王守豐

規(guī)范的診斷方法是治療骨與軟組織腫瘤的基礎(chǔ)。由于骨與軟組織腫瘤，尤其是肉瘤，缺乏特異的癥狀和影像學資料提供的信息有限，通常需要活檢明確診斷。不恰當?shù)幕顧z術(shù)往往給患者帶來災(zāi)難性的后果，不僅會影響保肢手術(shù)，還可能會影響患者的生存時間，所以應(yīng)該重視四肢骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)的原則和應(yīng)用。

1 活檢術(shù)的方法

骨與軟組織腫瘤的活檢方法可分為閉合活檢和開放活檢。閉合活檢又分為針吸活檢與芯針活檢；開放活檢包括切開活檢和切除活檢。

1.1 經(jīng)皮閉合活檢 經(jīng)皮閉合活檢的方法是Coley于1931 年首先提出并應(yīng)用。此方法有如下優(yōu)點：操作簡便，能夠在門診或手術(shù)室進行；可以重復進行或改用其他活檢方法；損傷小, 愈合時間短, 對周圍組織污染小；快速，并發(fā)癥少。主要缺點是獲取病理組織微小。另外，組織擠壓、壞死碎屑和血液混雜會影響準確診斷。針吸活檢廣泛應(yīng)用于原發(fā)性骨與軟組織腫瘤的初步診斷, 以及局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的診斷, 也可在影像學引導下用于深在部位如骨盆等處病變的診斷。1931年Coley 等[1]首次報道對35例骨腫瘤患者采用針吸活檢方法，診斷正確率為70%～90%。細針針吸活檢對軟組織腫瘤的診斷準確率為64%～96%[2]，對原發(fā)性惡性骨腫瘤的診斷準確率為54%[3]。Stoker等[4]報道針吸活檢的準確率為95%。

1.2 芯針活檢 芯針活檢又稱套針活檢。應(yīng)用套管針深入腫瘤內(nèi)部取材, 可得到直徑3～6 mm大小的組織芯塊。此方法也可重復操作, 組織結(jié)構(gòu)破壞小。獲取標本量雖較針吸活檢大, 但創(chuàng)傷也較針吸活檢大, 可能引起血腫而污染周圍組織。對診斷骨與軟組織腫瘤的總體準確率為68.5%～95.75%[5-8]。Simon對兩種穿刺方法及所用工具做了簡單的介紹。他認為經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生采用直徑0.7 mm 的細針進行穿刺可達到90%的準確率，使用帶標本槽的套管針可達到96%的準確率[9]。

1.3 切開活檢 切開活檢是在直視下切取腫瘤組織取材，應(yīng)用最為廣泛。其最大的優(yōu)勢是可以獲得充分的組織以用于診斷, 組織學分級準確率最高。但是，此方法的術(shù)后并發(fā)癥比閉合活檢術(shù)多, 最多見的是血腫、腫瘤擴散、切口感染、病理性骨折, 特別是當活檢切口位置不當時可造成整塊切除的困難, 從而失去保肢條件。但即使有血腫、血清腫和病理性骨折等發(fā)生的風險，切開活檢仍以98%的診斷準確率[10]為活檢術(shù)中的金標準。

1.4 切除活檢 切除活檢是把病變組織全部切除, 同時送病理。它既是一種診斷方法, 又是一種治療手段。此時活檢的意義僅在于術(shù)后的組織學檢查結(jié)果證實術(shù)前的診斷。切除活檢通常用于小于5 cm、位于淺筋膜以上的軟組織腫瘤，或者較小的可以確診的生長緩慢的骨腫瘤。

2 活檢術(shù)的原則

骨與軟組織腫瘤的活檢應(yīng)在全面的病史、體格檢查、影像學檢查及分期完成后進行。原因有三點：(1)影像學資料能夠確定腫瘤的特征和局部大小，以及是否轉(zhuǎn)移。(2)腫瘤外科分期能夠明確腫瘤的解剖層次和腫瘤的侵犯區(qū)域。(3)活檢后再進行影像學檢查可能混淆真正的腫瘤邊界和影像學表現(xiàn)。因此原則上，活檢應(yīng)在全面的影像學檢查及分期完成后進行。除了部分術(shù)前即可以明確診斷，并非需要活檢的骨與軟組織腫瘤。

活檢術(shù)的基本原則：(1)活檢前應(yīng)象制定手術(shù)方案一樣高度重視，最好在影像科、病理科和骨腫瘤外科的醫(yī)生討論后周密計劃。(2)應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，進行皮膚準備，仔細止血，無創(chuàng)性皮內(nèi)縫合或減少切口縫合邊距。(3)確保活檢術(shù)不影響未來手術(shù)方案的制定，即開放活檢與閉合活檢的切口或通道必須在將來采用的手術(shù)切口上，使這些可能受腫瘤污染的組織及活檢通路能夠且必須在最終手術(shù)時予以完整切除。(4)活檢前確定最能代表骨與軟組織腫瘤的部位。(5)活檢通道盡可能短到達腫瘤組織，必須避開重要的肢體血管、神經(jīng)束且不要累及過多的組織間室。(6)確保有足夠的有代表性的組織標本供病理科醫(yī)生診斷，如病理科醫(yī)生不能明確診斷，應(yīng)及時提供詳細的臨床及影像檢查資料。(7)對于體表無法準確定位的病灶，一定要有影像設(shè)備引導，以提高穿刺的準確率，減少損傷及腫瘤局部擴散。(8)如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治腫瘤的條件，應(yīng)在活檢前將腫瘤患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的診斷與治療。

