楊沈秋 張 禹 劉 定 潘祥賓 姚 丹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱150001）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種無(wú)過(guò)量飲酒史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。隨著生活條件等方面的改善，近年來(lái)NAFLD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為常見(jiàn)肝病之一，嚴(yán)重危害患者健康，防治NAFLD越來(lái)越引起人們的重視，在眾多治療方法中，針灸治療以其簡(jiǎn)便有效、無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)備受廣大患者青睞。近年來(lái)筆者運(yùn)用針灸配合脂必泰治療NAFLD患者76例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006年制訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［1］，凡具備下列第①～⑤項(xiàng)和第⑥或第⑦項(xiàng)中任一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD：①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。③除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。④可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分。⑤血清轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高為主。⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑦肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲。②符合西醫(yī)NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)。③近1個(gè)月內(nèi)未服用與本病相關(guān)治療藥物。④知情同意，自愿受試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定服藥。②在觀察期間加用其他中西藥治療，無(wú)法判定療效。③資料不全影響療效判定者。

觀察病例均來(lái)自2009年1月～2012年1月我院門(mén)診患者，共76例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。治療組39例，男20例，女19例；年齡26～54歲，平均41．4歲。對(duì)照組37例，男19例，女18例；年齡25～52歲，平均40．2歲。兩組患者性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

治療方法

治療組：針灸取穴：臍中四邊、天樞、足三里、豐隆、三陰交、太沖。操作方法：穴位常規(guī)消毒，選28號(hào)1．5寸毫針，針刺深度0．6～1．2寸，主穴進(jìn)針后以有酸麻脹重感為佳。有針感時(shí)停止行針，予留針。配穴均取雙側(cè)，行一定的補(bǔ)瀉手法得氣。用SDZ－Ⅱ型電子針療儀置于腹部穴位，選用疏密波脈沖，電流強(qiáng)度以病人能耐受為度，留針30min。結(jié)合口服脂必泰（成都地奧九泓制藥廠，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z51022196），每次2粒，每日2次，早晚飯后服用，共治療8周。

對(duì)照組：口服脂必泰，每次2粒，每日2次，早晚飯后服用，共治療8周。

中醫(yī)證候觀察：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中肝郁脾虛型［2］，將脘脅脹痛、腹脹、食少、便溏不爽、腸鳴矢氣等幾個(gè)主癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行記分。癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀記為0分；癥狀輕微，可忍受計(jì)1分；介于1分和3分之間計(jì)2分；癥狀明顯，不能忍受，需休息和藥物治療計(jì)3分。

觀察針灸治療前后患者的肝功能（ALT、AST）、甘油三酯（TG）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹部彩超表現(xiàn)。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀、體征全部消失，肝功能（ALT、AST、TG）恢復(fù)正常，腹部彩超顯示肝臟形態(tài)及回聲恢復(fù)正常，小血管顯示尚清；顯效：癥狀積分減少≥75%，ALT下降≥75%，AST下降≥75%，TG值下降≥75%，腹部彩超顯示脂肪肝由重度恢復(fù)到輕度或由中度（或輕度）恢復(fù)到基本正常，以上輔助檢查達(dá)到任何一項(xiàng)者；有效：癥狀積分減少≥50%但＜75%，ALT下降≥50%但＜75%，AST下降≥50%但＜75%，TG值下降≥50%但＜75%，腹部彩超顯示脂肪肝由重度恢復(fù)到中度或由中度恢復(fù)到輕度，以上輔助檢查達(dá)到任何一項(xiàng)者；無(wú)效：癥狀改善不明顯，ALT、AST、TG下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，腹部彩超檢查無(wú)明顯改善。

兩組患者治療前后臨床各癥狀積分比較見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療后臨床各癥狀積分比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組患者治療后臨床各癥狀積分比較（±s）

脘脅脹痛 34 2．30±0．37 0．35±0．62 32 2．40±0．50 0．20±0．34腹脹 32 2．20±0．21 0．25±0．45 31 2．31±0．40 1．40±0．14食少 28 1．60±0．37 0．45±0．62 26 1．68±0．45 0．96±0．79便溏不爽 32 1．68±0．59 0．28±0．47 34 1．62±0．55 1．05±0．97腸鳴矢氣 33 1．50±0．27 0．35±0．52 31 1．58±0．35 0．86±0．69

