葉名怡

因果關(guān)系既是民事責(zé)任之中心概念，〔1〕無(wú)論是在拓?fù)鋵W(xué)(topologiquement)意義上，還是在邏輯上，因果關(guān)系都處于民事責(zé)任的中心位置。在前者，它聯(lián)接溝通了致害事實(shí)與損害;在后者，它是民事責(zé)任探究的首要問(wèn)題。V.J.Favier，La relation de cause à effet dans la responsabilité quasi-délictuelle，thèse，Paris，1951，no 1.同時(shí)也是責(zé)任諸要件中最難言說(shuō)、最難證明的一個(gè)?！?〕就上世紀(jì)八十年代法國(guó)巴黎地區(qū)的法官而言，他們最經(jīng)常碰到的10個(gè)問(wèn)題中有6個(gè)關(guān)系到證據(jù)的采集，其余4個(gè)涉及證據(jù)的闡明，而其中首要的則是關(guān)于因果關(guān)系證據(jù)的闡明。V.R.Barrot，N.Nicourt，Le lien de causalité:Actualités médico-légales de réparation du dommage corporel，Volume IV，Masson，Paris，1986，p.11.《侵權(quán)責(zé)任法》第7章醫(yī)療損害雖然有11條規(guī)定之多，但對(duì)因果關(guān)系只字未提。醫(yī)患雙方誰(shuí)負(fù)有證明責(zé)任，新法所采立場(chǎng)理由是否充足，是否存在因果關(guān)系的法律推定或允許存在因果關(guān)系的事實(shí)推定，醫(yī)生違反說(shuō)明義務(wù)時(shí)損害賠償責(zé)任之因果關(guān)系所指為何，如何證明，這些均屬醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的基本問(wèn)題，卻沒(méi)有明確答案，故極有必要予以澄清。本文選取醫(yī)療法律制度極為發(fā)達(dá)的法國(guó)法，〔3〕無(wú)論是醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)與醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)的區(qū)分，還是醫(yī)療合同理論，或是機(jī)會(huì)喪失規(guī)則，法國(guó)醫(yī)療責(zé)任法都是引領(lǐng)潮流的先進(jìn)典型。因此，法國(guó)法對(duì)我國(guó)法的參照價(jià)值毋庸置疑。作為比較法上的參照，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系的證明責(zé)任及其減輕機(jī)制，對(duì)作為特殊損害的機(jī)會(huì)喪失之因果關(guān)系的證明，〔4〕本文認(rèn)為，醫(yī)生單純違反說(shuō)明義務(wù)(未違反合理診療義務(wù))引發(fā)的損害，毫無(wú)例外均屬于機(jī)會(huì)喪失之損害。因此，本文將統(tǒng)一探討機(jī)會(huì)喪失之因果關(guān)系的證明。以及對(duì)機(jī)會(huì)喪失被挪用作為因果關(guān)系證明之規(guī)避工具等問(wèn)題，逐一予以分析探討，希望對(duì)未來(lái)相關(guān)司法解釋的制定和司法實(shí)踐提供有益之啟示。

一、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系的證明責(zé)任

醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系證明責(zé)任問(wèn)題，在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施后，再度引發(fā)關(guān)注。相對(duì)于《證據(jù)規(guī)定》中醫(yī)療損害因果關(guān)系證明責(zé)任倒置的規(guī)定，《侵權(quán)責(zé)任法》的立場(chǎng)是否有所改變，應(yīng)否贊同，有無(wú)完善空間，應(yīng)如何完善，這些問(wèn)題均值得研究。

(一)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任因果關(guān)系之證明責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”中對(duì)因果關(guān)系證明責(zé)任歸屬未進(jìn)行規(guī)定。對(duì)此，存在兩種不同解讀。第一種見(jiàn)解認(rèn)為，因侵權(quán)責(zé)任法對(duì)因果關(guān)系證明責(zé)任沒(méi)有給予新的規(guī)定，因此仍適用《證據(jù)規(guī)定》第3條中有關(guān)因果關(guān)系證明責(zé)任倒置的規(guī)定。第二種見(jiàn)解認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》在此問(wèn)題上的沉默，實(shí)際上是對(duì)《證據(jù)規(guī)定》有關(guān)因果關(guān)系倒置規(guī)定的修改。因此，醫(yī)療損害責(zé)任中的因果關(guān)系要件事實(shí)應(yīng)當(dāng)由受害人(即患者)承擔(dān)。后一種見(jiàn)解為學(xué)界主流見(jiàn)解?！?〕參見(jiàn)楊立新:“醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系證明及舉證責(zé)任”，《法學(xué)》2009年第1期，頁(yè)41;周翠:“《侵權(quán)責(zé)任法》體系下的證明責(zé)任倒置與減輕規(guī)范——與德國(guó)法的比較”，《中外法學(xué)》2010年第5期，頁(yè)708。

據(jù)此，在醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系證明責(zé)任問(wèn)題上，現(xiàn)行法并未根據(jù)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任與醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的不同，〔6〕法國(guó)醫(yī)療法將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任劃分為兩類(lèi):醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)責(zé)任(faute contre la science médicale ou faute de technique médicale)和醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)責(zé)任(faute contre la déontologie médicale ou faute contre la conscience médicale)，同時(shí)，醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任又包括醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任(responsabilité du fait du matériel médical ou des produits de santé)、醫(yī)院內(nèi)感染責(zé)任(infeection nosocomiale)和疫苗接種致害責(zé)任(accident de vaccination)等。V.Y.Lambert-Faivre，S.Porchy-Simon，Droit du dommage corporel:Systèmes d'indemnisation，Dalloz，2009，no 580 et s.而規(guī)定不同的證明責(zé)任規(guī)則，即由作為受害人的患者對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或醫(yī)療產(chǎn)品缺陷與自身遭受的損害之間存在因果關(guān)系這一要件事實(shí)進(jìn)行證明。

就醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任而言，該因果關(guān)系證明責(zé)任規(guī)則與法國(guó)法的規(guī)定基本相同。法國(guó)法上，在醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域，原則上由患者承擔(dān)證明責(zé)任，〔7〕A.Laude，B.Mathieu，D.Tabuteau，Droit de la Santé，2e édition，PUF，2009，no 420.不過(guò)，這種要求的重要性不能夸大。因?yàn)?，首先，只能要求受害人一個(gè)相當(dāng)初步的證明(une preuve assez élémentaire)，足以將證明負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移，但是留給被告的是相當(dāng)寬闊的空間去證明，實(shí)際上因果關(guān)系并不存在。而且現(xiàn)實(shí)中，很難僅僅遵循科學(xué)因果關(guān)系，法院需要找出的是一個(gè)法律上的原因。民事責(zé)任法上，主流因果關(guān)系理論是條件等值說(shuō)(l’équivalence des conditions)和相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)(la causalité adéquate)，判例也是在這兩者之間徘徊?！?〕F.Terré，P.Simler，Y.Lequette，Droit civil:Les obligations，10e édition，Dalloz，2009，no 858.并且，相關(guān)判例還呈現(xiàn)出一種趨勢(shì)，即完全按照更有利于受害人的標(biāo)準(zhǔn)在這二者之間作出選擇?！?〕A.Laude，B.Mathieu，D.Tabuteau，Droit de la Santé，2e édition，PUF，2009，no 420.

本文認(rèn)為，在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任因果關(guān)系證明責(zé)任的一般規(guī)則方面，中國(guó)法不應(yīng)機(jī)械照搬法國(guó)法的規(guī)則。因?yàn)橐环矫?，法?guó)法上有許多“優(yōu)待”患者一方的法律機(jī)制，除了上述因果關(guān)系理論的“擇優(yōu)”選擇之外，還有諸如證明責(zé)任減輕的法律機(jī)制(容后詳述);另一方面，兩國(guó)醫(yī)療福利保障制度、醫(yī)患雙方關(guān)系有很大不同，故從比較法上不能簡(jiǎn)單得出結(jié)論:中國(guó)醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系證明責(zé)任從“倒置”退回到“正置”值得肯定。

有支持《侵權(quán)責(zé)任法》廢除醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系推定的學(xué)者給出了另外的理由，其一為:《證據(jù)規(guī)定》關(guān)于醫(yī)療責(zé)任中因果關(guān)系的推定在實(shí)踐中帶來(lái)了諸多負(fù)面影響，如防御性醫(yī)療的增加?！?0〕楊立新，見(jiàn)前注〔5〕，頁(yè)37。本文認(rèn)為，防御性醫(yī)療的增加可能是因果關(guān)系推定的結(jié)果，但并非必然是，還必須考慮到當(dāng)下中國(guó)的醫(yī)院大多實(shí)質(zhì)上已經(jīng)淪為自負(fù)盈虧、員工福利與醫(yī)院效益直接掛鉤的“企業(yè)”，企業(yè)的創(chuàng)收沖動(dòng)很可能才是防御性醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療的最根本原因。而因果關(guān)系，如前所述，其確立最終是建立在醫(yī)療鑒定結(jié)論上，因此，醫(yī)院承擔(dān)證明責(zé)任，不過(guò)是意味著醫(yī)院須預(yù)交鑒定費(fèi)用(并非最終負(fù)擔(dān)該費(fèi)用)，換言之，這種負(fù)擔(dān)的增加并非在技術(shù)上給醫(yī)院增加了困難和不可能，而非得用防御性醫(yī)療應(yīng)對(duì)不可。

另外一個(gè)理由是，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者因自身體質(zhì)的原因產(chǎn)生損害時(shí)很難進(jìn)行‘因果關(guān)系不存在’的否定證明”?！?1〕周翠，見(jiàn)前注〔5〕，頁(yè)708。這種見(jiàn)解以否定事實(shí)難證明為理由，并不具有較強(qiáng)說(shuō)服力。一方面，以肯定事實(shí)或否定事實(shí)作為分配證明責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)并不科學(xué)，否定事實(shí)并不一定比肯定事實(shí)更難證明?！?2〕參見(jiàn)張衛(wèi)平:《訴訟構(gòu)架與程式:民事訴訟的法理分析》，清華大學(xué)出版社2000年版，頁(yè)281-282;李浩:《民事證明責(zé)任研究》，法律出版社2003年版，頁(yè)128。另一方面，具體到醫(yī)療損害領(lǐng)域，相對(duì)于讓缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)的患者證明因果關(guān)系的存在，醫(yī)院要證明因果關(guān)系不存在可能更容易一些。何況，醫(yī)療因果關(guān)系最后大多訴諸醫(yī)療鑒定，醫(yī)療鑒定大體上可以對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系的存在與否給出科學(xué)上的回答。

本文認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》一改《證據(jù)規(guī)則》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系推定的立場(chǎng)，很難說(shuō)是一種進(jìn)步。其正面理由如下:

首先，患者在專(zhuān)業(yè)技術(shù)上天然劣勢(shì)，決定了其無(wú)法很好地完成該證明責(zé)任?；颊呷绾沃泪t(yī)生對(duì)其開(kāi)出的藥方是對(duì)其致害的原因，如何知道醫(yī)生手術(shù)中某項(xiàng)處置會(huì)不會(huì)導(dǎo)致其損害，如何證明自己在輸血后感染上肝炎是否是醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)造成的?

