李 海

(德清縣第三人民醫(yī)院,浙江 德清 313201)

隨著社會(huì)人口老齡化以及高能量創(chuàng)傷的增加,股骨轉(zhuǎn)子間骨折率逐年上升[1]。由于高齡患者多合并骨質(zhì)疏松,手術(shù)后往往出現(xiàn)內(nèi)固定物把持力下降、內(nèi)固定切割、髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著手術(shù)治療的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在骨科領(lǐng)域中越來越受歡迎。本院2006年1月～2011年10月采用小切口微創(chuàng)技術(shù)下分別使用股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation blade,PFNA)和股骨近端鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,并作了綜合性比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院就治使用PFNA和LCP內(nèi)固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者46例,年齡44～82歲,分成PFNA組和LCP組。PFNA組23例,男11例,女12例,年齡51～82歲,平均63.8歲;左側(cè) 10例、右側(cè)13例;Evans Jensen分型:Ⅰ型1例、Ⅱ型13例、Ⅲ型8例 、Ⅳ型 1例 。LCP組 23例 ,男13例,女10例,年齡44～80歲,平均 65.2歲;左側(cè) 10例、右側(cè)13例;Evans Jense分型:Ⅰ型 2例、Ⅱ型 6例、Ⅲ型11例、Ⅳ型4例。兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

1.2 治療方法 術(shù)前兩組均常規(guī)行皮膚牽引或骨牽引制動(dòng),合并內(nèi)科疾病者給予積極對(duì)癥治療,術(shù)中采用全麻或硬膜外麻醉,患者仰臥于手術(shù)臺(tái),用骨科牽引床先持續(xù)牽引,C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位,復(fù)位滿意后常規(guī)消毒、鋪巾。復(fù)雜骨折難以閉合復(fù)位者,于大粗隆外側(cè)取小切口,用于復(fù)位難復(fù)性骨塊。(1)PFNA組:取股骨大轉(zhuǎn)子上方約5cm處,取縱形切口約5cm長,確定大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn),開口器開口,把導(dǎo)針插入股骨髓腔,C型臂X線機(jī)確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi),空心鉆開口器開口后,一般不需要擴(kuò)髓,選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔,拔出導(dǎo)針,調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約 15°,在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針,使導(dǎo)針在正位片下位于股骨頭的中下1/3,側(cè)位片在股骨頭頸正中,選擇合適的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處,鎖定螺旋刀片。然后植入PFNA遠(yuǎn)端固定螺釘、近端擰入主釘尾帽。C型臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位、PFNA位置良好,閉合手術(shù)切口,必要時(shí)放置引流片,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后囑患者6小時(shí)開始在臥床狀態(tài)下作關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌等長收縮鍛煉,術(shù)后1周開始部分負(fù)重,根據(jù)骨折類型以及骨痂生長情況決定何時(shí)完全負(fù)重;(2)LCP組:患者在大粗隆外側(cè)沿股骨縱軸取長約5cm切口,切開闊筋膜及股外側(cè)肌至股骨,在股外側(cè)肌肌腹下用骨膜剝離器沿股骨表面向遠(yuǎn)側(cè)潛行分離,無需剝離骨膜。選擇長度適宜的LCP鋼板緊貼股骨外側(cè)面插入,透視下見鋼板位置合適,骨折復(fù)位滿意后,利用導(dǎo)向器分別于骨折遠(yuǎn)近側(cè)各鉆入4～5枚自鎖螺釘。術(shù)后6小時(shí)開始作患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,影像資料見跨越骨折端股痂形成后開始部分負(fù)重訓(xùn)練,根據(jù)骨折類型和骨痂生長情況逐漸到完全負(fù)重。分別記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3 隨訪與療效評(píng)價(jià) 術(shù)后每月門診復(fù)查,拍攝骨盆正位和髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片,了解骨質(zhì)愈合情況和頸干角的變化。以局部無疼痛及叩擊痛為骨折愈合的臨床指標(biāo),以跨越骨折端的骨痂達(dá)到骨折端的50%作為骨折愈合的影像學(xué)指標(biāo)[2],同時(shí)滿足骨折愈合的臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)為骨折愈合。手術(shù)當(dāng)天至骨折愈合這段時(shí)間為愈合時(shí)間。健側(cè)頸干角與末次隨訪時(shí)患側(cè)頸干角的差值為頸干角的丟失角度。分別記錄兩組術(shù)后下地時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間。末次隨訪時(shí),采用Harris評(píng)分評(píng)估患者活動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以(x±s)表示,采用配對(duì) t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

46例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者獲10～15個(gè)月隨訪,平均12.8個(gè)月。兩組術(shù)后切口均一期愈合,髖關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),均未發(fā)現(xiàn)切口感染、退釘、股骨頭壞死、股骨干骨折、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

2.1 手術(shù)時(shí)間和出血量 PFNA組23例,手術(shù)時(shí)間40～130分鐘,平均68.83分鐘;術(shù)中出血量60～550mL,平均 150.23mL。LCP鋼板組23例,手術(shù)時(shí)間45～170分鐘,平均71.92分鐘;術(shù)中出血量60～500mL,平均163.95mL。兩組手術(shù)時(shí)間(t=0.48,P＞0.05)、術(shù)中失血量(t=0.57,P＞0.05)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

2.2 療效 術(shù)后兩組轉(zhuǎn)子間骨折均獲得骨性愈合。LCP鋼板組較PFNA組完全負(fù)重時(shí)間(t=10.88,P＜0.01)和骨折愈合時(shí)間延長(t=3.91,P＜0.01),然而LCP組頸干角丟失少(t=4.94,P＜0.01)。末次隨訪時(shí),PFNA組Harris評(píng)分為(92±1.87)分,LCP組評(píng)分為(93±2.33)分,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.60,P＞0.05),見表1。

