秦泗佳，張奎啟，張?jiān)?，?福

(1．大連醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院 口腔解剖生理學(xué)教研室，遼寧 大連 116044；2．大連市口腔醫(yī)院 修復(fù)科，遼寧 大連 116021)

翼腭神經(jīng)節(jié)是腦部最大的副交感神經(jīng)節(jié)，圓三角形，連接著上頜神經(jīng)和翼管神經(jīng)，發(fā)出腭支、鼻支、咽支和眶支，支配腭、鼻、咽的腺體和淚腺的分泌與血管的舒縮，與變應(yīng)性和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎有關(guān)。它還是翼腭窩手術(shù)尋找翼管神經(jīng)和上頜神經(jīng)的標(biāo)志。關(guān)于翼腭神經(jīng)節(jié)的位置[1-5]、形狀[1-6]、大小[4]、分支[1]在翼腭窩的解剖研究中有過(guò)報(bào)道。也有人對(duì)翼腭神經(jīng)節(jié)纖維成分[8-9]和手術(shù)標(biāo)志[2-3,6-7]做了研究和觀測(cè)，但缺少對(duì)翼腭神經(jīng)節(jié)的專項(xiàng)研究，而翼腭神經(jīng)節(jié)的血液供應(yīng)也罕見(jiàn)報(bào)道。本文用25個(gè)福爾馬林固定的動(dòng)脈灌注紅色乳膠的成人頭部標(biāo)本(50側(cè))，采取4種手術(shù)入路解剖翼腭神經(jīng)節(jié)，觀測(cè)翼腭神經(jīng)節(jié)的位置、形狀、大小、分支和動(dòng)脈供應(yīng)，為鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)外科提供解剖學(xué)資料。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集25個(gè)福爾馬林固定的動(dòng)脈灌注紅色乳膠的成人頭部標(biāo)本。其中，男性16個(gè)，女性9個(gè)，截去顱頂，取出腦和腦膜，正中矢狀剖開(kāi)(50側(cè))。

1.2 解剖入路

1.2.1 經(jīng)顳和顳下入路(50側(cè))：先去除面?zhèn)壬顓^(qū)淺層組織，再去除翼外肌，咬掉蝶骨翼突上部部分骨質(zhì)，暴露翼腭窩，解剖出上頜神經(jīng)翼腭段(從圓孔至眶下裂)和它發(fā)出的上牙槽后神經(jīng)、顴神經(jīng)及上頜動(dòng)脈翼腭段和它發(fā)出的上牙槽后動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、圓孔動(dòng)脈。

1.2.2 經(jīng)蝶腭孔入路(10側(cè))：在中鼻甲后端垂直切開(kāi)黏骨膜，仔細(xì)向后翻起黏骨膜，找出蝶腭動(dòng)脈或鼻后外側(cè)動(dòng)脈和鼻中隔后動(dòng)脈，然后去除腭骨眶突，擴(kuò)大蝶腭孔，進(jìn)入翼腭窩去除上頜竇的內(nèi)后壁，逆行解剖蝶腭動(dòng)脈，再找出腭降動(dòng)脈、翼管動(dòng)脈，在蝶腭動(dòng)脈的后方找出翼腭神經(jīng)節(jié)、翼腭神經(jīng)節(jié)下方的腭神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)后方的翼管神經(jīng)。

1.2.3 經(jīng)鼻外側(cè)-上頜竇后內(nèi)壁入路(30側(cè))：先去除鼻腔外側(cè)壁和篩竇，再去除上頜竇后內(nèi)壁，可清楚的顯示上頜動(dòng)脈翼腭段和它的分支：上牙槽后動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈、腭降動(dòng)脈、翼管動(dòng)脈，也能清晰地顯示翼腭神經(jīng)節(jié)、腭神經(jīng)，在上頜竇的上壁能看到眶下神經(jīng)的行程，該神經(jīng)的后方外側(cè)是顳下窩，后方內(nèi)側(cè)是翼腭窩。

1.2.4 經(jīng)口-上頜竇前后壁入路(10側(cè))：清楚顯示翼腭窩內(nèi)上頜動(dòng)脈翼腭段的分支、上頜神經(jīng)、翼腭神經(jīng)節(jié)和腭神經(jīng)，并對(duì)翼腭神經(jīng)節(jié)和它的滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)行觀測(cè)。