其次，患者在經(jīng)濟(jì)上的相對(duì)弱勢(shì)地位，決定了其無(wú)法承擔(dān)其舉證所需花費(fèi)。證明責(zé)任的負(fù)擔(dān)很大程度上意味著金錢(qián)負(fù)擔(dān)。尤其是醫(yī)療損害責(zé)任的證明責(zé)任大多須依賴(lài)醫(yī)療鑒定，而鑒定費(fèi)的預(yù)交是一筆不小的費(fèi)用。當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療費(fèi)居高不下，患者一般說(shuō)來(lái)為了治病已經(jīng)在經(jīng)濟(jì)上承受沉重負(fù)擔(dān)，加之遭受到醫(yī)療損害，因此更無(wú)力負(fù)擔(dān)舉證費(fèi)用。

再次，相對(duì)于患者而言，醫(yī)院一方離證據(jù)更近。證明責(zé)任的配置應(yīng)當(dāng)有利于事實(shí)真相的更便捷揭示。在醫(yī)療侵權(quán)中，有助于發(fā)現(xiàn)事實(shí)真相的證據(jù)主要掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，因此，從證據(jù)提供的直接性上說(shuō)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系的證明，更有利于證明的進(jìn)行和展開(kāi)。

最后，醫(yī)療損害責(zé)任中的證明，基本上最后都會(huì)轉(zhuǎn)化為鑒定問(wèn)題(這也是醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的核心問(wèn)題)，〔13〕參見(jiàn)王成:“醫(yī)療侵權(quán)行為法律規(guī)制的實(shí)證分析”，《中國(guó)法學(xué)》2010年第5期，頁(yè)117。證明責(zé)任若由患者一方承擔(dān)，則鑒定結(jié)論需有因果關(guān)系的肯定結(jié)論;若由醫(yī)院一方承擔(dān)證明責(zé)任，則鑒定結(jié)論需要明確排除因果關(guān)系存在。在因果關(guān)系確定的存在與確定的不存在之間，還存在因果關(guān)系存疑的可能性。在醫(yī)學(xué)尚有未知領(lǐng)域的前提下，證明責(zé)任歸屬實(shí)際上決定了中間模糊地帶的有利方向，決定了鑒定結(jié)論最后表述的有利方向。

另外，必須強(qiáng)調(diào)指出的是，因果關(guān)系推定往往和某些類(lèi)型的過(guò)錯(cuò)推定形成依附關(guān)系?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定:“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料?！睂?duì)于本條所指“推定”究竟是可推翻的推定，還是不可推翻的推定(即“認(rèn)定”)，存在爭(zhēng)議。姑且不論此點(diǎn)，本文想指出的是:當(dāng)醫(yī)院一方存在該條第二項(xiàng)和第三項(xiàng)行為時(shí)，如果法律只是推定醫(yī)院一方有過(guò)錯(cuò)，而不同時(shí)推定因果關(guān)系，則患者實(shí)際上根本不可能完成因果關(guān)系的證明，因?yàn)榛颊呖赡苓B醫(yī)院一方的過(guò)錯(cuò)行為實(shí)際上究竟是什么都難以掌握。

因此，本文認(rèn)為，從解釋論的立場(chǎng)出發(fā)，倘若醫(yī)院一方隱匿或者拒絕提供相關(guān)資料，或者偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料，則推定其存在過(guò)錯(cuò)，并推定該過(guò)錯(cuò)和患者損害之間成立因果關(guān)系。其實(shí)，這種因果關(guān)系推定，不僅在事實(shí)操作層面的可行性方面(證明妨礙的克服)具有合理性，而且從過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系互動(dòng)層面，也可獲得正當(dāng)性。〔14〕侵權(quán)責(zé)任三要件:損害、因果關(guān)系、過(guò)錯(cuò)，均為法律概念，它們之間并非彼此孤立，而是相互影響，對(duì)它們應(yīng)綜合評(píng)估考量。參見(jiàn)葉名怡:《故意侵權(quán)論》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院博士畢業(yè)論文2008年，頁(yè)74。無(wú)論是隱匿、拒絕提供，還是篡改、偽造病歷資料，都是一個(gè)故意行為，這種故意顯然是最嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)類(lèi)型，因此，基于過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系作為責(zé)任要件之間的互補(bǔ)關(guān)系，由此類(lèi)最嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)來(lái)補(bǔ)強(qiáng)因果關(guān)系，也是符合法理的。在法國(guó)法上，特別嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)會(huì)抵償因果關(guān)系上的微弱聯(lián)系，從而使該嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)行為成為損害法律上的原因?！?5〕F.Terré，P.Simler，Y.Lequette，Droit civil:Les obligations，10e édition，Dalloz，2009，no 858.將來(lái)的司法解釋?xiě)?yīng)當(dāng)明確此項(xiàng)概括抽象之過(guò)錯(cuò)的推定與因果關(guān)系推定之間的這種依附關(guān)系。

綜上所述，《侵權(quán)責(zé)任法》改變《證據(jù)規(guī)定》的立場(chǎng)，將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任因果關(guān)系的證明責(zé)任的“倒置”，重新設(shè)定為“正置”，理由并不充分。同時(shí)，在醫(yī)院一方故意隱匿病歷資料等情形下被推定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者損害之間的因果關(guān)系，其證明責(zé)任仍然屬于患者一方，極不合理，應(yīng)予糾正。