表1 兩組年齡及術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)(±s)

表1 兩組年齡及術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)(±s)

組 別 n 年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)失血量(mL)完全負(fù)重時(shí)間(W)骨折愈合時(shí)間(W)頸干角丟失(°)Harris評(píng)分(分)PFNA組 23 63.83±9.79 68.83±26.46 150.23±76.35 8.91±2.11 18.44±6.42 6.85±3.97 92±1.87 LCP組 23 65.18±7.05 71.92±18.36 163.95±87.65 17.2±2.98 31.98±15.31 1.71±3.02 93±2.33 t值 - 0.54 0.48 0.57 10.88 3.91 4.94 1.60 P值 - 0.563 0.654 0.573 0.000 0.000 0.000 0.598

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷,老年患者多伴有骨質(zhì)疏松,骨折后很容易發(fā)生髖內(nèi)翻,且多合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患,圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。治療的目的是使骨折獲得滿意的復(fù)位和穩(wěn)定的固定,患者能盡早行功能鍛煉,所以要求早期手術(shù),內(nèi)固定有效,創(chuàng)傷小。目前,股骨轉(zhuǎn)子間骨折利用微創(chuàng)手術(shù)越來越被醫(yī)生和患者所接受,微創(chuàng)下何種內(nèi)固定最佳還存在爭議[3]。

3.1 PFNA治療的特點(diǎn) PFNA抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高;抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力比普通釘板系統(tǒng)強(qiáng)。在安裝PFNA過程中具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定力矩較短的特點(diǎn),可承受較大的經(jīng)股骨距軸向載荷;螺旋刀片是擊入而非旋入,能壓縮松質(zhì)骨,刀片可以自動(dòng)鎖定,抗旋轉(zhuǎn)和塌陷,降低髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn),允許患者早期負(fù)重[4]。作者使用PFNA內(nèi)固定治療股骨近端骨折,術(shù)后6小時(shí)即開始關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后1周可以部分負(fù)重,最終實(shí)現(xiàn)骨折愈合,但有頸干角丟失現(xiàn)象。Mereddy等[5]報(bào)道,PFNA術(shù)后有2%～3.6%的患者發(fā)生內(nèi)固定物切割、髖內(nèi)翻畸形。本組中應(yīng)用PFNA內(nèi)固定的患者不僅存在頸干角的丟失,還有2例發(fā)生螺旋刀片切割所致的髖內(nèi)翻畸形。分析頸干角丟失的原因,可能有:(1)為方便PFNA入釘點(diǎn)的選擇和進(jìn)釘操作而外展患肢不足,會(huì)導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生;(2)髓內(nèi)釘插入過程中將患肢極度內(nèi)收,易造成股骨后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞,增加股骨近端螺釘所承受的應(yīng)力而出現(xiàn)髖內(nèi)翻;(3)老年患者往往存在不同程度的骨質(zhì)疏松,股骨近端螺旋刀片應(yīng)力增大而把持力下降,螺釘容易切割疏松的股骨頭、頸,也可導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生[6]。

3.2 LCP鋼板的特點(diǎn)及其治療的優(yōu)勢 LCP特點(diǎn)為葫蘆形螺釘孔設(shè)計(jì),一側(cè)為動(dòng)力加壓孔,另一側(cè)為圓錐形帶螺紋的鎖定螺釘孔,既可作為標(biāo)準(zhǔn)加壓接骨板,也可視為內(nèi)固定支架,應(yīng)用自攻或自攻自鉆型鎖定螺釘使釘板間成角鎖定,安裝時(shí)無需剝離骨膜,對(duì)粉碎性骨折部位行橋接固定。LCP鋼板根據(jù)股骨近端特定解剖形態(tài)設(shè)計(jì),與轉(zhuǎn)子部外形匹配,包容性好。術(shù)中無需塑形,鋼板頭部3孔呈倒品字形,可通過鋼板近端螺孔直接用鉆頭鉆孔。細(xì)克氏針探查骨道完整后擰入松質(zhì)骨螺釘,特別是在轉(zhuǎn)子間粉碎骨折時(shí)可適當(dāng)調(diào)整位置(下方的一枚應(yīng)通過或貼近股骨矩)對(duì)股骨頭的破壞較小,固定穩(wěn)定。本文中LCP組所有患者均獲得骨性愈合,并且發(fā)現(xiàn)LCP微創(chuàng)治療的手術(shù)創(chuàng)傷與PFNA治療組相似,而且其避免頸干角丟失的作用顯著優(yōu)于PFNA,因?yàn)殒i定螺釘與鋼板鎖定后形成一個(gè)牢固的整體,有效地避免螺釘?shù)乃蓜?dòng)和骨折復(fù)位的再移位,即使在骨質(zhì)疏松患者的骨折內(nèi),也能維持較好的把持力。LCP近端螺釘和寬大的鋼板的鎖定系統(tǒng)有內(nèi)固定支架的作用,有效將剪切力、旋轉(zhuǎn)力分散到每一個(gè)螺釘,維持頸干角,防止髖內(nèi)翻畸形。

總之,PFNA和LCP鋼板都是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的內(nèi)固定物,使用微創(chuàng)技術(shù)安裝內(nèi)固定材料具有創(chuàng)傷小、出血少和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),經(jīng)PFNA治療的患者允許早日下床負(fù)重骨折愈合快,但對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、內(nèi)固定切割、髖內(nèi)翻可能大的患者,LCP鋼板內(nèi)固定是一個(gè)比較合適的選擇。

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