陳 巖 孫 虎 龔 杰 石曉勇 沈 崢

(浙江醫(yī)院,浙江 杭州 310013)

經(jīng)翼點(diǎn)側(cè)裂-腦島手術(shù)入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血因較經(jīng)皮層顳上、中回入路距離短,不損傷顳葉皮質(zhì),且視野更清晰,逐漸流行。近幾年,隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展,顯微鎖孔開(kāi)顱在臨床越來(lái)越受到推薦,基底節(jié)區(qū)位置深且清除血腫并不需要很大范圍的顯露,故適合鎖孔入路,但腦島周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,這就對(duì)了解腦島的顯微解剖結(jié)構(gòu)提出了更高的要求,為此作者對(duì)相關(guān)解剖進(jìn)一步研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 2011年9～11月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供15例輕甲醛固定的國(guó)人尸體正常頭顱標(biāo)本,15例中男10例,女 5例;年齡42～70歲。頭顱標(biāo)本經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈灌注紅色乳膠,用頭顱架將其固定于操作臺(tái)上,模擬外側(cè)裂手術(shù)入路。

1.2 方法 去除部分顱蓋后進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量,便于手術(shù)時(shí)定位。去除骨窗,解剖開(kāi)放外側(cè)裂池,在顯微鏡下追蹤大腦中動(dòng)脈(MCA)分支的走行排列,暴露島葉及周?chē)Y(jié)構(gòu),然后切除額、頂、顳島蓋,測(cè)量島葉與側(cè)腦室、基底核核團(tuán)等之間的距離。

2 結(jié) 果

2.1 外側(cè)裂相關(guān)解剖

2.1.1 外側(cè)裂 在大腦表面可見(jiàn),由一個(gè)主干和三個(gè)分支組成,主干起自前床突內(nèi)側(cè),沿蝶骨嵴向側(cè)方延伸,終止于大腦凸面,分成水平支、前升支、后支。后支最長(zhǎng),后上延伸分離上方的額項(xiàng)葉和下方的顳葉,它的后端向上急轉(zhuǎn)在頂下小葉處至終點(diǎn),在那里緣上回包繞它的尾部。水平支和前升支在所有的大腦半球中都出現(xiàn),從前向后將額下回分為眶部,三角部,島蓋部。分開(kāi)水平支和前升支可提供到達(dá)島葉前上部的通道;打開(kāi)后支和鄰近的主干可提供到達(dá)島葉其余部分的通道。外側(cè)裂及各分支的長(zhǎng)度等,見(jiàn)表1。

表1 外側(cè)裂各標(biāo)志測(cè)量值±s,mm)

表1 外側(cè)裂各標(biāo)志測(cè)量值±s,mm)

測(cè)量部位 測(cè)量數(shù)值(測(cè)量范圍)外側(cè)裂主干 34.12±5.12(28.22～45.96)水平支 10.21±2.24(7.31～16.22)前升支 11.41±3.42(6.49～18.82)后支 50.06±7.33(38.20～61.46)外側(cè)裂近點(diǎn)于中央前溝在外側(cè)裂投影點(diǎn)距離 8.92±1.16(7.04～12.06)外側(cè)裂近點(diǎn)于中央溝在外側(cè)裂投影點(diǎn)的距離 21.74±2.96(17.64～26.76)外側(cè)裂近點(diǎn)于中央后溝在外側(cè)裂投影點(diǎn)距離 28.82±2.12(26.14～32.56)

2.1.2 外側(cè)裂前點(diǎn)[1-2](Syivian點(diǎn)) 位于額下回三角部的下面和島蓋部的前下方,為額下回三角部的水平支、前升支和后支交匯處,將外側(cè)裂分成前后兩部分。外側(cè)裂前點(diǎn)是一個(gè)容易識(shí)別的標(biāo)志,可通過(guò)前鱗點(diǎn)實(shí)現(xiàn)定位。

