孫衛(wèi)兵，楊 帆，齊清會

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 泌尿外科， 遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外科， 遼寧 大連 116011)

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(detrusor instability，or detrusor overactivity，DO)。

OAB的發(fā)病機制尚不十分清楚，引發(fā)逼尿肌不穩(wěn)定收縮可能是OAB的主要病理生理改變。但臨床上應(yīng)用作用于逼尿肌的抗膽堿藥物治療OAB未能取得滿意的療效[1]，因此許多學(xué)者開始探討OAB的傳入神經(jīng)機制并尋找新的治療靶點。有研究表明傳入性C纖維活動過度是逼尿肌反射亢進的關(guān)鍵病理機制[2-3]。

電針治療OAB遠期療效顯著，副作用小，優(yōu)于目前OAB的一線治療方法[4-5]。動物實驗顯示：電針次髎穴能減少OAB大鼠的排尿頻率，增加最大膀胱容量，抑制逼尿肌自發(fā)收縮[6]。但是否通過影響膀胱傳入神經(jīng)，特別是傳入性C纖維活動而產(chǎn)生效應(yīng)目前尚未明確。

本實驗采用腹腔內(nèi)注射環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)膀胱過度活動大鼠模型，部分經(jīng)辣椒辣素脫敏，通過研究電針次髎穴前后大鼠尿動力學(xué)相關(guān)參數(shù)的變化，探討電針治療OAB的傳入神經(jīng)機制。

1 材料和方法

1.1 動物及分組

健康、雌性、無孕史SD大鼠24只，體重180～220 g，由大連醫(yī)科大學(xué)動物實驗中心提供，許可證號：SCXK(遼)2008-0002。隨機分成3組：OAB組、辣椒辣素組和對照組，每組8只。

1.2 主要試劑和儀器設(shè)備

氨基甲酸乙酯(天津市光復(fù)精細化工研究所)，環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，多道生理信號采集處理系統(tǒng)(成都儀器廠，RM6240CD型)；生物血壓傳感器(成都泰盟科技有限公司，PT-100型)；微量注射泵(德國貝朗公司，Perfusor compact S)；多用電子穴位治療儀(北京市海淀東華電子儀器廠，WQ-IOPI型)。

1.3 膀胱過度活動模型的建立

參照Juszczak K等[8]報道的方法建立OAB動物模型，腹腔內(nèi)一次性注射環(huán)磷酰胺(CYP)誘導(dǎo)，環(huán)磷酰胺的劑量選擇為150 mg/kg。注射后，將小鼠放入籠內(nèi)，可自由飲食和飲水，4 h后成模。

1.4 分組處理

OAB組：環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)膀胱過度活動模型后行電針治療，成模后及電針后測量排尿間期，基礎(chǔ)膀胱壓，膀胱最大充盈壓和最大排尿壓。

辣椒辣素組：環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)膀胱過度活動模型經(jīng)辣椒辣素脫敏化后電針治療。膀胱排空后自硬膜外導(dǎo)管注入0.3 mL 100 mmol/L辣椒辣素，壓迫尿道開口以防液體溢出直至30 min后排空膀胱，尿動力學(xué)測量同模型組。

對照組：對照組腹腔注射相同劑量的生理鹽水。電針治療, 尿動力學(xué)測量同模型組，兩次尿動力學(xué)測量時間間隔30 min。

1.5 針刺方法

以比較解剖和骨度分寸法為依據(jù)進行穴位定位。大鼠次髎穴的定位：脊髓骶椎2、3節(jié)段旁開約0.5 cm處，不銹鋼毫針以直插所選部位，進針約30～40 mm，接電針儀,刺激頻率為20 Hz，連續(xù)波，針刺時間30 min。

1.6 尿動力學(xué)檢查方法

尿道插入硬膜外導(dǎo)管與T型管相連并接壓力傳感器與灌注泵，以0.2 mL/min膀胱灌注生理鹽水，至大鼠開始排尿時停止注水，連續(xù)測定3個排尿周期。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 排尿間期變化

