龔 萍， 陳傳英

B超引導(dǎo)下改良賽丁格PICC置管術(shù)可避免反復(fù)穿刺，減少藥物對靜脈的刺激及損傷，耐高滲，便于長時間留置，在腫瘤患者化療時應(yīng)用廣泛[1]。但PICC置管術(shù)有一常見并發(fā)癥——導(dǎo)管異位[2]。在化療時，導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈可致顱內(nèi)神經(jīng)損傷，異位于右心房及以下者可引起心律失常、心肌損傷等。我科于2011年9月對1例PICC置管中多次異位頸內(nèi)靜脈的患者成功置管，避免了二次置管，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者女性，45歲，身高162 cm，體重42 kg，兩月前出現(xiàn)胸悶、氣促，半月前加重，休息亦不能緩解而入院。查體: 左側(cè)胸腔大量積液伴少量心包積液。臨床診斷為左肺腺癌Ⅳ期伴廣泛轉(zhuǎn)移。入科后擬行B 超引導(dǎo)下改良塞丁格PICC 置管術(shù)。操作前詳細(xì)告知PICC 置管術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并以其他患者現(xiàn)身示范，取得其合作，并簽署知情同意書。

PICC 置管操作步驟: 先行B 超探查，評估穿刺部位，最終確定為左上肢貴要靜脈。取肘上5cm 處為穿刺點(diǎn)，測量置入導(dǎo)管的所需長度為38 cm。常規(guī)平臥位，左側(cè)手臂外展90 度，局部麻醉。穿刺，送入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，送血管鞘，再送導(dǎo)管、撤血管鞘。在導(dǎo)管到達(dá)腋靜脈時，常規(guī)指導(dǎo)患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊靠肩部。導(dǎo)管置入35 cm 后，使用超聲探頭在置管同側(cè)自頸根部向上探查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端上行于左側(cè)頸內(nèi)靜脈約5 cm，立即退出導(dǎo)管25 cm，降低患者手臂外展角度為60 度，采用邊送管，邊脈沖式?jīng)_管方法，置入導(dǎo)管后再行超聲探測，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管又被插入頸內(nèi)靜脈，再次退出導(dǎo)管。由助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈以暫時阻斷頸內(nèi)靜脈回流，同法再次置管仍插入了頸內(nèi)靜脈?？紤]患者因過度消瘦，腋下凹陷，導(dǎo)管途經(jīng)腋靜脈時因角度較大而難以進(jìn)入鎖骨下靜脈，遂讓助手協(xié)助患者取半臥位( 大于60 度角) ，利用重力和血流的沖擊，配合邊脈壓沖管邊送管的方法，輕柔將導(dǎo)管送入。到達(dá)預(yù)定長度后，再用超聲探測，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端位于左側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)，然后沿置管同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向胸骨上窩直至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向，最終插入上腔靜脈。暫不撤導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)壓迫止血、 無菌敷料包裹，陪同患者行X 線拍片，確認(rèn)導(dǎo)管位于上腔靜脈后撤出導(dǎo)絲，沖管并固定導(dǎo)管。觀察患者生命體征正常，無不適，于次日進(jìn)行化療。

2 討論

PICC 置管的常用穿刺部位為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。貴要靜脈因較直、粗且靜脈瓣少，為最直接的途徑，故一般列為首選。頸內(nèi)靜脈異位是PICC 置管術(shù)中的常見并發(fā)癥之一，原因是患者取平臥位時，頸靜脈充盈，PICC 管柔軟，易隨血流漂移入頸內(nèi)靜脈。國外有研究報道其發(fā)生率為3% ～37%[3]，我院2010 年2 月至10 月共行超聲引導(dǎo)下PICC 置管90 例，頸內(nèi)靜脈異位率為2． 2%。一般在術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位時通過調(diào)整患者上肢外展角度后重新置管多能成功。本例患者我們經(jīng)過調(diào)整角度等處理，3 次插管均未成功，后通過改變患者體位為半臥位，角度大于60 度，手臂仍外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部，借助重力作用有效地避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，使導(dǎo)管順利置入上腔靜脈。分析本例插管困難的原因是: ( 1) 患者體型極度消瘦，轉(zhuǎn)頭下壓時不能完全壓迫頸內(nèi)靜脈; 血管缺少脂肪和肌肉的支撐，使血管壁貼近骨骼; 患者腋下凹陷，導(dǎo)管途經(jīng)腋靜脈時因角度較大無法進(jìn)入鎖骨下靜脈而直接匯入頸內(nèi)靜脈。( 2) 插管時對患者的心理安慰不夠，患者過度緊張，引起血管痙攣，且不能在最放松的狀態(tài)下擺正體位。( 3) 患者左側(cè)胸腔大量積液，胸腔內(nèi)壓力增高，縱隔向?qū)?cè)移位，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變大，造成導(dǎo)管頭端易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

PICC 置管操作是一項(xiàng)有創(chuàng)的操作，操作中會有少量的出血，因此患者會有心理壓力，表現(xiàn)為不同程度的緊張和恐懼，尤其是第一次行置管術(shù)的患者更為嚴(yán)重。要加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中的心理疏導(dǎo)，尤其是術(shù)中。在臨床上我們往往注意了術(shù)前的講解并非常詳細(xì)，但在術(shù)中因?yàn)檫^于專注穿刺而常常忽略患者的感受，此時助手應(yīng)鼓勵患者積極配合，并通過聊天等方式讓患者處于相對放松的狀態(tài)，緩解其過度緊張而造成的血管痙攣，以便更好地避免導(dǎo)管異位并發(fā)癥的發(fā)生。置管前要進(jìn)行充分的評估，包括有無外傷史、手術(shù)史、放療史及置管途徑( 如本例患者有左側(cè)大量胸腔積液和少量心包積液，使縱隔向?qū)?cè)移位，有可能造成插管困難) ，還要充分重視患者的配合程度及頸部的活動度，根據(jù)評估的情況實(shí)施針對性的操作，關(guān)注細(xì)節(jié)的配合。當(dāng)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈時，立即退出異位導(dǎo)管至患者肩部位置，將患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量靠近肩部，重新送管，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若經(jīng)此處理后，導(dǎo)管仍插入頸內(nèi)靜脈，則可讓患者取半坐臥位，并指導(dǎo)患者保持心情平靜，由兩名護(hù)士配合，邊推生理鹽水邊送管，借助重力作用，同時讓患者下頜靠近肩部，再次送入導(dǎo)管[4]。本例我們采取改變患者體位為半臥位后借助重力作用有效地避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈而順利置入上腔靜脈。同時應(yīng)注意操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，將可有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳傳英． 超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)在乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)用觀察及護(hù)理[J]． 中國腫瘤外科雜志，2011，3( 2) : 125-126．

[2] 郭麗娟，王立，任少林，等． 預(yù)防PICC 置管并發(fā)癥的護(hù)理方法[J]． 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19( 7) : 5．

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