(二)醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任因果關(guān)系之證明責(zé)任

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第59條也規(guī)定醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，〔16〕《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定:“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！毙柚赋龅氖?，我國(guó)法并未明確，醫(yī)院內(nèi)感染致害、疫苗接種致害等屬于醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。但《侵權(quán)責(zé)任法》沒(méi)有對(duì)此種責(zé)任中的因果關(guān)系證明負(fù)擔(dān)給出特別規(guī)定，其隱含的意義是，患者應(yīng)當(dāng)對(duì)其遭受的損害和缺陷醫(yī)療產(chǎn)品、不合格的血液之間的因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任。

讓患者承擔(dān)這樣的因果關(guān)系證明，其難度顯然超過(guò)了證明其損害和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)之間的因果關(guān)系。事實(shí)上，很多情況下，這種因果關(guān)系的存在是很難在科學(xué)上給出確鑿證據(jù)的。如疫苗注射后出現(xiàn)異常反應(yīng)，其內(nèi)在機(jī)理在醫(yī)學(xué)上很可能尚屬無(wú)法確知的領(lǐng)域?！白C明醫(yī)藥產(chǎn)品與損害之間的因果關(guān)系，以及證明該產(chǎn)品與責(zé)任人之間的歸責(zé)關(guān)系是非常棘手的……事實(shí)上永遠(yuǎn)不可能真正地證實(shí)它們之間存在直接而確定的因果關(guān)系?！薄?7〕V.Ph.Le Tourneau，Droit de la responsabilité et des contrats，Dalloz，2010，no 4250.既然如此，又怎能讓患者承擔(dān)這種幾乎不可能之證明任務(wù)?〔18〕盡管醫(yī)療因果關(guān)系證明最后大都由鑒定機(jī)構(gòu)作出，但鑒定機(jī)構(gòu)往往在給出否定結(jié)論時(shí)只是類(lèi)似這樣的表述:“無(wú)證據(jù)表明二者之間存在因果關(guān)系”，但這很可能是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平無(wú)法發(fā)現(xiàn)其中的致害機(jī)理，并非真的不存在因果關(guān)系。而且，不同的鑒定機(jī)構(gòu)結(jié)論可能完全不同。例如，在一起因麻風(fēng)腮疫苗接種致害案例中，南京市醫(yī)學(xué)會(huì)與另外兩家司法鑒定所的鑒定結(jié)論均不同。參見(jiàn)王金寶、何燕:《麻風(fēng)腮疫苗接種不當(dāng)致患兒雙耳重聾》，載“醫(yī)療損害賠償網(wǎng)”:http://www.chinayhjf.com/article/2009/11/04/1257323182.html，最后訪(fǎng)問(wèn)日期:2011年6月5日。

法國(guó)法在這方面提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域，法國(guó)法實(shí)行缺陷產(chǎn)品(或有污染的醫(yī)院環(huán)境)與損害之間的因果關(guān)系的法律推定(présomption légale)，〔19〕法國(guó)法上的法律推定有三種:簡(jiǎn)單推定(présomptions simples)、不可推翻的(irréfragables)推定以及混合推定(présomptions mixtes)。簡(jiǎn)單推定，即可推翻的推定;混合推定，是指推定雖可推翻，但僅限于明文列舉的極少數(shù)情形，例如父母對(duì)其未成年子女致害所負(fù)責(zé)任之推定，僅在證明存在不可抗力時(shí)，始可被推翻。V.J.Flour，J.-L.Aubert，E.Savaux，Les obligations，t.3，Le rapport d'obligation，6e éd.，Sirey，2009，no 16.即采取因果關(guān)系的證明責(zé)任倒置。具體地說(shuō)，這些領(lǐng)域包括有缺陷的醫(yī)療藥品、器械或原材料、血液制品、疫苗所致責(zé)任，以及醫(yī)院內(nèi)感染(Infection nosocomiale)所致責(zé)任。

在上述無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域?qū)嵭幸蚬P(guān)系法律推定是從判例采用司法推定開(kāi)始的。法國(guó)最高法院在2001年作出的三個(gè)判例中確認(rèn):“當(dāng)某人一方面表明，他所受到的病毒感染是由于血液傳輸之后發(fā)生的，另一方面，他又不能提出任何確切的感染傳播模式，那么被追究責(zé)任的血液中心有責(zé)任證明他們提供的血液制品沒(méi)有任何瑕疵?！薄?0〕Civ.1re，9 mai 2001，Bull.civ.I，no 130，D.2001.2149，rapp.P.Sargos，et 17 juill.2001，2 arrêts，Bull.civ.I.no 234，RCA 2001.comm.363，obs.M.-A.Agard，RTD civ.2001.889，obs P.Jourdain，JCP 2002.1.124，no 4.而且，最高法院授權(quán)事實(shí)審法官對(duì)于此類(lèi)型案件，有權(quán)根據(jù)具體個(gè)案中的特殊情況(如注射和癥狀之間的短期性，受害人有無(wú)先例……)而作出不同評(píng)估。

2002年《患者權(quán)利與健康體系質(zhì)量法》〔21〕該法律法文名稱(chēng)為“Loi n°2002-303 du4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualitédu système desanté”，法國(guó)法上習(xí)慣以頒布的具體日期來(lái)指稱(chēng)法律，故本法又稱(chēng)為《2002年3月4日法》。將該司法推定吸收轉(zhuǎn)化成法律推定，其第102條規(guī)定，“在對(duì)本法施行前C型病毒感染可歸責(zé)性發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，原告提出這些因素——允許推定這種感染源于有問(wèn)題的血液制品的傳輸，或源于血液藥劑的注射。”

