王守峰， 張金嶺， 張 云， 張 峰

1 臨床資料

患者×××，男，79歲，因小腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移兩周期化療后3周，出現(xiàn)上腹部飽脹不適3天，于2010年6月1日收入院。來院后給予全腹部CT等檢查，檢查結(jié)果示肝轉(zhuǎn)移灶較前增大，調(diào)整化療方案為FORFRI方案(鹽酸伊立替康+甲酰四氫葉酸鈣+5-氟尿嘧啶)。給予伊立替康240 mg靜脈滴注30 min后患者出現(xiàn)腹部絞痛，給予山莨菪堿10 mg肌注，癥狀無改善。吸氧同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)顯示:心率100 次/min，血壓 145/90 mmHg，呼吸 20 次/min，血氧飽和度100。給予布桂嗪100 mg肌注，5 min后腹痛減輕，但出現(xiàn)四肢肌肉震顫、抖動(dòng)，并痛苦流淚狀，給予異丙嗪25 mg肌注，效果不明顯，5 min后再次給予異丙嗪25 mg和地西泮10 mg肌注，四肢肌肉震顫癥狀減輕。15 min后再次給予異丙嗪和地西泮肌注，癥狀稍減輕，能入睡，但肌肉震顫癥狀未完全消失。給予補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥處理，3 h后腹痛和肌肉震顫癥狀完全消失，患者精神好轉(zhuǎn)，能正確回答問題和正常進(jìn)食，4天后患者無特殊不適出院休息。隨訪至2010年10月，未再次化療，未出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，一般狀況良好，后失訪。

2 討論

相對(duì)于遲發(fā)性腹瀉等副反應(yīng)，急性膽堿能綜合征為伊立替康較少見的副作用之一?；颊咴陟o脈滴注伊立替康的同時(shí)或結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生流涎增多、瞳孔縮小、流淚、出汗、潮紅、腹部痙攣、早發(fā)性腹瀉等膽堿能神經(jīng)興奮的癥狀，被稱為急性膽堿能綜合征［1］。急性膽堿能綜合征被認(rèn)為與鹽酸伊立替康母體化合物的抗膽堿酯酶活性有關(guān)，在高劑量的時(shí)候更容易發(fā)生。本病例于靜脈滴注伊立替康過程中突然出現(xiàn)腹部絞痛，不伴有腹瀉或排便感等癥狀，且患者無心慌和胸痛，無意識(shí)不清和肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，無呼吸困難，能基本排除心絞痛或心梗、腦血管意外及肺栓塞，初步考慮為藥物引起腸道痙攣為主的應(yīng)激反應(yīng)，按照單純腸痙攣對(duì)癥處理，效果一般。隨后出現(xiàn)肌肉抖動(dòng)和流淚等表現(xiàn)，初步考慮為腸道痙攣誘發(fā)腸道陰性桿菌入血引起菌血癥，而忽視了流淚等膽堿能神經(jīng)興奮癥狀表現(xiàn)，但患者隨后并未發(fā)生體溫升高，且血象正常，說明腸道痙攣誘發(fā)腸道陰性桿菌入血造成菌血癥的可能性較小。經(jīng)搶救后再進(jìn)行病例討論，分析因患者年齡較大，出現(xiàn)腸道痙攣并伴有肌肉抖動(dòng)和流淚等膽堿能神經(jīng)興奮癥狀，為急性膽堿能綜合征可能性大。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，患者年齡大，伊立替康用量較高，均為發(fā)生早期膽堿能神經(jīng)異常興奮的基礎(chǔ)因素［2-4］。總結(jié)本病例搶救經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn):(1)伊立替康應(yīng)用于年齡大、且用量較高的患者時(shí)應(yīng)注意預(yù)防急性膽堿能綜合征發(fā)生。(2)用藥過程中應(yīng)注意觀察患者流淚、瞳孔變化等膽堿能興奮的細(xì)微表現(xiàn)。

［1］ Sunaga T，Suzuki S，Harada N，et al.Risk associated with severe hematological toxicity in patients with advanced or recurrent colonic cancer receiving combination chemotherapy of S-1 and irinotecan hydrochloride［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2010，37(11):2137-2141.

［2］ Guo S，Zhang X，Gan L，et al.Effect of poly(ethylene oxide)-poly(propylene oxide)-poly(ethylene oxide)micelles on pharmacokinetics and intestinal toxicity of irinotecan hydrochloride:potential involvement of breast cancer resistance protein(ABCG2)［J］.J Pharm Pharmacol，2010，62(8):973-984.

［3］ Kimura T，Kashiwase S，Makimoto A，et al.Pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of irinotecan hydrochloride in pediatric patients with recurrent or progressive solid tumors［J］.Int J Clin Pharmacol Ther，2010，48(5):327-334.

［4］ Ashizawa T，Iwahori T，Yokoyama T，et al.Irinotecan hydrochloride(CPT-11)in dialysis patients with gastrointestinal cancer［J］.Acta Med Okayama，2010，64(1):19-26.