馬先翠 賈艷艷

（山東省日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院，276500）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是一種少見且原因不明的急性肝臟脂肪變性，是妊娠期特發(fā)的疾病，多發(fā)生于妊娠晚期或者產(chǎn)后早期，常伴有腎臟等多臟器損害［1］。初產(chǎn)婦多見，有研究認為男胎多見。主要病理表現(xiàn)為：肝細胞脂肪變，肝功能異常，并發(fā)凝血功能障礙、DIC、腎衰、多臟器功能衰竭，危及孕婦生命，胎兒可導致早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。其起病急，發(fā)展快，病死率高，臨床上容易誤診，嚴重威脅母嬰健康。以前本病病死率很高，產(chǎn)婦和嬰兒分別是75%和85%。近年來，隨著對本病診治水平的提高已下降至18%和23%［2］。

一般資料

選擇我院2001年至今收治的6例急性脂肪肝患者，孕婦年齡20～31歲，初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，住院時孕周32～38周，6例新生兒均存活，女1例，男5例。新生兒體重1800～3600g，早產(chǎn)1例，新生兒重度窒息1例。其中4例剖宮產(chǎn)，2例經(jīng)陰分娩。6例患者既往均體健，否認肝炎、腎病、心臟病等病史，否認家族遺傳病史。

治療結果

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：6例患者均有不同程度的胃腸道不適癥狀，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)皮膚黃染。并發(fā)胎膜早破1例，貧血2例，早產(chǎn)1例，低蛋白血癥1例，彌漫性血管內(nèi)凝血2例，胎兒窘迫3例，產(chǎn)后出血2例，腹部刀口延期愈合1例。

輔助檢查結果：6例均出現(xiàn)白細胞升高，最高為20．57×109／L，2例出現(xiàn)凝血功能障礙，6例出現(xiàn)肝酶升高，其中谷丙轉氨酶最高為232IU／L，堿性磷酸酶最高209IU／L，3例心肌酶升高，3例不同程度腎功能損害，6例血清總膽紅素及直接膽紅素升高，4例尿膽紅素陽性，2例血糖降低，1例B超示肝臟回聲不均（考慮急性肝損傷），3例提示脂肪肝，6例病毒性肝炎標志物均陰性。

孕產(chǎn)婦情況見表1。

表1 6例孕產(chǎn)婦情況表

討論

妊娠期急性脂肪肝又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，是發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，主要病變?yōu)楦闻K彌漫性微滴性脂肪變性，常伴有腎、胰、腦等多臟器的損害。

1．AFLP的病因：初產(chǎn)婦、多胎妊娠、單胎男胎、妊娠期高血壓疾病為AFLP的高危因素［3］。但其具體病因目前并不明確。有學者認為與下列因素有關：

妊娠后體內(nèi)過高的雌孕激素水平對妊娠晚期線粒體功能造成不良影響，從而影響肝臟合成和代謝功能。

胎兒線粒體長鏈3－羥酰－輔酶A脫氫酶缺陷導致胎兒脂肪酸氧化障礙，并通過母兒間相互作用對母體產(chǎn)生影響致母體發(fā)生AFLP。

2．AFLP的診斷：目前尚無統(tǒng)一明確的診斷標準，肝臟穿刺活檢為診斷金標準，由于多數(shù)患者有凝血功能障礙、DIC、腹水等，故肝穿刺風險較高。目前認為臨床中根據(jù)病史、臨床特點及實驗室檢查合并影像學檢查，不必行肝穿刺也可診斷。

病史：患者無肝炎病史，無肝炎接觸史，各種病毒性肝炎標志物均為陰性。

癥狀：早期多表現(xiàn)為妊娠晚期突發(fā)消化道癥狀：惡心、嘔吐、口渴、黃疸，可合并上腹痛；少數(shù)患者早期無不適，晚期多為皮膚及鞏膜黃染、水腫、腹水、出血傾向、少尿、肝衰竭等癥狀，病情進展較迅速。

實驗室檢查：AFLP患者只是肝細胞一過性代謝紊亂肝細胞壞死，因此實驗室檢查特點是肝臟合成分泌和代謝功能異常。①血常規(guī)：白細胞升高，多＞15×109／L，外周血可見嗜堿性點彩紅細胞，其來源于肝內(nèi)髓外造血灶，血小板減少，被認為是診斷本病的敏感指標。②凝血功能異常：凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）中重度延長，血漿抗凝血酶Ⅲ、纖維蛋白原（FIB）減少。③肝功能檢查：血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶呈輕度升高，堿性磷酸酶升高，總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主，但尿膽紅素陰性，如出現(xiàn)膽酶分離提示預后不良，血清白蛋白降低。④腎功能檢查：血肝酶、尿素氨、尿酸、血氨均升高，腎功能異常多較早出現(xiàn)。⑤心肌酶：心肌酶可不同程度升高。⑥持續(xù)性低血糖，持續(xù)性低血糖是AFLP的顯著特性，血糖可降至正常的1／2～1／3。⑦尿常規(guī)：尿膽原陽性，尿膽紅素陰性，尿膽紅素陽性時不能排除AFLP診斷。