另外，法國(guó)《公共健康法典》(Code de la santé public)第1142-1-I條第2款規(guī)定:“上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于在其機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)感染所致?lián)p害承擔(dān)責(zé)任，除非其能證明感染系外因所致。”這是法國(guó)法關(guān)于醫(yī)院內(nèi)感染致害的因果關(guān)系法律推定。

更進(jìn)一步，法國(guó)最高法院甚至走得更遠(yuǎn)，考慮到有這些因果關(guān)系推定還不夠，因?yàn)橛嘘P(guān)疫苗缺陷(la défectuosité des vaccins)的證明仍然很棘手，因而，該法院繼續(xù)朝著有利于患者的方向大踏步前進(jìn)，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)推定導(dǎo)致接種者出現(xiàn)不良反應(yīng)的B型肝炎疫苗存在缺陷，或是更寬泛地，推定涉訟的健康類(lèi)產(chǎn)品(produits des santé)存在缺陷?！?2〕V.Ph.Le Tourneau，Droit de la responsabilité et des contrats，Dalloz，2010，no 4250.

這些因果關(guān)系以及缺陷的推定，對(duì)于緩和受醫(yī)療損害的受害人在證明難題上的不利境地，平衡醫(yī)患雙方的法律地位無(wú)疑具有積極而重要的作用。面對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品因果關(guān)系證明上的困難和沉重負(fù)擔(dān)，是令經(jīng)濟(jì)地位強(qiáng)勢(shì)和具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院一方承擔(dān)，還是令相對(duì)經(jīng)濟(jì)地位弱勢(shì)和不專(zhuān)業(yè)的患者個(gè)人承擔(dān)，將這種在醫(yī)學(xué)上很可能無(wú)法獲得確定答案的風(fēng)險(xiǎn)后果，施加于醫(yī)院還是患者，似乎并不難回答。法國(guó)法在這方面的經(jīng)驗(yàn)，值得我國(guó)法學(xué)習(xí)借鑒。

二、證明負(fù)擔(dān)之減輕:事實(shí)推定與法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)

為緩解因果關(guān)系證明上的困難，不僅可設(shè)立立法推定，而且可借助司法推定(即“事實(shí)推定”)。無(wú)論在英美，〔23〕參見(jiàn)趙西巨:“醫(yī)療過(guò)失與因果關(guān)系之認(rèn)定:英美法中的理論與具體規(guī)則”，《東方法學(xué)》2011年第1期，頁(yè)138。還是在德國(guó)、〔24〕周翠，見(jiàn)前注〔5〕，頁(yè)709。日本、〔25〕日本法將蓋然性學(xué)說(shuō)與流行病學(xué)理論用于醫(yī)療損害因果關(guān)系之事實(shí)推定，參見(jiàn)于敏:《日本侵權(quán)行為法》，法律出版社2006年版，頁(yè)114及以下。法國(guó)，這種推定都普遍存在。它們一般由各國(guó)最高法院在判例中作出宣示，繼而適用于司法實(shí)踐。在我國(guó)實(shí)行醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系證明責(zé)任“正置”的背景下，建立授權(quán)法官一定條件下可進(jìn)行因果關(guān)系之事實(shí)推定的機(jī)制，顯得尤為必要和迫切。

(一)法國(guó)的判例發(fā)展:法國(guó)最高法院的激進(jìn)路線(xiàn)

在法國(guó)法上，除了立法規(guī)定的推定外，《法國(guó)民法典》還明確授權(quán)法官可進(jìn)行司法性質(zhì)的事實(shí)推定(présomption de l’homme ou présomption de fait)，〔26〕présomption de l'homme直譯為“人的推定”，présomption de fait直譯為“事實(shí)推定”，二者表達(dá)的意思相同，即法官所作的事實(shí)推定，以區(qū)別于法律推定。法律推定涉及的是證明責(zé)任的分配，而事實(shí)推定，是從已知事實(shí)推理出未知事實(shí)，涉及的是證明方式(modes de preuve)，說(shuō)服法官的方法。V.J.Flour，J.-L.Aubert，E.Savaux，Les obligations，t.3，Le rapport d'obligation，6e éd.，Sirey，2009，no 60.其第1353條規(guī)定，“在立法推定之外，法官可基于其自身智慧和謹(jǐn)慎，在法律認(rèn)可人證的場(chǎng)合下，作出嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確及前后一致之推定(présomptions graves，précises et concordantes)……”〔27〕羅結(jié)珍先生將該條翻譯為“司法官僅應(yīng)承認(rèn)重大的、準(zhǔn)確的、前后相互一致的推定……”(參見(jiàn)羅結(jié)珍:《法國(guó)民法典》，法律出版社2005年版，頁(yè)1052)。本文認(rèn)為，“graves”此單詞一詞多義，在此處指的是作出的事實(shí)推定應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)，而非必須重大。這些或明確或隱含的推定，其中有些被立法者所采納而成為特殊責(zé)任領(lǐng)域的法律推定。推定背后的指導(dǎo)思想，或是基于蓋然性的觀(guān)念(l’idée de probabilité)，或是其他一些社會(huì)必要性考量，如便于證明從而發(fā)現(xiàn)真相，或是為了公平，〔28〕P.Brun;Les présomptions dans le droit de la responsabilité civile，thèse，Grenoble 1993，p.498.或是為了化解社會(huì)危機(jī)?！?9〕例如患者在醫(yī)院輸血后感染艾滋病，醫(yī)院承擔(dān)的賠償責(zé)任中，推定因果關(guān)系的存在，這是為了緩解社會(huì)危機(jī)。V:X.Pradel，Le préjudice dans le droit civil de la responsabilité，LGDJ.，2004.no 11.