1.3 測(cè)量?jī)x器及統(tǒng)計(jì)方法

量規(guī)、游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm)、直尺、細(xì)鐵絲、大頭釘。所得數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行處理，其結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。測(cè)量結(jié)果單位均為毫米(mm)。

2 結(jié) 果

2.1 翼腭神經(jīng)節(jié)

翼腭神經(jīng)節(jié)色灰白，位于翼腭窩的后內(nèi)處，上頜神經(jīng)的下內(nèi)方，翼管神經(jīng)的前方，蝶腭動(dòng)脈的后方，蝶腭孔的外后方。翼腭神經(jīng)節(jié)的前后徑、上下徑為(4.12±1.18)mm、(4.17±1.70)mm。翼腭神經(jīng)節(jié)為圓三角(Y)形(圖1)，上外角為神經(jīng)節(jié)支，連接著上頜神經(jīng)；后上內(nèi)角為翼管神經(jīng)；而下角為腭神經(jīng)。翼腭神經(jīng)節(jié)還發(fā)出眶支、咽支和鼻支(圖2)。

2.2 神經(jīng)節(jié)支

神經(jīng)節(jié)支亦稱翼腭神經(jīng)，是上頜神經(jīng)剛出圓孔時(shí)向下內(nèi)發(fā)出的數(shù)條短神經(jīng)，連于下內(nèi)方的翼腭神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)支多為2支(54%)(圖1)，1支者次之(40%)，3支者最少(6%)。長(zhǎng)(2.06±0.71)mm，寬(2.70±0.21)mm。它把翼腭神經(jīng)節(jié)感覺(jué)纖維(來(lái)自腭、鼻、咽)傳到上頜神經(jīng)，又把翼腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)的副交感節(jié)后纖維傳到上頜神經(jīng)的顴神經(jīng)支內(nèi)。

2.3 翼管神經(jīng)

由巖大神經(jīng)(是面神經(jīng)在膝狀節(jié)的分支)和巖深神經(jīng)(頸內(nèi)動(dòng)脈交感叢的分支)在破裂孔處會(huì)合而成，向前穿過(guò)翼內(nèi)板基部的翼管，出翼管前口，從后方加入翼腭神經(jīng)節(jié)。翼管神經(jīng)含有副交感節(jié)前纖維、交感神經(jīng)的節(jié)后纖維和來(lái)自腭部的味覺(jué)纖維。

2.4 翼腭神經(jīng)節(jié)的分支

2.4.1 腭神經(jīng)：自翼腭神經(jīng)節(jié)經(jīng)翼腭管向下，分為腭前、中、后神經(jīng)。腭前神經(jīng)出腭大孔向前(經(jīng)腭溝)幾近切牙，與鼻腭神經(jīng)有交通，分布于腭部黏骨膜和上頜后牙的腭側(cè)牙齦。腭前神經(jīng)在翼腭(腭大)管內(nèi)還發(fā)出鼻支，穿過(guò)腭骨垂直板，分布于下鼻甲和中、下鼻道；腭中、后神經(jīng)出腭小孔，分布于軟腭、腭垂和扁桃腺。腭神經(jīng)傳導(dǎo)味覺(jué)沖動(dòng)進(jìn)入(穿過(guò))翼腭神經(jīng)節(jié)，再經(jīng)翼管神經(jīng)、巖大神經(jīng)、面神經(jīng)(膝狀神經(jīng)節(jié))，膝狀神經(jīng)節(jié)的中樞突穿過(guò)面神經(jīng)的感覺(jué)根(中間神經(jīng))，進(jìn)入孤束核。

2.4.2 鼻支：經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，分成內(nèi)外側(cè)兩組。外側(cè)組即外后上鼻支，約有6條，支配上、中鼻甲后上部的黏膜和后篩竇的黏膜；內(nèi)側(cè)組有2～3條，在蝶竇口下方橫過(guò)鼻腔頂，支配鼻中隔頂后部的黏膜，其中最大的1支是鼻腭神經(jīng)，它在鼻中隔(犁骨溝內(nèi))行向前下，穿切牙管出切牙孔至硬腭前部，鼻腭神經(jīng)供應(yīng)鼻中隔和硬腭前部的黏骨膜和上前牙的腭側(cè)牙齦。