影像學檢查：①肝臟超聲：提示肝區(qū)彌散的密集光點成雪花狀，強弱不均，有“亮肝”之稱。超聲檢查可排除膽汁淤積癥。②CT：可顯示肝臟縮小，肝臟脂肪浸潤，肝實質密度減弱。有學者認為影像學假陰性率高，僅靠臨床特征和實驗室檢查做出診斷。

肝臟穿刺活組織檢查：肝臟穿刺病理為肝細胞胞漿中有脂肪小滴，表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性。炎癥壞死不明顯，肝小葉完整。肝活檢是金標準，但患者多有凝血障礙、DIC等，故只有在病原學等其他方面與其他肝病鑒別不清或某些少見病例診斷不清時才考慮肝組織穿刺活檢。

3．鑒別診斷。由于AFLP并不常見，對于任何并發(fā)急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）的妊娠患者最好應盡快排除其他疾病。需與以下疾病相鑒別：①子癇前期：子癇前期是妊娠晚期引起多功能障礙的最常見疾病之一。雖然AFLP也可以出現(xiàn)子癇前期，但子癇前期不僅僅只表現(xiàn)為黃疸和低血糖，主要以高血壓、抽搐和昏迷為特點。另外，子癇前期很少表現(xiàn)為嚴重的凝血異常，如彌漫性血管內(nèi)凝血。②HELLP綜合征：HELLP綜合征即溶血、肝酶升高、血小板減少，是妊娠期高血壓的嚴重并發(fā)癥。AFLP比HELLP綜合征的肝轉氨酶、膽紅素、血肌酐以及白細胞計數(shù)升高更為明顯。另外，低血糖及凝血異常在AFLP中更為常見。③急性病毒性肝炎：病毒性肝炎血清轉氨酶通常明顯升高。達1000U／L以上，血清病毒學指標陽性。即使在暴發(fā)性肝炎中也少見尿酸升高，也不存在子癇前期的癥狀。④妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥也可導致黃疸，主要特點是劇烈瘙癢和堿性磷酸酶升高。無明顯腹痛、惡心、嘔吐、肝臟衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血。肝功能損害及黃疸較AFLP輕，病情進展緩慢，合并腎功能損害等并發(fā)癥少見，分娩后肝功能迅速好轉，預后良好。鑒別主要靠影像學和病理學依據(jù)。

4．治療：早期診斷和迅速終止妊娠、予以最大限度的對癥支持治療是處理AFLP的基石。①嚴密檢測病情變化，維持生命體征平穩(wěn)。終止妊娠以前可行輔助通氣支持、降壓以及糾正低血糖，可以使患者病情相對穩(wěn)定。及時糾正電解質紊亂及酸堿平衡。對伴有貧血或明顯出血傾向者，予以輸注濃縮紅細胞、血小板及新鮮冰凍血漿對癥治療。同時對母體病情危重程度及胎兒生命體征進行評估。②及時終止妊娠、積極處理并發(fā)癥。一旦母體病情得到控制，下一步治療是及早終止妊娠。如果病情允許，經(jīng)陰道分娩是最佳處理方法。然而考慮到母體病情及胎兒，臨床上常需急癥剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后積極預防凝血功能障礙、肝腎功能衰竭和代謝紊亂。③肝功能衰竭的處理?；颊呓K止妊娠后出現(xiàn)DIC、消化道出血、咯血、肝性腦病及代謝紊亂等，表明已出現(xiàn)肝功能衰竭，需要積極抗感染、抗休克治療，可予以促肝細胞生長因子、補充凝血因子及輸注鮮血等治療，同時注意給予胃黏膜保護劑。④肝臟移植：對于AFLP目前很少推薦施行肝移植手術。

總之，AFLP是威脅孕產(chǎn)婦健康的嚴重疾病，在治療AFLP的過程中需要多學科、多專業(yè)協(xié)同診治。一旦懷疑AFLP應立即轉入重癥監(jiān)護室，加強支持治療和及時終止妊娠是搶救母嬰生命的重要措施。通過對我院收治的6例妊娠期急性脂肪肝患者的病例進行分析，總結經(jīng)驗，吸取教訓，力求做到早診斷、早治療，以期明顯提高母嬰的預后。

［1］曹澤義 ．中華婦產(chǎn)科學．第2版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：652－655．

［2］KoH，Yoshida E．Acute fatty liver of pregnancy．Can J Gas－Itroentenl，2006，20：25－30．

［3］Siemens FC，Visser W，Metselaar HJ，et al．The pregnancy patient with a cute liver disease．Ned Tijdschr Geneeskd，2002，146（31）：1433－1437．