彭思民 劉錦霞 章衛(wèi)康 楊岳煒 揭芳劍 黃俏春 陳 偉

(新昌縣人民醫(yī)院,浙江 新昌 312500)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一種常見的高發(fā)病率、高致死致殘率的腦血管疾病,基底節(jié)區(qū)是最常見的高血壓腦出血部位。目前外科治療高血壓腦出血無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及手術(shù)方法各有不同。2008年1月～2011年12月,作者采用顯微外科手術(shù)治療66例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者,統(tǒng)計(jì)再出血發(fā)生率,并對(duì)患者術(shù)后顱內(nèi)壓變化進(jìn)行了研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例HICH患者,男41例,女25例,年齡41～78歲,均為首次發(fā)病。入院時(shí)所有患者收縮壓＞160mmHg,舒張壓＞90mmHg,符合高血壓腦出血標(biāo)準(zhǔn)。入院時(shí)GCS評(píng)分4～10分,其中GCS評(píng)分3分或入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大者及急診頭顱CT掃描檢查確診為非基底節(jié)區(qū)出血者不納入本研究。按多田公式計(jì)算血腫量 30～100mL,平均48.5mL。

1.2 手術(shù)方法 采用額顳部骨瓣開顱,去除額顳瓣大小約10cm×8cm～12cm×10cm,常規(guī)咬除蝶骨嵴,采用顳中回或顳上回皮層造瘺約直徑2～3cm,逐步吸除腦組織達(dá)血腫腔,采用自動(dòng)牽開器牽開血腫腔壁,在顯微鏡下逐漸輕柔地吸除血腫,如果血腫腔深部有活動(dòng)性出血,給予小電流量電凝止血,血腫腔壁用速即紗敷貼止血,作顳肌硬腦膜減張縫合,硬膜外負(fù)壓引流管引流1天后拔除。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT后送入ICU監(jiān)護(hù)復(fù)蘇治療,病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入腦外科繼續(xù)治療。于術(shù)后3、5天再次復(fù)查頭顱CT。于術(shù)后3、5、7天時(shí)行腰椎穿刺術(shù),測(cè)量顱內(nèi)壓,并取腦脊液做常規(guī)、生化檢查,若術(shù)后頭顱CT復(fù)查有腦室系統(tǒng)積血,腰椎穿刺術(shù)時(shí)行放血性腦脊液治療。

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)術(shù)后即時(shí)和3、5天時(shí)頭顱CT檢查,再出血9例,均為原發(fā)部位血腫腔壁再出血,再出血率為13.7%。9例中5例因再出血量大于手術(shù)7天后死于顱內(nèi)壓增高及腦疝,無(wú)再出血者中3例高齡患者于術(shù)后15天后死于肺部感染等并發(fā)癥。

2.2 無(wú)再出血組第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯低于再出血組(均P＜0.01),詳見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較±s,mmH2O)

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較±s,mmH2O)

與再出血組比較**P＜0.01

組 別 n 術(shù)后3天 術(shù)后5天 術(shù)后7天無(wú)再出血組 57 362±134** 385±148** 293±152**再出血組 9 514±165 538±192 492±176

2.3 術(shù)后隨訪3個(gè)月,根據(jù)GOS量表評(píng)定[1]:死亡8例(1分),差(植物狀態(tài)生存)4例(2分),中(生活不能自理,不能自行走動(dòng))10例(3分),良(生活基本自理,有輕中度神經(jīng)功能障礙)29例(4分),優(yōu)(恢復(fù)工作,正?；蜉p微神經(jīng)功能障)15例(5分)。

