程淑英 于曉宇 鄭海英 馬紅霞 趙 陽

(河北聯(lián)合大學(xué)心理健康教育與咨詢中心 河北唐山 063000)

抑郁障礙的癥狀以情感低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主要表現(xiàn)。由于抑郁障礙癥狀的非典型性，相當(dāng)一部分患者主要表現(xiàn)為軀體方面癥狀，如頭暈、心悸、胸悶，消化不良、失眠等。他們常輾轉(zhuǎn)就診于綜合醫(yī)院內(nèi)科、中醫(yī)科、外科等。由于反復(fù)發(fā)作，癥狀多變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易導(dǎo)致誤診漏診，不但增加了患者的痛苦和精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)［1～3］。為此，我們對自2010年7月 ～2011年12月由臨床各科轉(zhuǎn)診到精神科的抑郁障礙患者35例，進(jìn)行問卷調(diào)查，了解就診于精神科之前的診療情況，并對其進(jìn)行抗抑郁治療，觀察期治療效果，旨在探討綜合醫(yī)院抑郁障礙的臨床常見表現(xiàn)形式及常用的治療措施。

1 對象與方法

1.1 對象 由綜合醫(yī)院臨床各科轉(zhuǎn)診到精神科、并在精神科診斷為抑郁障礙的患者35例，主治醫(yī)師以上職稱進(jìn)行診治，診斷符合CCMD－3抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn);病程＞15天，HAMD24＞20分，軀體及輔助檢查均未見明顯異常者。剔除不合作者及資料不全者，所有患者均知情同意。年齡分布16～75歲，平均38.5歲，HAMD24評定得分為35.58±0.71，病程 1～36個(gè)月;其中男18例，女17例。

1.2 研究方法

1.2.1 自行編制就診情況調(diào)查表。其內(nèi)容包括人口學(xué)資料、首診原因、首診科室及后續(xù)診療情況，了解患者的就醫(yī)、診療經(jīng)過。

1.2.2 治療方法。根據(jù)患者實(shí)際情況選用舍曲林等5－羥色胺再攝取抑制劑，如米氮平、文拉法新等藥物進(jìn)行常規(guī)治療，對嚴(yán)重失眠的患者給予小劑量短時(shí)催眠藥物治療，同時(shí)給予支持性心理治療。

1.2.3 療效觀察。治療前和治療后6周，觀察HAMD24［4］、臨床療效總評量表(CGI)中疾病嚴(yán)重程度(CGI－SI)［4］的分值變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 首診科室原因及后續(xù)診療情況 35例患者中，12例因頭暈、頭痛，頭脹、失眠首診于神經(jīng)內(nèi)科;7例因胸背部疼痛、心前區(qū)不適、心慌、心悸等首診于心內(nèi)科;6例因食欲減退、消化不良、胃痛胃脹、體重減輕等首診于消化內(nèi)科;3例因呼吸困難、胸悶首診于呼吸科;5例因失眠、乏力、周身不適首診于中醫(yī)科;2例因性欲及性功能減退首診于泌尿外科。35例患者中有5例經(jīng)過一次非精神科診療后被轉(zhuǎn)介到精神科，13例經(jīng)過2～3次非精神科診療后轉(zhuǎn)入精神科，17例經(jīng)過4次及以上的非精神科診療后轉(zhuǎn)入精神科。部分患者在同一科室反復(fù)就醫(yī)，做各種醫(yī)學(xué)檢查，服用對癥治療的藥物，臨床癥狀時(shí)好時(shí)壞，最長達(dá)一年半;17例患者由于癥狀出現(xiàn)變化、治療效果欠佳，輾轉(zhuǎn)到2～4個(gè)科室就診，有7例患者就診科室超過5個(gè)。患者在軀體檢查沒有明顯的陽性體征，對癥治療效果欠佳的情況下，或臨床醫(yī)生了解到患者病情變化規(guī)律時(shí)，介紹他們到精神科治療。

2.2 發(fā)病的誘發(fā)因素 35例患者在中，7例未見明顯誘因;有5例青少年，在出現(xiàn)軀體癥狀前，感覺到學(xué)業(yè)上的壓力;9例青壯年在出現(xiàn)軀體癥狀前，感覺工作壓力大，人際關(guān)系緊張;14例中老年患者經(jīng)歷了較嚴(yán)重的生活事件，他們一般在經(jīng)歷壓力性事件后2、3天或0.5個(gè)月出現(xiàn)軀體癥狀。