2.4.3 眶支：為2～3條小神經(jīng)，經(jīng)眶下裂入眶，布于眶骨膜和眶肌，部分纖維穿入后篩孔，布于蝶竇和篩竇。

2.4.4 咽支：起于翼腭神經(jīng)節(jié)的后部，與上頜動(dòng)脈的咽動(dòng)脈支一起向后穿腭鞘管，供應(yīng)咽鼓管后方的鼻咽黏膜。

2.5 翼腭神經(jīng)節(jié)的動(dòng)脈供應(yīng)

有3條動(dòng)脈供應(yīng)翼腭神經(jīng)節(jié)，它們是圓孔動(dòng)脈、翼管動(dòng)脈和蝶腭動(dòng)脈。

2.5.1 圓孔動(dòng)脈：常作為上頜動(dòng)脈翼腭段的第1個(gè)分支起于上頜動(dòng)脈，出現(xiàn)率為46%，也可作為上頜動(dòng)脈翼腭段的第2個(gè)分支(在上牙槽后動(dòng)脈起始的遠(yuǎn)端)起于上頜動(dòng)脈，出現(xiàn)率為6%，還可以作為上頜動(dòng)脈翼腭段的第3個(gè)分支(在上牙槽后動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈起始的遠(yuǎn)端)起于上頜動(dòng)脈(圖3)，出現(xiàn)率為48%。圓孔動(dòng)脈起始處的外徑為(1.24±0.81)mm，44%的圓孔動(dòng)脈與翼管動(dòng)脈共干起于上頜動(dòng)脈(圖4)，54%的圓孔動(dòng)脈單獨(dú)起于上頜動(dòng)脈(圖3)。圓孔動(dòng)脈從上頜動(dòng)脈起始后行向后上，于上頜神經(jīng)翼腭段近心端的下緣至圓孔，入圓孔前發(fā)支到翼腭神經(jīng)節(jié)，入圓孔后與海綿竇下外側(cè)動(dòng)脈(上頜神經(jīng)的滋養(yǎng)動(dòng)脈)吻合。

2.5.2 翼管動(dòng)脈：在翼腭窩內(nèi)起自上頜動(dòng)脈(62%)(圖3，4)、蝶腭動(dòng)脈(24%)或腭降動(dòng)脈(14%)，起點(diǎn)位置變化較大，血管較細(xì)小，但恒定存在，起始處的外徑為(0.81±0.16)mm，總體由前外下行向后上內(nèi)，經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)后方或穿翼腭神經(jīng)節(jié)行向后內(nèi)，伴翼管神經(jīng)入翼管，向后外行至破裂孔與頸內(nèi)動(dòng)脈相交通，供應(yīng)翼腭神經(jīng)節(jié)、翼管神經(jīng)等。42%的翼管動(dòng)脈起點(diǎn)位于翼腭神經(jīng)節(jié)的前方，58%的翼管動(dòng)脈行經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)的后部。44%的翼管動(dòng)脈與圓孔動(dòng)脈共干，其余56%不與圓孔動(dòng)脈共干。翼管動(dòng)脈在顳深前動(dòng)脈和上牙槽后動(dòng)脈之間發(fā)出的占28%，在上牙槽后動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈之間發(fā)出的占10%，在眶下動(dòng)脈和腭降動(dòng)脈之間發(fā)出的占24%，38%起于腭降或蝶腭動(dòng)脈。翼管動(dòng)脈在入翼管之前多發(fā)支供應(yīng)翼腭神經(jīng)節(jié)。

2.5.3 蝶腭動(dòng)脈：是上頜動(dòng)脈的終末支，為上頜動(dòng)脈的直接延續(xù)，起始處的外徑為(1.90±0.36)mm，向內(nèi)、上、后方走行，橫過(guò)(緊貼)翼腭神經(jīng)節(jié)的前方(圖1，3，4)，再向內(nèi)穿蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，分為鼻后外側(cè)動(dòng)脈和鼻中隔后動(dòng)脈。34%在翼腭窩內(nèi)分出鼻后外側(cè)動(dòng)脈和鼻中隔后動(dòng)脈，66%在鼻腔分為鼻后外側(cè)動(dòng)脈和鼻中隔動(dòng)脈。24%的鼻中隔后動(dòng)脈從蝶腭孔后方的小孔里穿入鼻腔。營(yíng)養(yǎng)翼腭神經(jīng)節(jié)的動(dòng)脈可從蝶腭動(dòng)脈直接分出。

