許蓮蓉， 馮江芳， 張潤梅， 康建邦

2008—2010年血液科臨床分離細(xì)菌分布及耐藥性監(jiān)測

許蓮蓉， 馮江芳， 張潤梅＊， 康建邦＊

目的了解山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科2008—2010年臨床分離病原菌的分布特點(diǎn)及其對常用抗菌藥物的耐藥情況。方法細(xì)菌分離按常規(guī)方法進(jìn)行，抗菌藥物敏感試驗(yàn)按CLSI 2008年、2009年、2010年版進(jìn)行并判斷結(jié)果。結(jié)果943株臨床分離菌中，革蘭陽性球菌429株，占45.5%，革蘭陰性桿菌514株，占54.5%。革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）為血液科分離菌株的第1位。葡萄球菌屬細(xì)菌中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林CNS（MRCNS）檢出率分別為17.6%和64.5%，萬古霉素對革蘭陽性球菌的抗菌活性最強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素中介金葡菌（VISA）和耐萬古霉素金葡菌（VRSA）菌株。屎腸球菌對測試藥物的耐藥率普遍高于糞腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥株。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌為血液科分離菌株的第1位（占12.8%），大腸埃希菌位居第2。亞胺培南對革蘭陰性桿菌的抗菌活性最強(qiáng)。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為13.2%和11.6%。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率較低，對其他測試抗生素的耐藥率均在20%以上，并呈現(xiàn)多重耐藥。結(jié)論血液病患者易并發(fā)醫(yī)院感染，應(yīng)引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的高度重視，合理選用抗菌藥物是治療和預(yù)防細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。

耐藥性，細(xì)菌； 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測； 細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)

血液科患者因原發(fā)病及治療因素造成機(jī)體免疫力低下，其醫(yī)院感染的主要細(xì)菌可能與其他科室不同［1］，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握血液科細(xì)菌的分布以及細(xì)菌耐藥性動態(tài)，了解細(xì)菌的變遷，對于指導(dǎo)臨床合理用藥具有非常重要的意義。為此對我院血液科2008—2010年臨床分離細(xì)菌及其耐藥性監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總，結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、細(xì)菌收集

收集我院血液科2008年1月1日至2010年12月31日臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，按CLSI 2008年、2009年、2010年版要求進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。

二、抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條

抗菌藥物紙片和頭孢硝噻吩紙片為OXOID公司商品。萬古霉素E試驗(yàn)條用于檢測葡萄球菌屬細(xì)菌對萬古霉素的敏感性。

三、培養(yǎng)基

藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂，為OXOID公司商品。

四、方法

藥敏試驗(yàn)及結(jié)果判讀采用CLSI 2008年［2］、2009年版標(biāo)準(zhǔn)［3］、腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀采用 CLSI 2010年版［4］紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer法）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。質(zhì)控菌有大腸埃希菌ATCC 25922、金葡菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）的判定采用K-B法頭孢西丁和苯唑西林判讀結(jié)果。

五、數(shù)據(jù)分析

采用WHONET 5.4軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、病原菌分布

（一）病原菌 3年間共收集我院血液科臨床分離病原菌943株，其中革蘭陽性菌占45.5%（429／943），革蘭陰性菌占54.5%（514／943）。革蘭陽性菌中最多見者依次為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、屎腸球菌和糞腸球菌（CNS只包括血液、腦脊液等無菌體液中的分離菌）。腸桿菌科細(xì)菌中最多見者依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中最多見者依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌。主要的革蘭陽性菌株及革蘭陰性菌株分布見表1、表2。

（二）標(biāo)本來源 呼吸道分泌物占61.5%、血液占19.2%、尿液占3.5%、分泌物占2.7%，各種引流液、膿腫和生殖道分泌液等共占12.7%。呼吸道分泌物最常見的分離菌依次為肺炎克雷伯菌（16.4%）、屎 腸 球 菌 （12.2%）、鮑 曼 不 動 桿 菌（9.6%）和糞腸球菌（8.8%）。

表1 革蘭陽性菌菌種分布Table 1.Distribution of gram positive bacteria

表2 革蘭陰性菌菌種分布Table 2.Distribution of gram negative bacteria

二、臨床主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性

（一）葡萄球菌屬細(xì)菌 我科分離的金葡菌中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的檢出率為17.6%，CNS中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率為64.5%，高于MRSA的檢出率。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示MRSA對萬古霉素均敏感，結(jié)果見表3。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示金葡菌對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類和氨基糖苷類抗菌藥物表現(xiàn)為耐藥率高，均＞50%。CNS對上述藥物也均耐藥率高。葡萄球菌屬細(xì)菌中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。