在減輕NAFLD患者的腹脹、食少、便溏不爽、腸鳴矢氣臨床癥狀上，治療組與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。在減輕脘脅脹痛上兩組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），兩組療效相當(dāng)。

兩組患者治療前后主要觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療后肝功、TG、BMI比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組患者治療后肝功、TG、BMI比較（±s）

ALT 39 146．24±56．61 41．35±25．75 37 154．45±76．21 58．65±45．35 AST 39 125．21±48．24 21．20±20．42 37 114．31±64．51 47．57±36．24 TG 39 2．78±1．47 1．65±0．87 37 3．06±1．95 2．35±1．79 BMI 39 30．12±2．59 27．68±3．07 37 28．52±3．19 27．78±2．87

治療后兩組患者ALT、AST、TG及BMI均降低，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明兩組均能降低NAFLD患者的ALT、AST、TG及BMI。治療后治療組與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

兩組患者臨床綜合療效比較：治療組治療8周后治愈10例，顯效16例，有效8例，無(wú)效5例，總有效率87．18%。對(duì)照組治愈4例，顯效10例，有效14例，無(wú)效9例，總有效率75．68%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

討論

脂肪肝屬中醫(yī)“脅痛”、“痰證”、“積證”范疇。其病因責(zé)之于肺、脾、腎三臟的氣化功能及肝膽的疏泄功能失調(diào)?！陡底诤册t(yī)術(shù)集錦》中云：“肝和脾升，膽和胃降。蓋膽為中精之府，能凈脂化濁；肝乃藏血之臟，職司疏泄。若肝膽失疏，則脾胃升降失常，而運(yùn)化停滯，清濁難分；膽郁不暢，則清凈無(wú)能，脂濁難化。”因此，肝郁脾虛，痰濁內(nèi)阻為本病的基本病機(jī)，治療應(yīng)以疏肝解郁、健脾化痰為主。

針灸處方的腧穴選取正是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，根據(jù)病證，以辨證取穴和循經(jīng)取穴為主，結(jié)合腧穴的功能、特性而確定。本研究取穴從奇穴、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主入手。臍中四邊穴首見(jiàn)于《備急千金要方》，位于腹中部，臍中上下左右各1寸處，為經(jīng)外奇穴，取之能健脾和胃，固本。該穴為足陽(yáng)明、足太陰、足厥陰、足少陰、手少陰之經(jīng)絡(luò)所系之處，與肝、心、脾、肺、腎五臟相通?！峨y經(jīng)》曰：“臍左動(dòng)氣屬肝，臍右動(dòng)氣屬肺，臍上動(dòng)氣屬心，臍下動(dòng)氣屬腎，當(dāng)臍動(dòng)氣屬脾。”足陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，取其穴主治脾胃疾患及氣血、血脈等病癥。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)之合穴，取之能健脾化痰，和胃降逆，補(bǔ)益正氣。天樞為大腸之募穴，募穴為臟腑之氣所匯聚，取之能疏理中焦，升清降濁。豐隆為足陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)穴，針刺豐隆既可化有形之痰，又可化無(wú)形之痰，可調(diào)理脾胃，促進(jìn)運(yùn)化，豁其痰濁，以杜絕生痰之源。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴，又是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，取之能健脾補(bǔ)腎、化痰通絡(luò)。臍中四邊與足三里、三陰交相配能健運(yùn)脾胃，加強(qiáng)脾胃升清降濁之功。太沖為肝經(jīng)原穴，取之能平肝調(diào)肝，理氣調(diào)血，和胃健脾。關(guān)于研究中電脈沖波形的選擇，疏波和密波相交替的疏密波，有助于加強(qiáng)針感，使腹部穴位得到持續(xù)刺激，加強(qiáng)胃腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)脂肪代謝。從治療全過(guò)程來(lái)看，針?biāo)幗Y(jié)合治療不僅在臨床癥狀、肝功能、影像學(xué)改變上優(yōu)于單純藥物治療，而且在改善患者體質(zhì)指數(shù)上有顯著優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于日趨增多的伴單純性肥胖的NAFLD患者來(lái)說(shuō)從治療的依從性上更具有積極意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組．非酒精性脂肪性肝病診療指南．中華肝臟病雜志，2006，14（3）：161－163．

［2］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：365．