張能沖， 趙 任

結(jié)直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究所(WHO/IARC)資料顯示，2002年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例占全部癌癥的9.4%，現(xiàn)存患者僅次于乳腺癌，約有280萬。我國惡性腫瘤發(fā)病率中，結(jié)直腸癌列第五位［1-2］。近三十年來，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率明顯上升。據(jù)WHO資料顯示，我國結(jié)直腸癌死亡率2005年比1991 年增加了 70.7%，年均增加 4.71%［3］。隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升，其診療規(guī)則也正在發(fā)生變化。肺是繼肝臟后最容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臟器?，F(xiàn)就結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的外科診療路徑做一探討。

1 結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移概述

結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常累及肝和肺，約20% ～54%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，有10%左右的結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者會(huì)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。自1944年Blalock首次報(bào)道了結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)以來，目前已有大量研究證明轉(zhuǎn)移灶的切除可顯著提高患者生存率［4-5］。因此，在存在肺轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例的綜合治療中，肺轉(zhuǎn)移灶的治療已經(jīng)成為不可忽視的一部分。結(jié)直腸癌的肺轉(zhuǎn)移分為同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移。所謂同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移即在發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結(jié)直腸癌的同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移瘤，異時(shí)性肺轉(zhuǎn)移即在原發(fā)性結(jié)直腸癌治療完成后發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤。肺轉(zhuǎn)移瘤可單發(fā)，也可多發(fā);可局限于單側(cè)肺，也可累及雙肺。腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移途徑是繞道肝臟，經(jīng)直腸靜脈叢及椎骨靜脈叢進(jìn)入下腔靜脈而流入肺部［6］。

2 結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的診斷

肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷主要根據(jù)病史及影像學(xué)表現(xiàn)。早期患者一般無明顯癥狀，晚期肺轉(zhuǎn)移患者可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯血等癥狀，如腫瘤侵犯胸膜可出現(xiàn)胸腔積液。一般在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，常位于外周及胸膜下。

胸部X線攝片及CT是重要的篩查手段。胸片常表現(xiàn)為單肺或雙肺單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)或空洞，但一般僅有1.8% ～12.0%的肺部轉(zhuǎn)移灶是可切除的［7］。CT多表現(xiàn)為粟粒樣，單發(fā)或多發(fā)、大小不等、密度均勻、輪廓清楚的結(jié)節(jié)影，以中下肺為主。胸部CT易發(fā)現(xiàn)周邊、直徑3 mm以下的小病灶，特別是多發(fā)及較低位置的結(jié)節(jié)，并且可以確定解剖部位，檢出率高于X線片［8］。因此，在2007年NCCN指南第一版，胸部CT已取代X線胸部攝片被推薦為結(jié)直腸癌術(shù)前分期的常規(guī)檢查之一［9-10］。如X線平片及胸部CT均診斷困難，可行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，其特異性及敏感性均在90%以上［11-12］。近年來，隨著對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的提高及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(positron emission computed tomography，PET)及正電子發(fā)射斷層與計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)已被廣泛運(yùn)用于臨床，使得肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷率有了明顯提高，Bamba等［13］報(bào)道，PET-CT對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤診斷的特異性高達(dá)99.1%，特別是大于9 mm的結(jié)節(jié)，但由于費(fèi)用較高，不推薦作為結(jié)直腸癌術(shù)后常規(guī)檢查。

3 結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的治療

目前對(duì)結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的治療有手術(shù)切除(包括傳統(tǒng)手術(shù)和胸腔鏡手術(shù))、射頻消融及化療等。隨著對(duì)結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)的深入和治療技術(shù)的發(fā)展，如今的外科手術(shù)治療已廣泛開展，術(shù)后的5年生存率有明顯的提高［14-15］。目前，國內(nèi)外已對(duì)結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)適應(yīng)證達(dá)成了基本共識(shí)［16-19］，即:(1)原發(fā)腫瘤已行或能行根治性切除(R0)，無局部復(fù)發(fā);(2)所有肺轉(zhuǎn)移瘤能完整切除，且術(shù)后肺功能能維持正常生活;(3)無肺外轉(zhuǎn)移灶;(4)患者心肺儲(chǔ)備及全身情況能耐受手術(shù);(5)無其他有效的全身治療方法。