3 常見并發(fā)癥及注意事項

1982 年Mankin等[11]報道了全美肌肉-骨骼系統(tǒng)腫瘤協(xié)會16個會員中心的329 例骨與軟組織原發(fā)惡性腫瘤活檢術(shù)的誤診率為18.2%，因取材部位不妥當、活檢組織不能反映腫瘤真實情況的占10%，引起皮膚、骨和軟組織的并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%；由于活檢失誤導致18%的病例不得不更改治療計劃，其中8.5% 的病例對預后產(chǎn)生了不良影響，更有超過4.5%的患者由于活檢而導致不必要的截肢術(shù)。1996年Mankin 等[12]又進行第二次研究，對597例病例以同樣的方法評價活檢情況，結(jié)果誤診率為13.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%，不必要的截肢術(shù)發(fā)生率為3%。Mankin等認為骨腫瘤活檢的風險與生俱來, CT和MR 等新技術(shù)并不能很好地減少它的發(fā)生, 其發(fā)生率主要與骨腫瘤本身和外科醫(yī)師有關(guān)。缺乏經(jīng)驗或?qū)悄[瘤概念認識不足的外科醫(yī)師行骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)的風險相比專科醫(yī)師要高得多，因其統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，在普通醫(yī)院行活檢術(shù)的風險要比在腫瘤中心進行的高4～12倍。Pollock和Stalley等[13]報道，不恰當?shù)幕顧z術(shù)后，有38%的骨腫瘤患者的治療受到影響，有25%的患者需要擴大切除邊界，有15%的患者被迫截肢。

骨腫瘤活檢手術(shù)中最容易犯的錯誤是在手術(shù)中使用標準的骨科手術(shù)入路和跨腫塊的橫切口，或到達腫瘤相關(guān)區(qū)的手術(shù)通道橫過了正常的骨骼肌區(qū)或關(guān)節(jié)。手術(shù)入路要有單間室的觀念。常見的腫瘤部位活檢切口選擇如下：股骨近端內(nèi)側(cè)可通過長收肌入路，遠端內(nèi)側(cè)可通過股內(nèi)側(cè)肌入路；股骨近端和遠端外側(cè)可經(jīng)股外側(cè)肌入路；脛骨前方可以經(jīng)過脛骨前肌或經(jīng)脛前皮膚直接進入；肱骨近端腫瘤應(yīng)在三角肌前內(nèi)三分之一入路，而不是常規(guī)的三角肌-胸大肌間隙。

對取出的組織標本先進行肉眼判斷，挑選灰白色魚肉樣組織，去除其中的血塊、壞死組織及質(zhì)硬骨組織，如標本量過少，可以反復多次取材，以確保獲取足夠的病變組織。惡性腫瘤周圍組織是最具有生命力、代表性和診斷價值的組織，往往腫瘤中心多為壞死組織。如果可以從軟組織腫塊中取得病理組織，就沒必要再從骨皮質(zhì)上獲取組織, 因為骨皮質(zhì)的破壞常引起病理性骨折而丟失保肢的機會。

對于腫瘤生長較快的病灶，應(yīng)避免在皮膚張力較高的病變部位取材，減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生。切開活檢的切口應(yīng)盡可能小且又能獲得充足的病理標本。如果必須經(jīng)皮質(zhì)開窗到腫瘤組織，宜采用盡可能小的圓形開窗或沿骨干長軸做橢圓形開窗，以減少骨質(zhì)所承受的應(yīng)力，降低因活檢造成病理性骨折的風險。骨骼開窗后，需要骨水泥充填，避免腫瘤細胞向周圍軟組織內(nèi)種植。

術(shù)中還應(yīng)該注意器械的應(yīng)用，減少其他組織的污染，如避免主要的血管、神經(jīng)束在活檢中受到污染而影響日后的保肢手術(shù)。

減少術(shù)后引流的應(yīng)用，因為其可以是惡性腫瘤播散的通道，如果必須放置，則應(yīng)放置在切口附近或切口延長線上，以便日后手術(shù)時完整切除。在輔助的影像設(shè)備引導下進行活檢手術(shù)會提高活檢手術(shù)的準確性，輔助的影像設(shè)施包括X線、CT、MRI、B超和FDG-PET等。

總之，隨著對疾病認識的加深，影像學檢查水平的提高，手術(shù)工具和器械的改進，對骨與軟組織腫瘤根據(jù)其不同部位、不同性質(zhì)合理選擇手術(shù)方法和遵循四肢骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)原則，將會提高診斷準確率和減少因不正確活檢方法而帶來的并發(fā)癥。

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