于世忠， 蘇 瑜

我院自2008年6月至2010年6月，成功開展了8例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)同期腹腔鏡下孤立性肝轉(zhuǎn)移灶不規(guī)則切除或楔形切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男性5例，女性3例。年齡38～62歲，平均年齡48.5歲?；颊呔鶡o腹部手術(shù)史。術(shù)前均經(jīng)纖維腸鏡與病理證實(shí)為單病灶直腸癌，其中高分化腺癌3例，中低分化腺癌5例；中上段直腸癌7例，低位直腸癌1例。CT檢查：肝臟孤立性轉(zhuǎn)移灶位于肝左葉5例，肝右葉3例，分布于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肝段，大小為1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)加同期腹腔鏡下孤立肝轉(zhuǎn)移灶不規(guī)則切除或楔形切除術(shù)。

1.2.1 直腸癌根治術(shù) 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，留置胃管、導(dǎo)尿管。均采用氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，取Lloyd Davis體位，術(shù)中根據(jù)操作適當(dāng)變換體位。手術(shù)器械主要包括腹腔鏡(30°鏡)，高流量氣腹機(jī)，超聲刀，電刀，吻合器等。主要操作步驟：(1)臍下緣穿刺建立氣腹并置入10 mm的Trocar，導(dǎo)入腹腔鏡，探查肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、部位，盆腔有無種植，腫瘤是否侵犯漿膜層等。麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔置入10 mm的Trocar作為主操作孔，臍下兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣各戳孔置入5 mm的Trocar，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔置入5 mm的Trocar(女性患者由此孔器械上提子宮協(xié)助顯露視野)。(2)向內(nèi)牽開乙狀結(jié)腸，電鉤切開乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁腹膜先天粘連，再向外上牽拉乙狀結(jié)腸，超聲刀切開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜進(jìn)入Toldt間隙，在此間隙內(nèi)向左側(cè)分離，注意勿損傷同側(cè)輸尿管。上提乙狀結(jié)腸，在骶岬前內(nèi)側(cè)打開乙狀結(jié)腸系膜，合適位置紗條結(jié)扎結(jié)腸及其系膜，上提紗條，在 Toldt間隙內(nèi)沿系膜根部向上游離至腸系膜下血管根部，清掃該區(qū)域的淋巴結(jié)締組織后，塑料夾或絲線分別結(jié)扎、離斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，向下沿直腸后間隙 Waldeyer 筋膜表面疏松結(jié)締組織銳性分離直至肛提肌水平，后方達(dá)尾骨尖。超聲刀靠近直腸系膜側(cè)直接切斷直腸側(cè)韌帶，一般無需上夾或結(jié)扎，直腸前Denonvillier筋膜間隙內(nèi)超聲刀精細(xì)分離完成直腸游離，注意遵循全直腸系膜切除 (TME)原則，避免損傷輸尿管、精囊腺或陰道后壁，注意保護(hù)骶岬處的腹下神經(jīng)叢和側(cè)韌帶附近的盆壁內(nèi)臟神經(jīng)叢。(3)切除多余結(jié)腸系膜，注意保護(hù)結(jié)腸血管弓，距腫瘤上緣>10cm處結(jié)扎兩道并于其間離斷結(jié)腸，殘端消毒。(4)經(jīng)肛以卵圓鉗夾持，將標(biāo)本自肛門緩慢外翻拖出體外，直視下在距腫瘤下緣大于2.0 cm處行荷包縫合，切除標(biāo)本，將管狀吻合器中心桿插于直腸殘端，收緊結(jié)扎荷包線，修剪切緣，經(jīng)肛推入盆腔，將左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔適當(dāng)延長，并經(jīng)此切口將結(jié)腸近端牽出體外，根據(jù)腸管粗細(xì)置入合適吻合器底訂座，荷包縫合結(jié)扎，送回腹腔，重建氣腹。腹腔鏡下將吻合器中心桿與底訂座腹腔內(nèi)對合，完成直腸—結(jié)腸吻合術(shù)，充氣試驗(yàn)探查有無吻合口漏。觀察上下切緣環(huán)是否完整并常規(guī)送冰凍病理檢查，排除切緣陽性。(5)溫氟尿嘧啶蒸餾水浸泡盆腔 3～5 min，反復(fù)沖洗 3～4次。從肛門旁 2～3 cm處做切口，肛診引導(dǎo)下，骶前放管低位引流。查無活動(dòng)性出血后，腔鏡下間斷縫合修復(fù)盆底腹膜。