3.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療分為傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)。傳統(tǒng)手術(shù)方式有:胸骨正中切開術(shù)、后外側(cè)胸廓切開術(shù)及橫斷胸骨雙側(cè)前胸切開術(shù)。根據(jù)手術(shù)的切除范圍又可分為:肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除和全肺切除。(1)胸骨正中切開術(shù)，即自胸骨上切跡向左或向右沿胸骨體一側(cè)行弧形切口，下至劍突下4 cm。沿胸骨正中線切開骨膜并剝離后方結(jié)締組織后在正中線劈開胸骨。此術(shù)式可一期探查雙側(cè)胸腔，發(fā)現(xiàn)其他未能查出的轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后不適感較輕，但不易清除后側(cè)及內(nèi)側(cè)病灶。胸骨腫瘤放化療患者因傷口愈合差，是此術(shù)的絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括肥胖和胸壁受侵。此術(shù)的常見并發(fā)癥包括呼吸功能不全、出血、膿胸、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹等。(2)后外側(cè)胸廓切開術(shù)，即于患側(cè)背部肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和脊柱中線繞過肩胛下角，外前至腋前線作S形切口，逐層分離，選擇合適的肋間進(jìn)胸。此術(shù)式可良好暴露單側(cè)胸腔，但單次手術(shù)僅能探查單側(cè)胸腔，且術(shù)后患者疼痛明顯。常見并發(fā)癥包括出血、支氣管胸膜瘺、膈神經(jīng)麻痹等。(3)橫斷胸骨雙側(cè)前胸切開術(shù)，即延雙側(cè)乳房下緣作弧形切口，橫斷胸骨，延雙側(cè)第3或第4肋間進(jìn)胸。此術(shù)是治療雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤有效的方法，但此術(shù)切口大，術(shù)后疼痛明顯。(4)VATS，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，VATS一般僅需3個(gè)1.0～1.5 cm 的操作孔，由于創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，出血量少等優(yōu)勢正被逐漸推廣。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的大小、位置、數(shù)量等，并應(yīng)遵循完整切除轉(zhuǎn)移瘤并盡可能保留殘余肺功能的手術(shù)原則。近年來，一些醫(yī)學(xué)中心回顧性分析傳統(tǒng)開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)兩者的長期生存率，雖未顯示明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但VATS術(shù)后5年生存率高達(dá) 60.8%［20-22］。

3.2 其他治療 主要包括射頻消融及化療等。射頻消融術(shù)適用于年齡偏大，合并心血管疾病，無法耐受手術(shù)者，氣胸是其主要術(shù)后并發(fā)癥［23］。化療則常作為術(shù)前或術(shù)后的輔助治療，Matsuda等［24］研究表明CPT-11及S-1聯(lián)合化療對(duì)結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移的治療安全有效。

4 結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后及影響因素

從腫瘤分期上看，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者已屬Ⅳ期結(jié)直腸癌，其5年生存率僅有約8%，預(yù)后不佳［25］。外科手術(shù)治療是延長生存期的有效治療方法，其影響預(yù)后的因素有很多，主要包括:(1)術(shù)前血清CEA水平。多篇文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前血清CEA水平正?；颊叩男g(shù)后5年生存率明顯高于術(shù)前血清CEA 升高者［26-30］;(2)無瘤間期(disease-free interval，DFI)，即結(jié)直腸癌根治術(shù)至肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)之間的時(shí)間間隔。DFI越短患者預(yù)后越差［28］;(3)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者長期生存率明顯降低［27-28］;(4)肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量及大小。單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后明顯好于多發(fā)患者［29-32］，轉(zhuǎn)移瘤的大小對(duì)預(yù)后的影響目前尚有爭議［29，31］;(5)肺轉(zhuǎn)移瘤切除的根治性。另外，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后還與患者的年齡、性別、腫瘤分期、同期或分期切除等因素有關(guān)。

綜上所述，積極的外科治療適用于部分有選擇的結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移病例，可以延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。治療的關(guān)鍵在于早期診斷并予以最優(yōu)的治療方案。

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