3 討 論

翼腭神經(jīng)節(jié)又稱蝶腭神經(jīng)節(jié)，是頭部最大的副交感神經(jīng)節(jié)。翼腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩的后內(nèi)處，圓孔的下內(nèi)方，翼管的前方，蝶腭動(dòng)脈(出蝶腭孔之前)的后方[1,5]，蝶腭孔的后外方。翼腭神經(jīng)節(jié)多為三角形[1-2,6]、“Y” 字形[3]或?qū)挶舛範(fàn)頪4]，翼腭神經(jīng)節(jié)有3條主要神經(jīng)連于它的三個(gè)角，即翼管神經(jīng)連于節(jié)的內(nèi)上角，上頜神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)支連于節(jié)的外上角，腭神經(jīng)連于節(jié)的下角(圖1)[3,5-6]。腭神經(jīng)傳導(dǎo)腭部的感覺(jué)并支配腭部腺體的分泌。鼻內(nèi)鏡下結(jié)扎蝶腭動(dòng)脈或翼腭窩手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腭部麻木或感覺(jué)減退，說(shuō)明損傷了腭神經(jīng)，是手術(shù)的并發(fā)癥，因此術(shù)中對(duì)腭神經(jīng)應(yīng)加以識(shí)別和保護(hù)。翼腭神經(jīng)節(jié)還有3條較小的分支：向上的眶支，向內(nèi)的鼻支和向后的咽支[1]。細(xì)小的眶支攜帶副交感神經(jīng)纖維，經(jīng)前、后篩管抵達(dá)鼻黏膜。

圖1 右翼腭神經(jīng)節(jié)(外面觀)Fig 1 The right pterygopalatine ganglion (external surface)

1.上頜神經(jīng)；2.顴神經(jīng)；3.翼腭神經(jīng)；4.翼腭神經(jīng)節(jié)；5.翼管神經(jīng)；6.腭神經(jīng)；7.上牙槽后神經(jīng)；8.腭降動(dòng)脈

圖2右翼腭神經(jīng)節(jié)(內(nèi)面觀)
Fig 2 The right pterygopalatine ganglion (internal surface)

1.眶下神經(jīng)；2.翼腭神經(jīng)；3.翼管神經(jīng)；4.咽支；5.眶支；6.鼻支；7.腭神經(jīng)；8.翼腭神經(jīng)節(jié)

圖3左上頜動(dòng)脈翼腭段(外面觀)

Fig 3 The left third part of the maxillary artery (external surface)

1.上頜神經(jīng); 2.翼管神經(jīng); 3.翼腭神經(jīng)節(jié); 4.上牙槽后神經(jīng)(翻向上); 5.上頜動(dòng)脈; 6.上牙槽后動(dòng)脈; 7.眶下動(dòng)脈; 8.圓孔動(dòng)脈; 9.翼管動(dòng)脈; 10.蝶腭動(dòng)脈

圖4右上頜動(dòng)脈翼腭段(外面觀)

Fig 4 The right third part of the maxillary artery (external surface)

1.上頜神經(jīng)；2.腭神經(jīng)；3.翼腭神經(jīng)節(jié)；4.上頜動(dòng)脈；5.上牙槽后動(dòng)脈；6.眶下動(dòng)脈；7.腭降動(dòng)脈；8.蝶腭動(dòng)脈；9.圓孔動(dòng)脈；10.翼管動(dòng)脈

