金國棟 曾永文 唐 陵 陳棟棟

(東陽市紅十字會醫(yī)院,浙江 東陽 322100)

手部皮膚、軟組織缺損在手外傷特別是沖床操作中時有發(fā)生,以前本院多采用直接全厚植皮或腹部帶蒂皮瓣修復(fù),術(shù)后存在皮瓣臃腫、感覺恢復(fù)差等,效果不理想。2005年1月至2011年10月間,本院對29例手部外傷后皮膚缺損及虎口攣縮患者采用鼻煙窩皮瓣修復(fù),效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例為虎口區(qū)皮膚軟組織缺損,7例為手背皮膚軟組織缺損,3例為拇指背皮膚軟組織缺損,2例為手掌皮膚軟組織缺損,5例為手掌大魚際區(qū)貫通傷,4例為手掌外傷術(shù)后虎口攣縮畸形。男 24例,女 5例,年齡 19～49歲,平均(26.54±3.25)歲,急診25例中17例為沖床壓軋傷,4例機(jī)器絞傷,2例平刨傷,2例為車禍傷。皮膚缺損面積14.5 cm×5cm～10 cm×3 cm。皮膚軟組織缺損及手掌區(qū)貫通傷均為急診手術(shù),4例虎口攣縮畸形患者為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者完善各項檢查,排除手術(shù)禁忌證,常規(guī)消毒,上氣壓止血帶止血,徹底清創(chuàng)沖洗傷口。虎口攣縮畸形患者,先行縱行切開虎口,徹底松解皮下瘢痕組織,必要時切斷拇收肌橫頭,充分開大虎口,取直徑1.5mm克氏針折彎成“U”形,將克氏針兩頭分別頂住第1、2掌骨頭,撐開虎口(詳見圖1)。設(shè)計皮瓣,以鼻煙窩為中心點(diǎn),此點(diǎn)為橈動脈皮支的穿出點(diǎn),也是皮瓣逆行轉(zhuǎn)移的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),以鼻煙窩中點(diǎn)至橈骨小頭的連線為軸心線,根據(jù)創(chuàng)面具體大小確定皮瓣切取范圍[1]。如為貫通傷則設(shè)計串聯(lián)的大小二皮瓣,如糖葫蘆狀,串聯(lián)皮瓣間以血管筋膜蒂相連,寬約2.0cm(詳見圖2)。切取皮瓣時,在深筋膜及橈神經(jīng)淺支的表面、頭靜脈深層進(jìn)行游離。松止血帶后,觀察皮瓣血供良好,將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°或合適角度覆蓋創(chuàng)面,蒂部勿扭轉(zhuǎn)。如貫通傷,則需將串聯(lián)皮瓣中的皮瓣A通過貫通傷口隧道,覆蓋手掌創(chuàng)面,而皮瓣B覆蓋手背創(chuàng)面[2]。注意隧道松緊度,必要時擴(kuò)大隧道,勿使筋膜蒂受壓迫。以疏松縫合皮瓣與創(chuàng)面,以利于引流,供區(qū)直接縫合,有3例皮瓣切取較大,不能直接縫合,取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮修復(fù)。

圖1

圖2

1.3 術(shù)后處理 急診患者術(shù)后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500U,常規(guī)輸液抗感染7天(虎口攣縮畸形擇期手術(shù)患者,術(shù)前半小時、術(shù)后各給用抗生素1次),低分子右旋糖酐注射液500mL加復(fù)方丹參針16mL,使用3～5天;持續(xù)60W側(cè)燈照射皮瓣7天,以提高局部溫度;抬高患肢以利靜脈回流,密切觀察皮瓣血供。如出現(xiàn)皮瓣顏色暗紫,考慮皮瓣靜脈回流不暢,拆除縫線,適當(dāng)放血,改善靜脈危象,基本不會影響皮瓣成活。功能位石膏外固定1周,術(shù)后2周拆線,克氏針固定支撐3周后去除,指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,直至關(guān)節(jié)疼痛消失,功能恢復(fù)。

