜置管治療，鼓膜穿刺抽液操作簡(jiǎn)單，損傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)避免了通氣管脫落再置以及堵塞沖洗等并發(fā)癥，并減少了再次麻醉取管的風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從本組病例術(shù)后隨訪結(jié)果可以看出，鼓膜穿刺組抽液后也取得了較好的臨床療效，145耳鼓膜穿刺抽液后1個(gè)月與3個(gè)月有效率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然穿刺后3個(gè)月的有效率提高約3%左右，但治愈率從穿刺后1個(gè)月的17.24%提高到3個(gè)月后的40.69%。分析其原因可能是雖然OSAHS合并分泌性中耳炎的患兒切除肥大的腺樣體后明顯促進(jìn)了咽鼓管功能的恢復(fù)，但鼓膜穿刺抽液的早期仍會(huì)形成中耳腔負(fù)壓，導(dǎo)致術(shù)后早期鼓室導(dǎo)抗圖呈“C”型；同時(shí)咽鼓管功能完全恢復(fù)通常需要3～6個(gè)月左右，因此，穿刺后3個(gè)月的治愈率較1個(gè)月時(shí)有所提高，但有效率并無(wú)明顯差異。另外，鼓膜穿刺組與置管組治愈率有差異的主要原因是由于兒童咽鼓管的解剖特點(diǎn)以及其周圍肌肉的自身長(zhǎng)度及附著于咽鼓管軟骨長(zhǎng)度均相對(duì)較短且收縮力量相對(duì)較弱[10]，從而導(dǎo)致其順應(yīng)性增加，導(dǎo)致管腔持續(xù)性的塌陷和無(wú)效的主動(dòng)開(kāi)放，但是兩組總有效率沒(méi)有差異。

盡管腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎的重要原因，但從本組術(shù)后3～6個(gè)月的隨訪資料中可以看出，在切除腺樣體后，感冒、急慢性鼻竇炎仍可引發(fā)鼻咽黏膜炎癥，并導(dǎo)致咽鼓管功能不良，從而可以再次引發(fā)分泌性中耳炎；過(guò)敏性鼻炎患兒因釋放的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等導(dǎo)致鼻、鼻咽粘膜水腫，引起咽鼓管阻塞，導(dǎo)致中耳通氣障礙，致中耳負(fù)壓和中耳積液；同時(shí)，兒童咽鼓管較成人短，且近水平狀，管腔相對(duì)較大，所以鼻咽部的炎癥更易經(jīng)此管侵入鼓室。由此可見(jiàn)，兒童OSAHS常與多種疾病相關(guān)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，對(duì)其相關(guān)疾病的治療也非常必要。從文中結(jié)果看，本組無(wú)效的病例，對(duì)其相關(guān)疾病進(jìn)行足量足療程的規(guī)律治療后，術(shù)后6個(gè)月時(shí)均治愈。

本研究結(jié)果提示，對(duì)OSAHS合并分泌性中耳炎的患兒在腺樣體切除的前提下，鼓膜穿刺抽液作為一種操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低及預(yù)后良好的治療手段，與鼓膜置管的療效相當(dāng)。

4 參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：83.

2 張亞梅，趙靖，劉衛(wèi)一，等．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39：654.

3 鄒堅(jiān)定.Goode-T型鼓膜通氣管治療分泌性中耳炎[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2007,7:114.

4 Yasan H，Dogru H，Tuz M，et al. Otitis media with effusion and histopathologic properties of adenoid tissue[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2003, 67:1 179.

5 Becker S，Koch T，Philipp A. Allergic origin of recurrent middle ear effusion and adenoids in young children[J].HNO,1991,39:182.

6 Caye′-Thomasen P, Stangerup SE, Jorgensen G, et al. Myringotomy versus ventilation tubes in secretory otitis media: eardrum pathology, hearing, and eustachian tube function 25 years after treatment[J].Otol Neurotol,2008, 29:649.

7 Johnston LC，F(xiàn)eldman HM，Paradise JL，et al.Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the aged of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tupe insertion in the first 3 years of life:a prospective study incorporating a randomized clinical trial[J].Pediatrics,2004,114:e58.

8 Ho WK,Wei WI,Yuen AP，et a1．Otorrhea after grommet insertion for middle ear effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma[J].Am J Otolaryngol,1999, 20：12.

9 陳水安，何可玲.鼓膜置管和穿刺治療兒童分泌性中耳炎療效觀察[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008,8:121.

10 Suzuki C, Sando I, Balaban CD ,et al. Difference in attachment of the tensor veli palatini muscle to the eustachian tube cartilage with age[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112:439.