2.1.3 前鱗點(diǎn) 前鱗點(diǎn)為直徑1.5cm的孔的中心點(diǎn),該孔位于大多數(shù)鱗縫的前段高于蝶鱗縫剛好位于蝶頂縫的后方,也就是在鱗縫上翼點(diǎn)的后方。

2.1.4 外側(cè)裂前點(diǎn)和前鱗點(diǎn)的關(guān)系 (1)垂直關(guān)系,3.3%(1側(cè))標(biāo)本里的前鱗點(diǎn)高于外側(cè)裂前點(diǎn),76.7%(23側(cè))標(biāo)本里其前鱗點(diǎn)在外側(cè)裂前點(diǎn)水平,20%(6側(cè))是前鱗點(diǎn)低于外側(cè)裂前點(diǎn),其低于外側(cè)裂前點(diǎn)的平均距離為(0.44±0.05)cm;(2)水平關(guān)系,20.0%(6側(cè))標(biāo)本里的前鱗點(diǎn)在外側(cè)裂前點(diǎn)的前方,60.0%(18側(cè))標(biāo)本里的前鱗點(diǎn)與外側(cè)裂前點(diǎn)位于同一水平,20.0%(6側(cè))是前鱗點(diǎn)在外側(cè)裂前點(diǎn)后方,其在外側(cè)裂前點(diǎn)前的平均距離為(0.47±0.05)cm。

2.2 島葉的大體解剖

2.2.1 島葉的皮質(zhì)結(jié)構(gòu) 島葉呈一個(gè)倒置的三角形,皮質(zhì)與腦葉以前環(huán)島溝、上環(huán)島溝和下環(huán)島溝分界。上環(huán)島溝與前、后環(huán)島溝的交點(diǎn)分別為前、后島點(diǎn)。島葉前下方前島長(zhǎng)回末端與眶后回之間寬的皮質(zhì)部分稱(chēng)為島閾,錐形皮質(zhì)的頂點(diǎn)即位于島閾后上方,稱(chēng)為島頂,是距離腦表面最近的部分,距外側(cè)裂表面平均約(12.46±0.92)mm。島葉表面最明顯的溝,叫“島中央溝”,把島葉皮層分成前、后兩部分。前島葉較大,是由前、中、后三個(gè)主要的島短回組成,且經(jīng)常有兩個(gè)額外的小回(副回和橫回)參與構(gòu)成。后島葉較小,是由前后兩個(gè)島長(zhǎng)回組成,有時(shí)前后島長(zhǎng)回在下方融合,指向島閾區(qū)域。島葉各環(huán)溝的長(zhǎng)度、島閾寬度、前后島點(diǎn)距腦表面距離等,見(jiàn)表 2。

表2 島葉各個(gè)標(biāo)志的測(cè)量值±s,mm)

表2 島葉各個(gè)標(biāo)志的測(cè)量值±s,mm)

測(cè)量部位 測(cè)量數(shù)值(數(shù)值范圍)島上環(huán)溝 41.21±4.69(37.21～49.24)島前環(huán)溝 21.24±3.21(16.24～28.22)島下環(huán)溝 35.36±4.37(30.24～42.76)島閾寬度 18.26±2.12(16.14～16.64)島中央溝 25.27±3.52(19.64～32.23)前島點(diǎn)距大腦表面的距離 25.51±1.21(23.01～27.01)后島點(diǎn)距大腦表面的距離 33.25±2.42(29.09～36.04)頂點(diǎn)距大腦表面的距離 12.46±0.92(10.96～14.04)

2.2.2 島葉與側(cè)腦室關(guān)系 島葉與側(cè)腦室相鄰近,位于側(cè)腦室“C”字形彎曲的前基底部,上環(huán)島溝與側(cè)腦室額角、體部、三角部相鄰。下環(huán)島溝前部五分之一(約10mm)的部分由顳干包繞,后部五分之四(約40mm)與側(cè)腦室的顳角、三角部相鄰。前環(huán)島溝下部的2/3為內(nèi)囊前肢所環(huán)繞,而上1/3與側(cè)腦室額角鄰近。島葉各點(diǎn)與側(cè)腦室各個(gè)角之間的具體距離,見(jiàn)表3。