1.2.2 肝轉(zhuǎn)移灶切除 調(diào)整體位，顯露肝轉(zhuǎn)移灶，腫瘤邊緣>1.0 cm切開肝包膜，超聲刀不規(guī)則切除或楔形切除肝轉(zhuǎn)移灶，小紗布探查殘腔無明顯出血和漏膽后，殘腔內(nèi)置入合適大小的明膠海綿，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后自左下腹小切口取出，肝下放置引流。

1.3 術(shù)后輔助化療

本組患者術(shù)后均予FOLFOX4×12方案化療，具體如下：奧沙利鉑(oxaliplatin)85mg/m2靜脈滴注2 h，第1天 ；氟尿嘧啶 (5-FU)400 mg/m2靜脈注射，第1、2天；氟尿嘧啶 (5-FU)600 mg/m2靜脈滴注，第1、2天；亞葉酸鈣 (leucovorin)200mg/m2靜脈滴注，第1、2天。

2 結(jié)果

8例腹腔鏡下手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間平均為185 min，出血量均<100 mL，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7天，未發(fā)生盆腔感染，術(shù)后平均48 h肛門恢復(fù)排氣排便，無吻合口瘺。術(shù)后平均住院時(shí)間為9天。術(shù)后病理：浸潤性腺癌(中低分化腺癌為主)，侵犯腸壁全層5例，潰瘍型高分化腺癌3例，肝臟為轉(zhuǎn)移性腺癌。隨訪18～36個(gè)月，8例均未發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)，穿刺口種植。1例術(shù)后18個(gè)月再次出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶，并于20個(gè)月后死亡， 1例術(shù)后13個(gè)月死于腦血管意外，余6例生存至今。

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，居世界常見惡性腫瘤的第三或第四位。肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的主要因素[1]。Knmeny等[2]報(bào)道肝轉(zhuǎn)移在結(jié)直腸癌中的發(fā)生率為50%～60%，10%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診的同時(shí)就已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，20%～25%的患者在結(jié)直腸癌手術(shù)切除后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者生存期短，預(yù)后差[3]。但如果直腸癌僅伴孤立性肝轉(zhuǎn)移，仍有較大的手術(shù)機(jī)會(huì)。有研究資料[4-5]表明，直腸癌孤立性肝轉(zhuǎn)移行根治性切除后，其5年生存率可達(dá)25%～40%，故對于伴有孤立性肝轉(zhuǎn)移灶的直腸癌患者，只要條件允許，應(yīng)爭取行根治性切除，再配合術(shù)后輔助化療，可提高治愈率。我院實(shí)踐的8例患者行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)同期腹腔鏡下孤立肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，均取得成功，效果滿意。

直腸癌手術(shù)下切緣距腫瘤下緣的距離是影響手術(shù)方式、預(yù)后的重要因素。我們采用經(jīng)肛外翻拖出標(biāo)本，直視下測量下切緣距腫瘤下緣的距離，避免了盲目切割造成的下切緣距離不足的缺陷。我們體會(huì)到，充分?jǐn)U肛后、病變腸管處橫徑5cm左右者均可方便從肛門拖出。左下腹戳孔適當(dāng)延長即可滿足底訂座植入要求，具有痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，醫(yī)患微創(chuàng)心理得到很好滿足的優(yōu)點(diǎn)。

超聲刀的應(yīng)用，使得腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中得以更加方便的開展。我們利用超聲刀行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，同期行腹腔鏡下孤立肝轉(zhuǎn)移灶不規(guī)則肝切除或楔形切除術(shù)，既體現(xiàn)了根治性切除腫瘤，又兼顧了微創(chuàng)優(yōu)勢。術(shù)中未使用切割閉合器等昂貴耗材，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)肛門外翻拖出標(biāo)本，確定下切緣可靠安全。

有學(xué)者提出腹腔鏡手術(shù)可能增加腹腔播散和戳孔種植。Kim等[6]收集檢測了手術(shù)開始時(shí)及手術(shù)中與手術(shù)結(jié)束時(shí)的腹腔沖洗液中的腫瘤細(xì)胞，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對照組均為陰性。隨訪1～12個(gè)月均無腹膜、切口及戳孔的種植、復(fù)發(fā)，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)只要嚴(yán)格按照腫瘤原則操作，并不增加腫瘤細(xì)胞種植的危險(xiǎn)。Lacy等[7 ]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是減少腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立因素。本組手術(shù)方法對于伴有孤立性肝轉(zhuǎn)移灶的直腸癌患者，是一種好的微創(chuàng)術(shù)式，適合臨床應(yīng)用開展。

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