朱鑫玲， 孫香美

電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)(VATS)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、胸腔生理性破壞少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于年老體弱及心肺功能較差難以耐受標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)的肺癌患者[1]。我院從2006 年10月至2011年10月共對(duì)392例肺癌患者施行VATS，其中386例順利完成胸腔鏡肺癌根治術(shù)，另有6例由于解剖變異、炎性粘連、不能耐受單肺通氣等原因須中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，因術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合積極，6例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)不良后果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2006 年10月至2011年10月我院手術(shù)室共完成392例VATS的手術(shù)配合，其中386例順利完成胸腔鏡肺癌根治術(shù)，6例(1.5%)中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。6例中男4例，女2例。左側(cè)肺癌2例，右側(cè)肺癌4例。根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)3例，ECG檢查：術(shù)前偶見房性早搏1例，室性早搏1例，ST段或T波改變4例。肺功能檢查：2例為重度阻塞性功能障礙。

6例中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)開胸術(shù)中的2例因肺廣泛粘連；2例因肺功能較差，不能長(zhǎng)時(shí)間耐受低氧血癥，雖單雙肺交替也難以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的要求；2例因解剖異常，定位差，難以單肺通氣。6例中轉(zhuǎn)開胸術(shù)患者手術(shù)順利，術(shù)中護(hù)理配合滿意，均順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬解釋手術(shù)的過(guò)程,告知胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕等特點(diǎn)，是目前治療肺癌的主手術(shù)式，但此手術(shù)仍有其特殊性和局限性，有可能需要中轉(zhuǎn)開胸。讓患者術(shù)前即有充分的思想準(zhǔn)備,正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開胸并非手術(shù)未作好,而是降低胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的有效途徑，是對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的一種科學(xué)態(tài)度。

2.1.2 完善各項(xiàng)傳統(tǒng)開胸術(shù)常規(guī)檢查 所有擬行胸腔鏡下手術(shù)的患者均按傳統(tǒng)開胸術(shù)患者一樣完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。

2.1.3 器械、物品準(zhǔn)備與管理 術(shù)前除準(zhǔn)備胸腔鏡手術(shù)器械外，還應(yīng)常規(guī)備好開放手術(shù)的無(wú)菌器械。器械護(hù)士提前上臺(tái)認(rèn)真清點(diǎn)物品及腔鏡組件，并由巡回護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上。決不允許因?yàn)榍荤R手術(shù)切口小而疏忽大意，出現(xiàn)不清點(diǎn)器械物品的情況。如須改行開放手術(shù)，要對(duì)所有添加的物品均認(rèn)真清點(diǎn)記錄。在關(guān)閉體腔前后仔細(xì)清點(diǎn)所有器械物品，特別注意腔鏡組件的數(shù)量及完整性，防止遺留在體腔內(nèi)。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