法官有時(shí)候還會(huì)將法律推定進(jìn)行擴(kuò)張解釋?zhuān)瑪U(kuò)大其適用范圍。例如，2002年3月4日《患者權(quán)利與健康體系質(zhì)量法》第102條規(guī)定，本法施行前產(chǎn)生的因輸血感染C型肝炎引發(fā)的爭(zhēng)執(zhí)，索賠方提出初步證據(jù)，可以推定因果關(guān)系的存在，并實(shí)行“存疑有利于索賠方”的原則。判例則將這個(gè)具體場(chǎng)合下的原則擴(kuò)張，使其具有了普適性(erga omnes)?！?0〕Civ.2e，20 oct.2005，D.2006，p.492，note G.Chantepie;RTD civ.2006，p.122，obs.P.Jourdain.該案中，上訴法院僅認(rèn)定此項(xiàng)因果關(guān)系推定僅僅存在于受害人和輸血中心之間的關(guān)系中，但法國(guó)最高法院否決了這種見(jiàn)解。

這種法官所作的推定被稱(chēng)為事實(shí)推定(présomptions de fait或présomptions de l'homme)，即在立法對(duì)某情形未規(guī)定時(shí)，由法官?gòu)囊粋€(gè)已知事實(shí)推出另一個(gè)未知事實(shí)，正因?yàn)槠洳粶?zhǔn)確性和危險(xiǎn)性，所以立法要求這種推定務(wù)必嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確和前后一致。

在非疫苗的健康類(lèi)產(chǎn)品致人損害領(lǐng)域，2006年1月24日法國(guó)最高法院作出兩個(gè)判例，在第一個(gè)判例中指出:“Creutzfeldt Jacob所患疾病與France Hypophyse公司所生產(chǎn)的成長(zhǎng)激素之間存在一種嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確且前后一致的可歸責(zé)性(即因果關(guān)系)推定。”在第二個(gè)判例中，該院指出:“在原告原因不明的肺部動(dòng)脈高血壓和被告生產(chǎn)的一種旨在減肥的藥片之間，存在嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確且前后一致的推定?！薄?1〕Civ.1 re，24 janv.2006，D.2006.Jur.1273I.

法國(guó)最高法院在2009年12月24日的一個(gè)判例(Distilbène案)中，創(chuàng)造了一個(gè)新的因果關(guān)系推定?！?2〕Distilbène是上個(gè)世紀(jì)50年代一種供孕婦服用、旨在避免早產(chǎn)的藥物，但該藥物可能是孕婦子宮中的胎兒受到該藥物影響故而長(zhǎng)大后罹患子宮癌的原因。該案中，要證明患者的損害與該藥物之間的因果關(guān)系十分困難，因?yàn)槟甏眠h(yuǎn)，患病婦女并非總是能夠舉出其母親曾服用過(guò)該藥物的證據(jù)。法國(guó)最高法院在該判例中大大減輕了受害人一方的證明責(zé)任，因?yàn)榭紤]到，醫(yī)療鑒定已經(jīng)表明，Distilbène的確會(huì)構(gòu)成腫瘤病理學(xué)上的直接原因，因此能夠推斷出，請(qǐng)求權(quán)人先前在子宮里受到過(guò)該藥物的戕害?！?3〕有學(xué)者認(rèn)為，法國(guó)最高法院在這里，實(shí)際上是繼在輸血感染艾滋病病毒致害場(chǎng)合作出有關(guān)因果關(guān)系的法律推定后，再一次作出了一個(gè)法律推定(présomption de droit)。V.Y.Buffelan-Lanore，V.Larribau-Terneyre，Droit civil:Les obligations，12e éd.，Sirey，2010，no 2425.本案中，盡管原告沒(méi)有實(shí)體證據(jù)，但法官還是推定損害與藥物之間存在因果關(guān)系，其目的顯然是為了減輕受害人的證明責(zé)任。

在疫苗接種所致?lián)p害責(zé)任領(lǐng)域，關(guān)于因果關(guān)系的認(rèn)定，也存在一種寬松化的趨勢(shì)。在一開(kāi)始，法國(guó)最高法院曾認(rèn)定，如果人們不能證明在乙肝疫苗注射和肝硬化之間存在因果關(guān)系，那么風(fēng)險(xiǎn)將不能在科學(xué)上確立，這其實(shí)是為法律上的因果關(guān)系設(shè)立了障礙。這就是說(shuō)，在類(lèi)似案件中，法官不能作出有利于受害人的嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、前后一致的事實(shí)推定?？紤]到最高法院的立場(chǎng)已經(jīng)由于后者被采納，鑒于對(duì)科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)存在與否的一般考慮，沒(méi)有提到特殊場(chǎng)合下的分析。但是在2008年5月28日的一系列判例中，法國(guó)最高法院確認(rèn)，受害人可以通過(guò)“嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、前后一致的推定的存在”來(lái)證明B型肝炎疫苗和肝硬化之間的因果關(guān)系。在更一般的意義上，這些判例確認(rèn)了一種對(duì)受害人更加有利的立場(chǎng)。〔34〕F.Terré，P.Simler，Y.Lequette，Droit civil:Les obligations，10e édition，Dalloz，2009，no 1020.從這六個(gè)判決中，可以發(fā)現(xiàn)，最高法院摒棄了單一考量科學(xué)上一般因果關(guān)系的立場(chǎng)，相反授權(quán)事實(shí)審法官基于每個(gè)案件的特殊情況，進(jìn)行具體考察，并允許法官進(jìn)行事實(shí)推定。這種從一般到特殊的轉(zhuǎn)變的過(guò)渡，以一種極端的方式，讓法官擁有了一種甚至顯得過(guò)于寬泛的事實(shí)評(píng)估權(quán)。