2.3 35例抑郁障礙患者治療前和治療6周后HAMD24和CGI－SI的評分結(jié)果比較 35例抑郁障礙治療后的HAMD24和CGI－SI評分較治療前明顯降低，見表1。

表1 35例抑郁障礙患者治療前后HAMD24和CGI－SI的評分比較(±s)

表1 35例抑郁障礙患者治療前后HAMD24和CGI－SI的評分比較(±s)

量表 治療前評分 治療后評分t P HAMD24 32.25 ±4.23 9.57 ±4.72 13.59 ﹤0.05 0.01 CGI－SI 4.31 ±0.62 2.01 ±0.75 1.46 ﹤

3 討論

以軀體癥狀為主訴的抑郁障礙在綜合醫(yī)院的臨床工作中并不少見，因?yàn)榛颊哂休^多的軀體癥狀，但是又沒有區(qū)分自己是否患的是軀體疾病還是精神障礙的能力［5］，因此，要求臨床醫(yī)生予以識別。有研究顯示，在綜合醫(yī)院遇到的抑郁障礙比在精神?？漆t(yī)院更為普遍，而在綜合醫(yī)院能被臨床醫(yī)生及時(shí)識別的病例只占了很少的一部分［6］。本研究中，所有研究對象經(jīng)過抗抑郁及支持性心理治療后明顯緩解因此，提高綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生對抑郁障礙的識別與診治水平，是減少漏診誤診提高治療效果的重要舉措之一。

本研究顯示，只有5例在第一次就診時(shí)被轉(zhuǎn)介到精神科，近一半的患者在綜合醫(yī)院就診4次及4次以上，個(gè)別患者輾轉(zhuǎn)在綜合醫(yī)院臨床各科就診超過1年半。反復(fù)進(jìn)行的各種醫(yī)學(xué)檢查，不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也因診斷不明確給患者造成巨大的精神壓力，同時(shí)也浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。造成這種現(xiàn)狀的原因可能是:①受大眾精神衛(wèi)生知識知曉率低和對抑郁障礙“病恥感”的影響，他們不知道該到哪里就醫(yī)或不敢去精神科就診;②受東方文化的影響，對情感變化的覺察力較弱，情感表達(dá)困難，加之表達(dá)軀體癥狀容易獲得理解和關(guān)心;因此表現(xiàn)出更多的軀體癥狀;③患者就診時(shí)敘述的都是軀體不適，醫(yī)生更重視軀體損害而忽視情感問題。④由于抑郁障礙臨床表現(xiàn)的非典型性，且缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)檢查的診斷指標(biāo)，給臨床醫(yī)生帶來診斷的困難［7］。

綜上所述，社會應(yīng)加大精神衛(wèi)生知識的宣傳力度，提高廣大百姓對抑郁障礙的知曉率，消除偏見與歧視，使患者不再諱疾忌醫(yī)，進(jìn)而尋求正確的治療方式。同時(shí)，也要為臨床醫(yī)生提供精神衛(wèi)生知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們在眾多的軀體疾病的患者中區(qū)分出抑郁障礙，進(jìn)而進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診。

［1］張素輝，馬 弘，姜榮環(huán)，等.綜合醫(yī)院部分科室門診抑郁障礙患者的就診特點(diǎn)分析［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24(7):505

［2］程淑英，付亞婷.青少年抑郁癥患者62例臨床早期特征分析［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，14(4):479

［3］馮冬梅，甘露春，劉金英.伴軀體癥狀的抑郁癥300例臨床分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2004，12(5):338

［4］柳振清.實(shí)用精神科手冊［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000.372

［5］戰(zhàn)麗萍，魏 歡，李妍平，等.綜合醫(yī)院神經(jīng)科焦慮、抑郁障礙的識別與治療［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(3):411

［6］戴偉華.心理門診就診者的心理咨詢知曉率及態(tài)度的研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(4):470

［7］史靜杰.綜合性醫(yī)院抑郁癥的識別與治療［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，24(2):106