2 結(jié) 果

本組29例皮瓣均成活,2例皮瓣術(shù)后2～3天出現(xiàn)靜脈危象,經(jīng)過拆線放血治療,遠(yuǎn)端皮緣少許血痂形成,通過換藥,痂下愈合,術(shù)后隨訪3～6個月,皮瓣外觀、色澤及質(zhì)地良好,皮瓣無臃腫及萎縮,供區(qū)及創(chuàng)面留有線形瘢痕,虎口活動良好,可完成拇指外展,對掌功能。

3 討 論

鼻煙窩皮瓣是利用橈動脈深支在鼻煙窩處發(fā)出皮支為蒂的腕部橈側(cè)皮瓣,橈動脈在鼻煙窩區(qū)相當(dāng)于橈骨莖突遠(yuǎn)端(4.63±0.42)cm處分出恒定的皮支,所以皮瓣切取后血供穩(wěn)定[3]。但在實際應(yīng)用中仍然有幾點(diǎn)注意事項:(1)皮瓣切取中主要是點(diǎn)、線、面的關(guān)系,所以切取皮瓣切勿偏離鼻煙窩中心與橈骨小頭連線這一軸心線;(2)因該皮瓣蒂部皮支細(xì)、蒂短,解剖時容易損傷,所以一般不去暴露該蒂部皮支,而且盡量保留筋膜蒂;(3)皮瓣切取后頭靜脈可結(jié)扎,基本不影響皮瓣成活,為避免出現(xiàn)靜脈危象,有條件者可找出創(chuàng)面附近合適靜脈與頭靜脈吻合。如未吻合靜脈,創(chuàng)面皮瓣縫合需疏松,置皮片引流,以利積血及組織液引流,避免腫脹壓迫影響血供;(4)為了皮瓣蒂部創(chuàng)面覆蓋,設(shè)計皮瓣時遠(yuǎn)端皮緣需超過鼻煙窩中點(diǎn)1.0～1.5 cm,便于皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部創(chuàng)面覆蓋(詳見圖3)。

圖3

手部皮膚、軟組織缺損患者,作者以前采用植皮或者腹部帶蒂皮瓣修復(fù),治療效果不理想,主要是:創(chuàng)面直接植皮的因虎口瘢痕攣縮,導(dǎo)致拇指功能受限,植皮質(zhì)地較差,感覺恢復(fù)差。腹部帶蒂皮瓣因斷蒂都在3周以上,如年齡偏大患者,斷蒂后易致肩周炎,經(jīng)過功能鍛煉后,肩關(guān)節(jié)活動仍有影響,不能完全達(dá)到功能位,另外腹部皮瓣多較臃腫,且膚色與手部皮膚存在差異,影響美觀。張高孟等[4]首先報告了橈動脈鼻咽窩筋膜穿支皮瓣應(yīng)用于修復(fù)手背、腕部及虎口部的皮膚缺損。其后本院開展了鼻煙窩皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)該皮瓣切取方便,操作風(fēng)險少,成活率高,恢復(fù)時間短,皮瓣厚薄適中,外觀及功能影響較少,患者樂意接受。另外在貫通傷中也同時解決了手背、手掌兩處創(chuàng)面的修復(fù),以及貫通隧道的有效填充,消滅了死腔[5]。故鼻煙窩皮瓣在手部皮膚缺損中是一種理想的修復(fù)方法。

[1] 姚建民,徐靖宏,李東平編.手足部創(chuàng)面皮瓣修復(fù)臨床手術(shù)圖譜.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2006:42

[2] 曾永文,金國棟,唐陵,等.鼻煙窩串連島狀皮瓣在手掌貫通性缺損傷中的應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(8):838

[3] 顧玉東,王澍寰,侍德編.手外科手術(shù)學(xué).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1995:168

[4] 張高孟,顧玉東,張麗銀,等.橈動脈鼻咽窩筋膜穿支皮瓣.中華手外科雜志,1992,8(2):67

[5] 袁西兒,占進(jìn)文,章大偉,等.手部不同種類島狀皮瓣在手指遠(yuǎn)節(jié)損傷中的應(yīng)用.浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(1):62