（二）腸球菌屬細(xì)菌 腸球菌屬細(xì)菌中屎腸球菌103株，糞腸球菌72株，屎腸球菌比率略高于糞腸球菌。未發(fā)現(xiàn)屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥株。屎腸球菌對氨芐西林、青霉素、高濃度慶大霉素和左氧氟沙星高度耐藥，耐藥率均在90%以上，對利福平耐藥率為87.0%，對四環(huán)素耐藥為61.0%，對米諾環(huán)素耐藥率較低，為26.2%。糞腸球菌的耐藥率明顯低于屎腸球菌，對萬古霉素、替考拉寧耐藥率為0，其次對氨芐西林、青霉素耐藥率較低，分別為8.4%和5.3%，對高濃度慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率均低于50%，對利福平、四環(huán)素耐藥率為50%～60%，對米諾環(huán)素耐藥率為43.2%，高于屎腸球菌（26.2%）。見表4。

表3 葡萄球菌屬細(xì)菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3.Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus to antimicrobial agents（%）

表4 腸球菌屬細(xì)菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 4.Resistance and susceptibility rates of Enterococcus to antimicrobial agents（%）

（三）腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表5。亞胺培南對腸桿菌科各類細(xì)菌的抗菌活性最強(qiáng)。頭孢他啶對大腸埃希菌的抗菌活性較頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢呋辛和頭孢吡肟強(qiáng)。大腸埃希菌對哌拉西林100%耐藥，大腸埃希菌對頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和頭孢呋辛耐藥率50%以上，對頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢西丁的耐藥率均低于20%。肺炎克雷伯菌除對慶大霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛外對其他受試抗菌藥物的耐藥率均低于30%。陰溝腸桿菌對頭孢唑林及頭孢西丁耐藥率高，為90%以上，對左氧氟沙星的耐藥率低（14.6%）。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南和美羅培南均100%敏感。

（四）不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌占據(jù)革蘭陰性菌的第3位，鮑曼不動桿菌位居第5位。銅綠假單胞菌對氟喹諾酮類藥物和阿米卡星的耐藥率＜10%，對第三、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素的耐藥率為12.9%～16.2%。鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素的耐藥率為0、對氟喹諾酮類藥物和阿米卡星的耐藥率為7.3%～11.4%，對美羅培南和亞胺培南的耐藥率為11.6%和13.2%，對其他受試抗菌藥物的耐藥率均高于20%，見表6。

表5 主要腸桿菌科細(xì)菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5.Resistance and susceptibility rates of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 6.Resistance and susceptibility rates of P.aeruginosa and A.baumannii to antimicrobial agents（%）

討 論

感染性疾病的病死率在世界范圍內(nèi)仍位居第2［5］。其原因主要在于抗生素在臨床的廣泛應(yīng)用取得強(qiáng)大的抗感染療效的同時(shí)，產(chǎn)生了細(xì)菌耐藥。青霉素臨床使用后僅僅2年即出現(xiàn)了產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌［6］。1961年甲氧西林進(jìn)入臨床后便出現(xiàn)MRSA。1997年日本報(bào)道了第1例對萬古霉素敏感性降低的金葡菌［7］，后美國報(bào)道了3株對萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）［8］。雖然新的抗菌藥物不斷問世，使細(xì)菌感染性疾病的病死率大幅度降低，但細(xì)菌耐藥的形勢也越來越嚴(yán)峻。

本次分離的943株細(xì)菌中，革蘭陽性菌占45.5%，革蘭陰性菌占54.5%。與2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)相比（29.0%）［9］，革蘭陽性菌比率明顯升高。甲氧西林耐藥葡萄球菌仍是當(dāng)前耐藥革蘭陽性球菌中的主要問題，本次監(jiān)測結(jié)果MRSA為15.6%，與2009年CHINET葡萄球菌屬細(xì)菌耐藥性 監(jiān) 測 數(shù) 據(jù) 相 比 （52.7%），檢 出 率 偏 低［10］；MRCNS為64.7%，高于 MRSA的檢出率，與2009年CHINET葡萄球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［10］相比，其檢出率略偏低（71.7%）。2008—2010年我院MRSA檢出率分別為33.3%、33.0%和31.1%，MRCNS檢出率分別為73.6%、72.0%和79.5%。血液科患者由于細(xì)菌檢出例數(shù)較少，未能進(jìn)行逐年分析，但MRSA及MRCNS總檢出率低于我院平均水平，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素中介的金葡菌（VISA）和萬古霉素高度耐藥的金葡菌（VRSA）株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示金葡菌對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率均高于50%，CNS對上述藥物耐藥率也均高。MRSA和MRCNS對糖肽類抗生素替考拉寧和萬古霉素保持高度敏感，未檢出耐藥菌株，糖肽類抗生素依然是血液科患者M(jìn)RSA和MRCNS感染的首選治療藥物。

糞腸球菌對青霉素、氨芐西林和哌拉西林耐藥率較低，分別為5.3%、8.4%和9.2%，可用于糞腸球菌引起的感染。屎腸球菌耐藥性明顯高于糞腸球菌，對氨芐西林、青霉素、哌拉西林、環(huán)丙沙星和高濃度慶大霉素耐藥率均在90%以上。未見萬古霉素和替考拉寧耐藥株。據(jù)報(bào)道利奈唑胺在體外對糞腸球菌及屎腸球菌均有較好的抑菌活性［11］，美國FDA批準(zhǔn)可用于治療耐萬古霉素屎腸球菌感染。本次監(jiān)測結(jié)果也表明腸球菌屬細(xì)菌對利奈唑胺高度敏感，未分離到耐藥株。目前國內(nèi)外均有報(bào)道利奈唑胺耐藥的腸球菌屬細(xì)菌，與臨床上廣泛應(yīng)用利奈唑胺有關(guān)。因此嚴(yán)格掌握應(yīng)用利奈唑胺的適應(yīng)證，極為重要。