在2009年6月25日的一個(gè)有關(guān)混合呼吸道疫苗(MRV)的判例中，法國(guó)最高法院再次減輕了因果關(guān)系的證明要求。該案中，一名兒童在接種該疫苗后幾乎立即出現(xiàn)神經(jīng)性疾病。上訴法院稱(chēng)，在疫苗注射和突然出現(xiàn)的疾病之間并沒(méi)有存在直接、確定因果關(guān)系的明確證據(jù)。法國(guó)最高法院對(duì)這種刻板地要求科學(xué)證據(jù)的做法提出批評(píng)，并指出，“因果關(guān)系也可以從簡(jiǎn)單的推定中得出，只要這種推定是嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確和前后一致的?！薄?5〕Cass.civ.1re，25 juin 2009，no 08-12.781，D.2009，AJ.1895.

需要指出的是，事實(shí)推定并非法律推定，事實(shí)審法官對(duì)個(gè)案中的證明要素的價(jià)值和影響具有至高無(wú)上的評(píng)估權(quán)，因此，是否進(jìn)行事實(shí)推定，主要由事實(shí)審法官來(lái)裁斷。〔36〕在法國(guó)，因果關(guān)系的證明是一個(gè)事實(shí)問(wèn)題，原則上由事實(shí)審法官來(lái)評(píng)估。參見(jiàn)G.Viney，P.Jourdain，Les conditions de la responsabilité，LGDJ.，3e éd.，2006，no 349。盡管如此，最高法院仍然會(huì)對(duì)因果關(guān)系的存在與否進(jìn)行審查。但事實(shí)上，若不對(duì)案件事實(shí)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，很難實(shí)現(xiàn)這種審查。因此，在此領(lǐng)域，名義上只進(jìn)行法律審的法國(guó)最高法院實(shí)際上“偷偷摸摸地”(subrepticement)扮演了第三審級(jí)的角色，而不僅僅是法律審。參見(jiàn)Ph.Le Tourneau，Droit de la responsabilité et des contrats，Dalloz，2010，no 1709。

除了法官直接推定因果關(guān)系存在之外，法官有時(shí)候也會(huì)應(yīng)用別的法律技術(shù)來(lái)推定因果關(guān)系，例如對(duì)排除法推理(raisonnement par exclusion)的運(yùn)用。當(dāng)損害與其可能的原因在時(shí)空上保持某種接近關(guān)系時(shí)，即可運(yùn)用排除法推理。當(dāng)損害的可能原因數(shù)目是限定的，故而有可能排除全部其他原因，只留下其中之一，此時(shí)排除法推理的運(yùn)用具有了正當(dāng)性。最高法院承認(rèn)，通過(guò)其他可能原因缺乏(l’absence d’autres causes possibles)這個(gè)理由可完成證明。〔37〕Cass.civ.1 re，14 nov.1995，Bull.civ.I，no 414;23 nov.1999，Bull.civ.I，no 324，RCA 2000.comm.48.輸血中心對(duì)輸血感染造成患者損害的場(chǎng)合，尤其可適用這種排除法推理?！?8〕Cass.civ.1re，17 juill.2001，Bull.civ.I，no 234，RTD civ.2001，p.889，obs.P.Jourdain.

最后，值得介紹的是法國(guó)法上的法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論(la causalité médico-juridique)。該理論將外來(lái)介入性的加害行為與現(xiàn)時(shí)損害之間的因果關(guān)系細(xì)分為五種可能:①加害行為致病機(jī)理未受質(zhì)疑，并且事實(shí)上也屬可能;②加害行為致病機(jī)理受到質(zhì)疑，但其在科學(xué)上是可能的(此點(diǎn)有實(shí)例支撐，例如腹部挫傷后腸梗阻伴有穿孔);③加害行為致病機(jī)理在科學(xué)上是可能的，但其在本案中的適用有待檢驗(yàn);④加害行為致病機(jī)理在科學(xué)上是可能的，但此點(diǎn)事實(shí)上未被證明(無(wú)實(shí)例支撐，僅純粹理論上可能)。⑤加害行為致病機(jī)理是不可能的?！?9〕R.Barrot，N.Nicourt，Le lien de causalité:Actualités médico-légales de réparation du dommage corporel，Volume IV，Masson，Paris，1986，p.86.其中一二類(lèi)均肯定因果關(guān)系存在，第三類(lèi)須進(jìn)一步驗(yàn)證。

法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系鑒定結(jié)論的另外一種分類(lèi)，是四分法:因果關(guān)系存在、因果關(guān)系欠缺、可疑之因果關(guān)系(causalité douteuse)與部分因果關(guān)系(causalité partielle);在可疑因果關(guān)系場(chǎng)合，若證明責(zé)任在受害人，則存在一種可歸責(zé)性(imputabilité)的事實(shí)推定;在部分因果關(guān)系場(chǎng)合，則涉及聚合的原因(一果多因)?！?0〕V.Y.Lambert-Faivre，S.Porchy-Simon，Droitdu dommagecorporel:Systèmes d'indemnisation，Dalloz，2009，no 79.