3 討 論

高血壓腦出血起病急驟,預(yù)后差,死亡率較高,基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位,多損及內(nèi)囊[2]。早期及時(shí)徹底清除血腫,有助于防止血腫擴(kuò)大、減少毒性物質(zhì)吸收,減輕炎性水腫反應(yīng)對(duì)周圍腦組織的繼發(fā)性損傷,降低顱內(nèi)壓,改善血腫周圍半暗區(qū)的神經(jīng)功能,從而達(dá)到減少并發(fā)癥、后遺癥和改善預(yù)后的目的。王宏勤等[3]報(bào)道高血壓腦出血外科手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療,能顯著提高腦出血患者存活率,并有效改善日常生活能力。高血壓腦出血手術(shù)治療的目的是有效降低患者顱內(nèi)壓、減輕繼發(fā)性腦損傷、有效止血防治再出血。陳高等[4]認(rèn)為在顯微鏡或內(nèi)鏡輔助下鎖孔血腫清除術(shù)有助于降低術(shù)后再出血發(fā)生率,手術(shù)創(chuàng)傷小,能更好地保護(hù)神經(jīng)功能,輕癥患者能獲得較好的預(yù)后,但對(duì)血腫量大的重癥患者沒有優(yōu)勢(shì);也有學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血外科治療的術(shù)式較多,但手術(shù)的關(guān)鍵不是入路或術(shù)式,治療不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)術(shù)式,除根據(jù)患者的血腫大小、部位、周圍結(jié)構(gòu)、顱內(nèi)壓力等情況個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)入路外,還要以微創(chuàng)理念為指導(dǎo),選擇自己常用和熟悉的手術(shù)方式,以結(jié)果滿意為目的[5]。

基底節(jié)區(qū)周圍結(jié)構(gòu)非常重要,基底節(jié)區(qū)血腫可向各個(gè)方向擴(kuò)展,毗鄰島葉和外側(cè)裂,選擇額顳瓣入路可充分暴露外側(cè)裂血管,咬除蝶骨嵴可有效解除蝶骨嵴對(duì)外側(cè)裂血管的壓迫并能增加去骨瓣減壓效果,作者認(rèn)為采用小骨窗或鎖孔入路,對(duì)基底節(jié)區(qū)大型血腫時(shí)由于受骨窗限制,暴露不充分而使操作變得困難。有學(xué)者對(duì)骨瓣入路并去骨瓣減壓與小骨窗入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后的顱內(nèi)壓變化進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),去骨瓣減壓組術(shù)后24小時(shí)至1周顱內(nèi)壓明顯低于小骨窗組,有利于減輕腦水腫對(duì)腦組織的損害,改善腦灌注壓,為受壓腦組織早期恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[6]。但上述研究未考慮到術(shù)后再出血對(duì)顱內(nèi)壓的影響,本研究根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查結(jié)果,分別觀測(cè)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后無(wú)再出血患者和再出血患者術(shù)后的顱內(nèi)壓水平,本組66例中再出血9例,均為原發(fā)部位血腫腔壁再出血,再出血率為13.7%。9例再出血患者中4例出血量較少,通過(guò)加強(qiáng)保守治療存活,體現(xiàn)了去骨瓣減壓對(duì)顱內(nèi)壓增高的緩解作用,另5例再出血量大,因家屬選擇放棄再次手術(shù)治療后于術(shù)后1周后死于顱內(nèi)壓增高及腦疝。術(shù)后3、5、7天再出血組和顱內(nèi)壓均高于無(wú)再出血組(均P＜0.01)。本組全部采用顯微鏡下手術(shù),術(shù)中能清晰地辨認(rèn)出血責(zé)任動(dòng)脈并用微量電流電凝止血。采用顯微外科手術(shù)既符合微創(chuàng)理念,又能有效降低術(shù)后再出血發(fā)生率。

[1] Qiu Y M,Lin Y X,Tian X,et al.Hypertensive intracranial hematomas:endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patent viewing dissector.Nabl Med JChina,2003,116(2):195

[2] Qureshi A I,Tuhrim S,Broderick J P,et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage.N Eng JMed,2001,344:1450

[3] 王宏勤,許世輝,劉曉東,等.腦出血內(nèi)、外科治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(4):469

[4] 陳高,張建民,吳群.鎖孔手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(11):931

[5] 游潮,李浩.進(jìn)一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(8):757

[6] 宋少軍,章翔,費(fèi)周,等.去骨瓣減壓與保留骨瓣治療高血壓腦出血時(shí)顱內(nèi)壓變化的比較.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(6):380