何廣寧， 王在國， 胡夏榮， 林志強， 朱潔瓊， 葉婉玲， 黃惠敏， 黃石川， 陳建華

隨著社會人口老齡化及高齡老年受術者的日益增多，高齡老年胃癌患者的臨床診治已經成為臨床上十分迫切和現(xiàn)實的問題［1-3］。本文通過回顧分析75例70歲以上老年胃癌的臨床診治經歷，并復習相關文獻，探討高齡老年胃癌的臨床特點及其外科治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年8月至2010年8月我院外科共手術治療胃癌患者382例，其中70歲以上75例(19.6%)。75例中男52例，女23例，男女比為2.26∶1;年齡70 ～93 歲，平均75.6 歲。

1.2 臨床癥狀 訴上腹飽脹及隱痛不適34例(45.3%)，黑便 40 例(53.3%)，進行性消瘦 27 例(36%)，嘔吐20 例(26.7%)，嘔血13 例(17.3%)，吞咽梗噎感6例(8.0%)，皮膚及小便發(fā)黃2例(2.7%)，無癥狀者6 例(8.0%)。

1.3 體征 貧血54例(72.0%)，上腹部腫塊13例(17.3%)，胃震水音(+)12 例(16.0%)，左鎖骨上淋巴結腫大4例(5.3%)，腹膜炎 3例(4.0%)，皮膚鞏膜黃染2例(2.7%)，無明顯陽性體征6例(8.0%)。

1.4 術前輔助檢查 貧血54例(72.0%);CEA升高45例(60.0%);腹部立位片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體3例(4.0%);31例行消化道鋇餐檢查提示:賁門部梗阻3 例(4.0%)，幽門部梗阻 12 例(16.0%)，胃壁龕影6例(8.0%)，胃壁僵硬10例(13.3%)。術前上腹部CT或MRI檢查共42例(56.0%)，提示胃癌可能者32例(76.2%)。胃鏡檢查及活檢確診為胃癌者70 例(93.3%)。

1.5 癥狀初起至住院診治時間 短于1個月10例(13.3%)，1～3 個月 30 例(40%)，大于 3 個月 35例(46.7%)。院前治療:中醫(yī)中藥治療 20例(20.8%)，門診或藥店自購藥物治療 29例(44.6%)，其中因害怕胃鏡檢查者16例(24.6%)。1.6 合并疾病 除3例(4.0%)是以急性穿孔為首發(fā)癥狀而急診手術外，其余72例術前均行全身體檢。結果發(fā)現(xiàn)61例(81.3%)存在合并疾病，依次為:糖尿病 19例(25.3%)、高血壓病 16例(21.3%)、心臟疾病 13 例(17.3%)、肺部疾病 12例(16.0%)、肝功能異常 7 例(13.3%)、腎功能異常9例(12.0%)、腦血管意外恢復期6例(8.0%)。其中，同時患有上述2種疾病者30例(40.0%)、3種疾病者14 例(18.7%)、4 種疾病者6 例(8.0%)。1.7 手術情況 本組實施根治性切除術30例(40.0%)，姑息性切除術16 例(21.3%)，未能切除僅行胃－空腸吻合29例(38.7%)。手術切除率61.3%。手術時間:12 例(16.0%)≤2 h，63 例(84.0%)＞2 h。術中出血量:55 例(73.3%)≤300 mL，20 例(26.7%)＞300 mL。

1.8 圍手術期并發(fā)癥及病死率 術后 26例(34.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括:肺部感染 8例(10.7%)，心律失常 6 例(8.0%)，腹腔及切口感染5 例(6.7%)，心力衰竭、腦梗死各 3 例(4.0%)，吻合口出血、切口裂開、腸梗阻各2例(2.7%)，十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、心肌梗死各1例(1.3%)。術后死亡4例(5.3%)，死亡原因分別為肺部感染、心力衰竭、吻合口瘺伴感染、重度營養(yǎng)不良衰竭。

1.9 術后綜合治療及隨訪 術后14例(18.7%)配合輔助性化療，8例(10.6%)配合中醫(yī)中藥治療，53例(70.7%)術后放棄治療。68例(88.0%)近期好轉出院。術后 1、3、5年累計生存率 64.7%、29.6%、5.1%。

2 討論

關于高齡老年胃癌的診治研究，近年來國內外陸續(xù)有相關文獻報道［1-8］，但未見有廣東東莞地區(qū)高齡老年胃癌的相關報道。

高齡老年胃癌占全部胃癌的比例各地報道不盡相同。日本 Kitamura等［3］報道為24.4%，深圳陳小春等［8］報道為 41.0%，上海程愛群等［7］報道為 25.5%，我院為19.6%。數據的差異可能與各地生活水平高低、平均壽命長短有關。