電針前，與對照組相比，OAB組大鼠排尿間期明顯縮短(P<0.01);與OAB組相比，辣椒辣素組大鼠排尿間期明顯延長(P<0.05)。電針后,OAB組大鼠排尿間期比電針前明顯延長(P<0.01)，而辣椒辣素組與對照組無明顯變化。

2.2 基礎(chǔ)膀胱壓變化

電針前，OAB組大鼠基礎(chǔ)膀胱壓與對照組相比明顯增加(P<0.01)，電針后，OAB組大鼠基礎(chǔ)膀胱壓降低，與電針前相比,P<0.05；對照組電針后基礎(chǔ)膀胱壓較電針前明顯升高(P<0.01)；辣椒辣素組膀胱灌注后基礎(chǔ)膀胱壓明顯下降(P<0.05)，電針前后比較無明顯變化。

2.3 最大膀胱充盈壓和最大排尿壓變化

3組電針前最大膀胱充盈壓與最大排尿壓比較無明顯差異(P>0.05)，電針前后上述參數(shù)比較也無明顯差異(P>0.05)，見表1。圖1～3為3組典型的電針前后膀胱壓力圖。

表1 治療前后各組排尿間期及膀胱壓力Tab 1 Inter-contraction interval and cystometry in different groups before and after treatment

1)與對照組比較,P<0.01；2)與OAB組比較,P<0.05；3)與電針前比較,P<0.05；4)與電針前比較,P<0.01

圖1 OAB組電針前后膀胱壓力變化Fig 1 The changes of cystometry before and after electroacupuncture (EA) in OAB group

圖2 辣椒辣素組電針前后膀胱壓力變化Fig 2 The changes of cystometry before and after electroacupuncture (EA) in capsaicin group

圖3 對照組電針前后膀胱壓力變化

3 討 論

OAB治療目前主要是通過對傳出神經(jīng)的作用實現(xiàn)的。逼尿肌分布著M受體，膀胱傳出神經(jīng)興奮分泌乙酰膽堿作用于M受體使逼尿肌收縮。臨床上廣泛使用的抗膽堿藥都是節(jié)后神經(jīng)纖維毒覃堿受體拮抗劑。藥物治療的有效率僅為40%，服藥6個月后78%的病人因副作用放棄治療?？鼓憠A藥物治療的局限性說明傳出神經(jīng)阻斷并不是解決OAB癥狀唯一的途徑[1]。

近年來傳出神經(jīng)纖維在OAB中的作用越來越受到重視。膀胱和尿道壁內(nèi)組織傳入神經(jīng)纖維 (感覺纖維)存在著兩種感覺神經(jīng)末梢，一種感覺神經(jīng)傳入纖維稱A-δ纖維，其主要存在于逼尿肌及尿道平滑肌細胞間的膠原纖維組織內(nèi)，A-δ纖維傳入的信號主要來自機械感受器(膀胱脹滿或膀胱壁張力)，對排尿功能作用較大。另一種是染色較弱的無髓鞘C纖維，其數(shù)量占膀胱傳入纖維的60%～70%，含大量P物質(zhì)，主要位于膀胱和尿道黏膜及黏膜下層組織內(nèi)。此類感受器傳導(dǎo)疼痛、溫度覺和觸覺，對化學(xué)性刺激很敏感，而對機械性刺激(膀胱牽拉作用)不敏感。C纖維主要感受傷害信號和初級痛覺。兒童時膀胱C纖維豐富，隨年齡增長逐漸退化。當(dāng)發(fā)生急慢性感染或長期刺激性病變時，膀胱C纖維數(shù)量將明顯增多[9]。

關(guān)于C纖維傳入神經(jīng)對膀胱過度活動的作用,de Groat[10]的研究已較明確,他在實驗中發(fā)現(xiàn),貓的脊髓離斷后最初膀胱反射消失(不能排尿)。幾周后C纖維短路傳導(dǎo)重新建立,膀胱自動排空。人類有同樣的機制,各種原因引起的膀胱過度活動都是C纖維短路傳導(dǎo)重新建立所致。在神經(jīng)源或炎性膀胱的排尿控制中,既然是無髓鞘C纖維傳入刺激起到重要作用,以羥丁寧(oxybutynin) 和托特羅定(tolterodine) 阻斷傳出神經(jīng)就不能都緩解癥狀。