表3 島葉與側(cè)腦室的關(guān)系±s,mm)

表3 島葉與側(cè)腦室的關(guān)系±s,mm)

測(cè)量部位 測(cè)量數(shù)值(測(cè)量范圍)前島點(diǎn)-側(cè)腦室額角的距離 12.46±2.41(9.34～16.01)后島點(diǎn)-側(cè)腦室三角部的距離 11.33±1.67(9.62～13.94)島中央溝頂點(diǎn)-側(cè)腦室體部的距離 22.89±3.24(17.21～27.01)島閾-側(cè)腦室顳角頂部的距離 13.04±1.52(10.66～16.78)

2.2.3 島葉與基底核、腦纖維系統(tǒng)的關(guān)系 島葉皮質(zhì)下為最外囊,為連接島葉與周?chē)鷯u蓋的薄層弓狀纖維,由外向內(nèi)依次是屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊和丘腦。島葉作為旁邊緣結(jié)構(gòu)的一部分,通過(guò)溝狀束與其他的旁邊緣結(jié)構(gòu)(顳極和眶回尾部)相聯(lián)系,枕額束走在島葉皮層下部的下面、外囊與最外囊的內(nèi)面,連接額葉、島葉、顳葉和枕葉。前連合在島葉的內(nèi)下面連接嗅皮質(zhì)、島葉、顳中回和顳下回,鉤狀束、前連合、部分枕額束和下丘束共同組成腦纖維系統(tǒng)的顳干。基底核團(tuán)與島葉皮質(zhì)關(guān)系的測(cè)量,見(jiàn)表4。

表4 島葉外皮質(zhì)與基底核團(tuán)的距離測(cè)量值±s,mm)

表4 島葉外皮質(zhì)與基底核團(tuán)的距離測(cè)量值±s,mm)

核團(tuán)外緣與島葉外皮質(zhì)距離 測(cè)量數(shù)值(測(cè)量范圍)外囊 6.42±1.21(5.19～7.85)殼核 8.42±1.46(7.82～10.21)蒼白球 18.25±4.24(13.31～24.28)內(nèi)囊前肢 13.39±3.41(9.21～18.24)內(nèi)囊膝部 19.62±3.41(14.26～26.02)內(nèi)囊后肢 16.02±3.93(11.26～21.07)丘腦外側(cè)核 21.01±4.54(15.96～28.56)尾狀核 12.92±3.41(9.12～16.96)

2.2.4 島葉與大腦中動(dòng)脈的關(guān)系 大腦中動(dòng)脈是島葉的唯一血供來(lái)源。豆紋動(dòng)脈3～16根(平均7.75根),直徑0.5～1.0mm(平均0.67mm)。大部分起源于M1段(80%),其次是額支或顳支。其中最外側(cè)豆紋動(dòng)脈的起點(diǎn)與島頂?shù)钠骄嚯x為(15.71±2.26)mm(范圍 12.21～ 20.44mm),從 M1 分出后,向內(nèi)走行后直轉(zhuǎn)向上進(jìn)入前穿質(zhì)。從豆紋動(dòng)脈進(jìn)入前穿質(zhì)的最外側(cè)點(diǎn)至島閾最內(nèi)側(cè)緣的平均距離為(13.23±2.14)mm(范圍 9.42～18.26mm)。豆紋動(dòng)脈支配殼核、蒼白球和內(nèi)囊。M2段是島葉血供的主要來(lái)源,Ture等[3]研究發(fā)現(xiàn),共有75～104個(gè)起源于M2段的動(dòng)脈給島葉供血,它們組成細(xì)小的動(dòng)脈,垂直穿入M2平面的皮層。M3段主要供應(yīng)島蓋內(nèi)側(cè)面,部分半球還可發(fā)出1-2條小動(dòng)脈,供應(yīng)上或下環(huán)島溝區(qū)。M4段未見(jiàn)直接發(fā)出分支供應(yīng)島葉,但除顳極動(dòng)脈外,其他皮層動(dòng)脈都為島葉或環(huán)島溝供血。絕大多數(shù)島葉動(dòng)脈短小,僅供應(yīng)島葉皮質(zhì)和最外囊,外囊是豆紋動(dòng)脈與島葉動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的邊界嶺[4],本組未見(jiàn)島葉動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈間有交通支。