胸腔鏡手術(shù)的器械護(hù)士必須具備嫻熟的技術(shù)，對(duì)器械及設(shè)備的使用方法、性狀特點(diǎn)、注意事項(xiàng)等了如指掌。當(dāng)中轉(zhuǎn)開胸術(shù)時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜，注意力高度集中，立即撤離腔鏡器械車，迅速開啟準(zhǔn)備好的中轉(zhuǎn)開胸器械包，正確、迅速地傳遞器械。巡回護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，根據(jù)病情需要做好輸血等準(zhǔn)備，密切注意手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供給臺(tái)上所需物品，做到有條不紊地配合醫(yī)生施行手術(shù)。術(shù)中有2例因胸壁廣泛粘連，分離肺時(shí)滲血較多(700～800 mL)，胸腔鏡下難以止血而緊急開胸，立即增加1～2名護(hù)士協(xié)助巡回。護(hù)士對(duì)手術(shù)物品充分的準(zhǔn)備和熟練的術(shù)中配合，可使手術(shù)醫(yī)生的心態(tài)穩(wěn)定，尤其在手術(shù)不順利時(shí)不急燥、不慌亂，方能確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，消除劇烈疼痛。鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的深而慢的霧化吸入，增強(qiáng)患者的通氣功能。鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深呼吸，以使肺泡最大限度的再膨脹，與空氣溫化再經(jīng)縮攏的兩唇間呼出。進(jìn)行同期性深呼吸可防止呼吸道閉塞和吸入分泌物致氣管遠(yuǎn)端阻塞，同時(shí)誘發(fā)咳嗽，以保證肺的充分膨脹，吸氣量越大效果越好。吸氣動(dòng)作盡量慢，最好能持續(xù)3～5 s 以上，至無(wú)法再吸氣后再緩慢的呼氣。協(xié)助患者每2 h 翻身1 次，根據(jù)患者的胸部X 線片情況，采取適當(dāng)體位。鼓勵(lì)并協(xié)助其下床活動(dòng)，并坐在輪椅中或床旁站立移行。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、生理性破壞少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，我院自開展胸腔鏡手術(shù)以來(lái)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)比例呈上升趨勢(shì)，總的占有率為63.2%。雖然經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但仍有一定的中轉(zhuǎn)開胸率。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道胸腔鏡肺葉切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開胸率為2.5%～14.7%，我院的中轉(zhuǎn)開胸率為1.5%(6/392)，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我們手術(shù)指征的充分掌握與嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)中須中轉(zhuǎn)開胸的原因很多，如患者不能耐受麻醉、術(shù)中操作困難、手術(shù)需要、出現(xiàn)不可控制的大出血等。本組6例中2例因肺廣泛粘連，胸腔鏡無(wú)法進(jìn)入胸腔，若強(qiáng)行分離，可能會(huì)出現(xiàn)難以控制的出血，遂中轉(zhuǎn)開胸。2例因肺功能較差，不能長(zhǎng)時(shí)間耐受低氧血癥，雖單雙肺交替也不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。2例因解剖異常，定位差，難以單肺通氣。因此，也就決定了配合胸腔鏡手術(shù)護(hù)理的特殊性，不但要有嫻熟的胸腔鏡手術(shù)配合技術(shù),還要掌握術(shù)中并發(fā)癥的觀察和監(jiān)測(cè)，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的準(zhǔn)備，并能針對(duì)不同原因給予特殊的護(hù)理和監(jiān)測(cè)。我們?cè)诿颗_(tái)手術(shù)前不但按胸腔鏡的手術(shù)要求進(jìn)行人員和器械的準(zhǔn)備，同時(shí)還按傳統(tǒng)開胸術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備。術(shù)中一旦發(fā)生須中轉(zhuǎn)開胸，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，注意力高度集中，及時(shí)開啟準(zhǔn)備好的中轉(zhuǎn)開胸器械包，準(zhǔn)確迅速地傳遞器械，同時(shí)做好生命體征及手術(shù)進(jìn)展情況的觀察和監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的護(hù)理需同時(shí)掌握胸腔鏡手術(shù)及常規(guī)開胸手術(shù)的護(hù)理知識(shí)，以及中轉(zhuǎn)開胸的應(yīng)變能力。掌握術(shù)中低氧血癥、出血等危急情況的觀察和監(jiān)測(cè)，同時(shí)針對(duì)不同原因中轉(zhuǎn)開胸患者，給予特殊的護(hù)理和監(jiān)測(cè)。

必要的中轉(zhuǎn)開胸是確保手術(shù)成功、確保患者安全、降低胸腔鏡并發(fā)癥的重要手段[3-4]。一味追求高胸腔鏡成功率, 可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥, 甚至災(zāi)難性后果, 因此胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸不是胸腔鏡手術(shù)的失敗, 而是胸腔鏡手術(shù)的安全閾。護(hù)士本身對(duì)中轉(zhuǎn)開胸應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí), 認(rèn)識(shí)到這是治療過(guò)程中改變手術(shù)方法的正常途徑,是保證患者安全和手術(shù)質(zhì)量的重要措施。同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，讓患者術(shù)前即有充分的思想準(zhǔn)備，正確面對(duì)可能的中轉(zhuǎn)開胸術(shù)，使患者能更好的配合后續(xù)治療，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)。

總之，手術(shù)是醫(yī)療安全管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，腔鏡手術(shù)因具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、療效顯著、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，使患者及家屬對(duì)其期望值增高。但由于病情的個(gè)體差異性，中轉(zhuǎn)開胸是可能發(fā)生的。因此，提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量加強(qiáng)腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，在工作中達(dá)到手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士的密切合作可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高工作效率，促進(jìn)手術(shù)的順利完成。術(shù)后積極康復(fù)護(hù)理，可減輕患者的痛苦，促進(jìn)康復(fù)，使患者早日離開病榻，正常地投入到社會(huì)生活中。

[1] 盧潔瓊, 梁潔勇.52例電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中國(guó)腫瘤外科雜志, 2010, 2(4):254-255.

[2] 李運(yùn)，楊帆，劉彥國(guó)，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)指征的探討[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010,17(1):32-35.

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