環(huán)磷酰胺(CYP)誘導(dǎo)的膀胱上皮炎癥可能引起膀胱的異常感覺，通過C纖維引起膀胱的疼痛和刺激使排尿頻率增加，排尿膀胱容量減少，最大排尿壓力減少以及膀胱基礎(chǔ)壓增加[11]。本研究結(jié)果顯示：電針前，與對照組相比，OAB組大鼠排尿間期明顯縮短，辣椒辣素組灌注后排尿間期延長；OAB組大鼠基礎(chǔ)膀胱壓與對照組相比明顯增加，辣椒辣素灌注后膀胱基礎(chǔ)壓下降。電針后，OAB組大鼠排尿間期延長，而辣椒辣素組與對照組無明顯變化；電針后，OAB組大鼠基礎(chǔ)膀胱壓降低，對照組電針后基礎(chǔ)膀胱壓升高，辣椒辣素組電針前后膀胱基礎(chǔ)壓無明顯變化。結(jié)果提示CYP誘導(dǎo)OAB大鼠排尿間期縮短，基礎(chǔ)膀胱壓升高，OAB大鼠膀胱灌注辣椒辣素后排尿間期延長，基礎(chǔ)膀胱壓降低。電針次髎穴可延長OAB大鼠排尿間期，升高或降低基礎(chǔ)膀胱壓，辣椒辣素能阻斷電針效應(yīng)。

本實驗結(jié)果顯示，與OAB模型不同，對照組大鼠電針刺激可誘發(fā)平均膀胱壓力高于膀胱基礎(chǔ)壓，可能與完好的傳入神經(jīng)將感覺信號傳入中樞系統(tǒng)，增強傳出神經(jīng)從脊髓向膀胱傳到的興奮性有關(guān)。電針可能通過神經(jīng)反射雙向調(diào)節(jié)交感和/或副交感神經(jīng)對膀胱逼尿肌和尿道括約肌的影響,從而調(diào)整膀胱功能[12]。這種療法與骶叢神經(jīng)電刺激療法可能有相同或相似的作用機理。而在辣椒辣素脫敏的大鼠中，電針沒有引起膀胱基礎(chǔ)壓力的變化，進一步證實了電針的效應(yīng)與辣椒辣素影響傳入神經(jīng)活動有關(guān)。

辣椒辣素是辣椒中最具刺激性的成分,主要特征是在某些初級感覺神經(jīng)元上的特異性作用。而高濃度(0.1～1.0 mmol/L)辣椒辣素能作用于周圍感覺神經(jīng)末端,主要是感受傷害的無髓鞘C纖維,可以通過耗盡神經(jīng)肽引起膀胱感覺傳入神經(jīng)脫敏[13],初級傳入神經(jīng)纖維喪失活性, 膀胱活動受到抑制，繼而增加膀胱容量、改善梗阻和非梗阻性不穩(wěn)定膀胱的癥狀。因此骶部神經(jīng)刺激能降低環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的逼尿肌過度活動可能作用在傷害性感受的C纖維。

關(guān)于針刺的作用機制研究，Sato A等[14]研究證實針刺可引起節(jié)律性排尿性收縮，傳出神經(jīng)節(jié)律性爆發(fā)性放電。會陰區(qū)麻醉的烏拉坦大鼠，腹下神經(jīng)的活動無任何變化，提示針刺會陰部區(qū)域抑制節(jié)律性排尿收縮是一種反射反應(yīng)以節(jié)段性分布為特征，與盆神經(jīng)反射有關(guān)。Yu[15]報道電針次髎穴可以降低骶髓排尿中樞c-fos的表達, c-fos基因表達增多是傳入性C纖維活動過度的檢測指標，提示電針次髎穴能抑制C纖維活動。本文研究結(jié)果提示，電針次髎穴能抑制CYP誘導(dǎo)大鼠膀胱過度活動，可能與抑制辣椒辣素敏感的C纖維活性有關(guān)。

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