2.2.5 島葉靜脈引流 島葉引流靜脈主要匯入大腦中深靜脈(DMCV)系統(tǒng),大腦中淺靜脈(即側(cè)裂淺靜脈,SSV)也參與島葉部分區(qū)域的引流[5]。在大多數(shù)半球,兩個(gè)系統(tǒng)存在吻合,且變異較大。島閾區(qū)、下環(huán)島溝、長(zhǎng)回和島葉中央溝主要引流入深靜脈系統(tǒng),進(jìn)而匯入基底靜脈;中央短回和島頂主要引流入SSV系統(tǒng),進(jìn)而沿蝶骨嵴匯入靜脈竇;前、后短回和前限溝為過(guò)渡區(qū),手術(shù)中應(yīng)避免損傷這些引流靜脈,否則將引起嚴(yán)重的出血梗塞。

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)展,高血壓腦出血發(fā)生率越來(lái)越高,但目前手術(shù)病死率及致殘率均較高,分析原因除疾病本身導(dǎo)致外,手術(shù)的創(chuàng)傷大、老年患者耐受差、恢復(fù)慢也是重要原因。由于基底節(jié)區(qū)出血占高血壓腦出血的70%,經(jīng)翼點(diǎn)或鎖孔側(cè)裂-腦島入路因其微創(chuàng)、損傷輕而具有較好的療效,但腦島局部及周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難度相對(duì)較大。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上,對(duì)外側(cè)裂與相關(guān)骨性結(jié)構(gòu),腦島的暴露標(biāo)志,島葉與基底核、側(cè)腦室的解剖關(guān)系以及MCA各分段及分支情況,特別是豆紋動(dòng)脈的定位做了進(jìn)一步研究。

經(jīng)大腦島葉是進(jìn)入基底核區(qū)的最短途徑,而經(jīng)外側(cè)裂入路是到達(dá)島葉最常用且損傷最小的方法。開(kāi)放外側(cè)裂手術(shù)的起點(diǎn)是外側(cè)裂前點(diǎn),側(cè)裂前點(diǎn)是一個(gè)容易識(shí)別的標(biāo)志,與腦溝具有固定的形態(tài)學(xué)關(guān)系。因此,外側(cè)裂前點(diǎn)是顯微神經(jīng)外科手術(shù)中解剖定位和開(kāi)放外側(cè)裂的一個(gè)很好的起點(diǎn),并且此處外側(cè)裂暴露后腦島的頂點(diǎn)很快就會(huì)暴露出來(lái),島閾和大腦中動(dòng)脈分支位于其略深面或稍前,離外側(cè)裂前點(diǎn)的垂直距離10～20mm。本組研究認(rèn)為,手術(shù)中依據(jù)翼點(diǎn)、前鱗點(diǎn)及顳鱗線等相對(duì)恒定的骨性結(jié)構(gòu)及其與外側(cè)裂點(diǎn)間測(cè)得的距離關(guān)系,在顱骨外能夠識(shí)別外側(cè)裂體表投影,既有利于骨窗設(shè)計(jì),也便于神經(jīng)外科醫(yī)師在顱內(nèi)手術(shù)中識(shí)別外側(cè)裂分支,更好地開(kāi)放外側(cè)裂池。