高齡老年胃癌的臨床特征是沒有特異性癥狀和體征，包括:上腹疼痛、飽脹不適，食欲減退，進行性消瘦，貧血、嘔血、黑便、嘔吐、吞咽不暢等，偶有以左鎖骨上淋巴結腫大、黃疸或消化道穿孔為首發(fā)癥狀者。由于表現(xiàn)缺乏特異性以及醫(yī)、患、家屬對腫瘤的警惕性不高，臨床上易被延誤診治。假定以有癥狀1個月以上才住院者為延誤診治，本組有65例占86.7%。因此，對可疑患者動員其盡早進行胃鏡或鋇餐檢查。

隨著醫(yī)療技術的進步，只要術前評估與準備充分，大多數老年患者的手術是可以安全實施的。高齡本身已不是手術禁忌證或主要風險因素，關鍵是患者的全身狀況及重要臟器的功能狀態(tài)［2，7］。我們曾對1例83歲的十二指腸乳頭癌患者施行胰十二指腸切除術，術后恢復相當順利，患者無瘤生存已經4年，此例或許可以佐證此觀點。

只要沒有手術禁忌證，高齡老年胃癌亦應積極手術治療。程愛群等［7］報道413例患者根治性切除后5年生存率為57.9%，姑息性切除為2.7%，未切除者為 0，手術死亡率為 2.4%;薛建元等［2］報道212例，根治性切除后5年生存率為59.3%，姑息性切除者平均生存期為11.8個月，未切除者平均生存期為6.5個月，手術死亡率為4.6%。本組手術死亡率為 5.3% ，術后遠期效果略遜于文獻［1，2，7-8］報導，究其原因，可能與患者放棄術后進一步治療的比例過高(70.7%)有關。

老年胃癌的手術原則和技巧與青年胃癌有所不同。因患者耐受性差，術式不宜過大，比如全胃切除或聯(lián)合臟器切除的選擇宜慎重。手術操作時間也應盡量縮短，出血量也應盡量控制。Habu等［4］研究認為手術時間過長、術中失血較多和手術切除范圍較大是導致手術死亡率和術后并發(fā)癥增高的不可忽視的原因。日本學者［5］報道老年人手術死亡率與手術時間長短有關，認為手術時間在2 h內者手術死亡率僅7.9%，超過2 h則高達30.8%。本組手術時間＞2 h者占84%，可能是術后高并發(fā)癥的重要原因之一。

高齡患者常合并多種疾病，因此增加了手術風險，所以圍手術期處理至關重要。本組有合并癥的占81.3%，筆者的經驗與體會是:(1)術前全面檢查及準確評估心、肝、肺、腎、腦功能，凝血機制、血糖、血壓情況，糾正營養(yǎng)不良及貧血，控制肺部感染及血壓、血糖，糾正和治療心衰、心絞痛和心律失常。(2)術中盡量縮小手術切除范圍，縮短手術時間，減少出血量，避免術中血壓大幅波動，及時補充血容量，關閉切口時常規(guī)減張縫合以防術后切口裂開。(3)術后常規(guī)入監(jiān)護病房，充分吸氧，糾正貧血，防止血壓過高或過低，保持水電酸堿平衡，慎防低鉀。強調營養(yǎng)支持。避免尿潴留，防治肺部及切口感染，有效止痛以防其誘發(fā)高血壓、心律失常及心肌缺血。及時邀請相關學科醫(yī)生共同處理合并癥。盡早活動肢體，禁用止血藥物，以防深靜脈及腦血栓形成。特別強調心衰的防治，重點是限制液體過多過快輸入或出入不平衡;對術前心肌損害明顯、心功較差者，術后常規(guī)給于強心、舒血管、利尿及心肌營養(yǎng)藥;輸入人體白蛋白后應常規(guī)利尿處理，以防誘發(fā)或加重心肺并發(fā)癥。加強對肺部感染的防治，除常規(guī)預防性靜滴三代以上頭孢類抗生素外，還應常規(guī)靜滴祛痰藥及霧化吸入，鼓勵患者術后翻身、深呼吸及協(xié)助扣背排痰等。如果出現(xiàn)難控性肺部感染，應盡早氣管插管及輔助呼吸。

總之，70歲以上的老年胃癌由于臨床特征不顯著，易誤診誤治。一旦確診，仍應積極手術治療。高齡不是手術禁忌證，但高齡患者合并癥多，圍手術期的處理至關重要，是降低死亡率、提高生存質量、保證遠期療效的關鍵。

［1］胡苗苗，包永星，趙化容，等.老年胃癌患者預后因素分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(18):2010-2013.

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［7］程愛群，李翔，朱捷，等.老年胃癌患者的外科治療和圍手術期處理［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(2):130-133.

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