肺炎克雷伯菌為血液科分離菌株中革蘭陰性菌中的第1位（12.8%），大腸埃希菌居第2位。大腸埃希菌和克雷伯菌屬細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制之一是細(xì)菌產(chǎn)ESBLs，致細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，因此及時(shí)檢測細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs，對指導(dǎo)臨床合理用藥很有幫助。

由于廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用，出現(xiàn)了多重耐藥和泛耐藥菌株［12］。碳青霉烯類抗生素是治療鮑曼不動桿菌重癥感染的首選藥物，但近年來出現(xiàn)了對碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株，同時(shí)對常用廣譜抗菌藥物敏感性也顯著下降［13］。有報(bào)道鮑曼不動桿菌對亞胺培南的敏感率由95%逐年下降，至2007年已經(jīng)降至60.6%［14］。我院血液病科資料顯示該菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為13.2%和11.6%，敏感率在80%左右。鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制包括產(chǎn)生耐藥酶、菌膜通透性降低、主動外排增加、基因突變及整合子基因擴(kuò)散等［15］。其對碳青霉烯類抗生素的耐藥主要是產(chǎn)碳青霉烯酶，我國主要存在OXA 23型碳青霉烯酶，耐藥株可在醫(yī)院內(nèi)科室間傳播［16］。本監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素敏感率最高接近90%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［17］，但缺少臨床應(yīng)用資料。銅綠假單胞菌亦為醫(yī)院感染常見病原菌，該菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率較低，對其他抗菌藥物的耐藥率均在20%以上，并常呈現(xiàn)多耐藥。

由于血液病患者免疫功能低，加之接受放療、化療后骨髓抑制使白細(xì)胞下降，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制及廣譜抗菌藥物，極易發(fā)生細(xì)菌感染及耐藥菌感染。因此，了解細(xì)菌分布、監(jiān)測細(xì)菌耐藥性，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物極為重要。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)認(rèn)真做好細(xì)菌的流行病學(xué)調(diào)查和耐藥性監(jiān)測工作，為臨床醫(yī)師提供合理的用藥依據(jù)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用，按照患者的病情及抗菌藥物使用原則制定正確的用藥方案，控制醫(yī)院感染和細(xì)菌耐藥性發(fā)展。

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Distribution and antibiotic resistance of bacterial pathogens isolated during the period from 2008 to 2010 in department of hematology

XULianrong，F(xiàn)ENGJiangfang，ZHANGRunmei，KANGJianbang. （DepartmentofHematologyandMicrobiologyLaboratory，SecondHospitalofShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001，China）

ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance of bacterial pathogens isolated during the period from 2008 to 2010 in Department of Hematology of Socond Hospital of shanxi Medical University.MethodsClinical isolates were identified and subjected to antimicrobial susceptibility testing by means of a unified protocol.The results were analyzed according to CLSI breakpoints（2008，2009 and 2010）.ResultsOf the 943 clinical isolates，gram positive and gram negative organisms accounted for 45.5% （429／943）and 54.5% （514／943），respectively.Coagulase negativeStaphylococcus（CNS）was the most frequently isolated gram positive bacteria.The prevalence of methicillin-resistant strains was 17.6%inStaphylococcusaureus（MRSA），and 64.5%in coagulase-negativeStaphylococcus（MRCNS）.Vancomycin was the most active antimicrobial agent against gram positive cocci.No VISA or VRSA strain was identified.E.faeciumstrains were more resistant to most of the antibiotics tested thanE.faecalis.No enterococcal strain was resistant to vancomycin or teicoplanin.Klebsiellastrains were the most frequently isolated gram negative bacteria in Department of Hematology，accounting for 12.8%，followed byE.coli.Imipenem was the most active antibacterial agent tested against gram negative bacilli.About 13.2%and 11.6%of theA.baumanniistrains were resistant to imipenem and meropenem，respectively in Department of Hematology.P.aeruginosashowed relatively lower resistance to ceftazidime，amikacin and ciprofloxacin.More than 20%of theseP.aeruginosastrains were resistant to other antibiotics.ConclusionsPatients with hematological malignancies are susceptible to nosocomial infection，which should be paid more attention to in clinical and laboratory practice.Rational antimicrobial therapy is an effective way for control of antimicrobial resistance.

book=436,ebook=75

antibiotic resistance，bacterium； surveillance of antimicrobial resistance； antimicrobial susceptibility testing

R378

A

1009-7708（2012）06-0435-05

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科，太原 030001；＊微生物實(shí)驗(yàn)室。

許蓮蓉（1970—），女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事惡性血液病的診斷與治療。

許蓮蓉，E-mail：xulianrong＠sohu.com。

2011-08-30

·論著·