打開(kāi)外側(cè)裂暴露島葉后,此時(shí)大腦中動(dòng)脈的保護(hù)與手術(shù)預(yù)后關(guān)系十分密切,一旦損傷主要供應(yīng)血管,將造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。島葉主要的供血血管是大腦中動(dòng)脈的M2段,但手術(shù)最重要的是保護(hù)豆紋動(dòng)脈。豆紋動(dòng)脈的損傷(主要供應(yīng)內(nèi)囊區(qū)域),是造成術(shù)后偏癱的重要原因[6]。作者測(cè)量發(fā)現(xiàn),最外側(cè)豆紋動(dòng)脈可在距島頂?shù)那跋路郊s(15.71±2.26)mm(范圍12.21～20.44)mm)處的大腦中動(dòng)脈上找到,但其很細(xì)(平均0.9mm),如果不能確定,可以通過(guò)前穿質(zhì)協(xié)助確定,從豆紋動(dòng)脈進(jìn)入前穿質(zhì)的最外側(cè)點(diǎn)至島閾最內(nèi)側(cè)緣的平均距離為(13.23±2.14)mm(范圍(9.42～18.26)mm)。故作者認(rèn)為打開(kāi)外側(cè)裂后,通過(guò)辨別腦島頂點(diǎn),島閾后,沿大腦中動(dòng)脈向近端追蹤尋找最外側(cè)豆紋動(dòng)脈可預(yù)防其損傷。

島葉較大的穿支動(dòng)脈主要位于島中央溝與島長(zhǎng)回的后部,在豆紋動(dòng)脈與島閾之間島中央前溝處有乏血管區(qū),過(guò)去常經(jīng)此切開(kāi)皮層,但是最近發(fā)現(xiàn)左前島區(qū)域可能是真正的運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言中樞[7],從島中央前溝處分離腦島患者出現(xiàn)了失語(yǔ),所以推薦從島葉的中央溝區(qū)域切開(kāi)皮質(zhì),如果有長(zhǎng)島動(dòng)脈則稍偏前。島葉中央溝易辨認(rèn),方向和中央溝一致,作者測(cè)量發(fā)現(xiàn)島葉中央溝距離內(nèi)囊處平均7.54mm,術(shù)中在打開(kāi)側(cè)裂后,只需要在島葉上切開(kāi)深度不到1cm即可以進(jìn)入血腫腔,對(duì)于腦組織的牽拉很小。腦出血經(jīng)島葉入路還可以較容易的找到出血點(diǎn),因?yàn)槎辜y動(dòng)脈距離島葉很近,便于止血。

經(jīng)島葉入路可能造成顳干不同程度的損傷,顳干為顳葉前部與額葉丘腦和腦干之間的白質(zhì)橋梁,從杏仁核前部開(kāi)始,延伸至外側(cè)膝狀體后部水平,包含有鉤狀束、前連合、額枕下束、視輻射和丘腦下束等白質(zhì)纖維。損傷顳干有引起象限盲、偏盲及神經(jīng)心理學(xué)缺陷的危險(xiǎn)。

李平等[8]認(rèn)為,經(jīng)外側(cè)裂、梨狀皮質(zhì)和經(jīng)鉤束的入路,比Yasargil等[8]率先使用的經(jīng)外側(cè)裂入路的皮質(zhì)切開(kāi),從解剖的角度更可能保護(hù)視輻射和鉤束的主要部分。綜上所述,經(jīng)側(cè)裂-腦島入路是行基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血清除手術(shù)的最佳方案,特別是出血量不多,無(wú)需去骨瓣減壓者可行鎖孔入路,手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,術(shù)中應(yīng)注意識(shí)別外側(cè)裂前點(diǎn)、島頂、島閾、前穿質(zhì)等結(jié)構(gòu),而豆紋動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的M2和M3段分支以及大腦中淺靜脈,大腦中深靜脈等的保護(hù)是防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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