翼腭神經(jīng)節(jié)通過(guò)翼管神經(jīng)接受交感和副交感神經(jīng)纖維，也可通過(guò)上頜動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢接受交感神經(jīng)[8]，翼管神經(jīng)由巖大神經(jīng)(副交感節(jié)前纖維起于腦干的下涎核和淚腺核，經(jīng)中間神經(jīng)、面神經(jīng))和巖深神經(jīng)(由頸內(nèi)動(dòng)脈交感叢分出)在破裂孔處匯合而成，翼管神經(jīng)向前與翼管動(dòng)脈(起于上頜動(dòng)脈)伴行，在翼管內(nèi)由后外向前內(nèi)行于蝶竇底，進(jìn)入翼腭窩，連于翼腭神經(jīng)節(jié)，副交感節(jié)前纖維在此交換神經(jīng)元，節(jié)后纖維隨神經(jīng)節(jié)的分支，支配鼻、咽、腭、眶部的腺體和血管。翼管位于翼內(nèi)板基部與蝶骨體(蝶竇底)結(jié)合處，它可突入蝶竇，在蝶竇底形成翼管隆突，翼管長(zhǎng)約(16.03±1.48)mm[10]，翼管中段管徑約2.00 mm[11]。內(nèi)鏡下顱底外科手術(shù)時(shí)，翼管可作為識(shí)別頸內(nèi)動(dòng)脈前膝的標(biāo)志[3]。翼管嵴是蝶骨翼突根(前)部的縱型骨嵴，位于圓孔和翼管前口之間，手術(shù)中可循翼管嵴向上外尋找圓孔，向下內(nèi)尋找翼管前口；翼管前口離翼突內(nèi)側(cè)板基部(3.95±1.48)mm，也有助于翼管前口的定位[6]。翼腭神經(jīng)節(jié)也是翼腭窩手術(shù)的重要標(biāo)志，循該節(jié)向內(nèi)后上能找到翼管神經(jīng)和翼管前口，向上外循神經(jīng)節(jié)支可找到上頜神經(jīng)和它近心端的圓孔，向下可找出腭神經(jīng)和它外側(cè)的腭降動(dòng)脈。Fortes[2]提出在鼻內(nèi)鏡翼腭窩手術(shù)中，翼內(nèi)板與蝶骨底結(jié)合點(diǎn)的外側(cè)恰是翼管神經(jīng)所在處，這一標(biāo)志點(diǎn)在尋找翼管神經(jīng)時(shí)優(yōu)于翼腭神經(jīng)節(jié)。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)腭行翼管神經(jīng)切斷術(shù)是治療頑固性血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻息肉的主要方法。切斷翼管神經(jīng)可阻斷支配鼻黏膜腺體和血管的副交感神經(jīng)，從而減少腺體的分泌和血管的舒張[10]。切斷翼管神經(jīng)和結(jié)扎蝶腭動(dòng)脈手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位蝶腭孔，蝶腭孔由腭骨垂直板的眶突、蝶突和蝶骨體共同圍成，蝶腭動(dòng)脈和翼腭神經(jīng)節(jié)的鼻支穿過(guò)該孔進(jìn)入鼻腔。中鼻甲后端附著于腭骨垂直板內(nèi)面上部的篩骨嵴，中鼻甲后端和篩骨嵴是尋找蝶腭孔的重要標(biāo)志。蝶腭孔中心位于篩骨嵴和中鼻甲后端的上方[6]；Isaacs[7]提出翼腭窩內(nèi)的所有神經(jīng)都在眶下神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，除了腭大、小神經(jīng)之外，翼腭窩內(nèi)的所有神經(jīng)都在蝶腭孔之上。識(shí)別蝶腭孔和眶下管隆突(在上頜竇的上壁)將降低損傷神經(jīng)的危險(xiǎn)。蝶腭孔距翼腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)緣和外緣的距離分別是(4.00±2.00)mm和(6.00±1.00)mm，蝶腭孔距翼管的距離為(2.00±1.00)mm，這些數(shù)據(jù)也有助于找到翼腭神經(jīng)節(jié)和翼管神經(jīng)[7]。

翼腭神經(jīng)節(jié)血供十分豐富，外上方有圓孔動(dòng)脈，后方有翼管動(dòng)脈和咽動(dòng)脈，前方有蝶腭動(dòng)脈。雖然血管層(上頜動(dòng)脈及分支)在前，神經(jīng)層(上頜神經(jīng)及分支、翼腭神經(jīng)節(jié)、翼管神經(jīng))在后，但是，由于翼腭窩空間狹下，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管變異多，在做腫瘤切除、動(dòng)脈結(jié)扎和神經(jīng)切斷時(shí)，會(huì)遇到許多困難；熟悉翼腭窩內(nèi)的解剖，找到骨性和神經(jīng)性標(biāo)志是手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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