法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論顯然降低了因果關(guān)系證明要求，因?yàn)槠洳灰蟠_定地證明本案中存在因果關(guān)系，而只要求科學(xué)上此類(lèi)損害與涉訟過(guò)錯(cuò)行為之間的致害機(jī)理是可能存在的，并且有其他實(shí)例支撐即可。該理論本質(zhì)上類(lèi)似于參與度理論、疫學(xué)理論的因果關(guān)系學(xué)說(shuō)，〔41〕參與度理論是指分析醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者損害后果發(fā)生中之作用力的一種理論，一般分為:無(wú)因果關(guān)系(0)，誘因(12.5%)，輔助因素(25%)，臨界型因果關(guān)系(50%)，主要因素(75%)，完全因素(100%)等(參見(jiàn)朱廣友:“醫(yī)療糾紛鑒定:因果關(guān)系判定的基本原則”，《法醫(yī)學(xué)雜志》2003年第19卷第4期，頁(yè)232)。疫學(xué)理論(流行病學(xué)說(shuō))是指運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理，在確認(rèn)因果關(guān)系時(shí)，某因子無(wú)須是必要條件，只要證明在眾多可能的原因中，某因子對(duì)結(jié)果的發(fā)生具有遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他原因的高度的可能性即可(藤木英雄:《公害犯罪》，叢選功等譯，中國(guó)政法大學(xué)出版社1992年版，頁(yè)32。轉(zhuǎn)引自臧冬斌:“醫(yī)療事故罪中疫學(xué)因果關(guān)系適用之探討”，《中州學(xué)刊》2008年第3期，頁(yè)85)。本文認(rèn)為，它們與法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系具有相同的本質(zhì)，即運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)上的方法，來(lái)對(duì)因果關(guān)系的存在與否、作用力大小進(jìn)行推斷。只不過(guò)，法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論顯然對(duì)患者更有利。因?yàn)榛旧隙际沁\(yùn)用了統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行事實(shí)推定，其目的都是為了減輕因果關(guān)系證明上的難度，便利受害人索賠。

(二)對(duì)我國(guó)法的啟示:司法解釋的使命

上述法國(guó)判例的發(fā)展表明，在醫(yī)療損害因果關(guān)系證明問(wèn)題上，為了便于受害人超越因果關(guān)系證明難題，從而獲得賠償，法國(guó)最高法院不僅引入法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論，而且很慷慨地作成了大量的因果關(guān)系事實(shí)推定的判例。這些減輕患者一方證明責(zé)任的推定，對(duì)于平衡醫(yī)患雙方訴訟地位，回應(yīng)司法正義吁求，舒緩社會(huì)壓力，起到了重要作用。

反觀(guān)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》，不僅廢除了《證據(jù)規(guī)定》中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)證明責(zé)任倒置的規(guī)則，而且還同時(shí)廢除了醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系證明責(zé)任倒置的規(guī)定。侵權(quán)責(zé)任全部三個(gè)構(gòu)成要件，其中兩個(gè)至關(guān)重要的構(gòu)成要件之證明責(zé)任同時(shí)發(fā)生倒轉(zhuǎn)，改變幅度之大，令人意外且不解。如果說(shuō)《證據(jù)規(guī)定》雙重倒置的規(guī)定對(duì)于醫(yī)療單位可能證明負(fù)擔(dān)過(guò)重，則《侵權(quán)責(zé)任法》的立場(chǎng)明顯對(duì)作為受害人的患者一方過(guò)于嚴(yán)苛。在世界多數(shù)國(guó)家將患者與消費(fèi)者、雇工等列為弱勢(shì)群體而予以?xún)A斜保護(hù)的大背景下，〔42〕就歐盟范圍內(nèi)而言，歐盟針對(duì)這些弱勢(shì)群體的保護(hù)發(fā)布過(guò)多個(gè)指令或行動(dòng)計(jì)劃。關(guān)于歐盟對(duì)患者、消費(fèi)者的安全與健康之保護(hù)的對(duì)比介紹，參見(jiàn)F.Sauer，Sécurité et santé des patients et des consommateurs européens，in A.Laude，D.Tabuteau(dir.)，Sécurité des patients，sécurité des consommateurs:convergences et divergences，PUF，2009，p.185。我國(guó)侵權(quán)法的這一規(guī)定，無(wú)疑是一種徹底的倒退。

更令人沮喪的是，我國(guó)立法并未授權(quán)法官進(jìn)行司法性質(zhì)的事實(shí)推定(雖然事實(shí)上可能存在)，我國(guó)最高人民法院也從未就此種推定作過(guò)宣示。這導(dǎo)致如下局面的形成:一方面，司法性質(zhì)的事實(shí)推定師出無(wú)名;另一方面，即便實(shí)際存在這樣的推定，也往往需假借其他名義暗度陳倉(cāng)，增加了法官說(shuō)理難度。

同時(shí)，必須看到，現(xiàn)行醫(yī)療鑒定中，否定因果關(guān)系存在的表述往往類(lèi)似于:“無(wú)法證明本案中xx行為與xx損害之間存在因果關(guān)系”。〔43〕例如上海市長(zhǎng)寧區(qū)人民法院“(2009)長(zhǎng)民一(民)再重字第1號(hào)判決書(shū)”中，引用上海市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見(jiàn):“目前無(wú)證據(jù)表明患者的腸梗阻與服用拜新同之間存在必然的關(guān)聯(lián)?！比绱舜朕o的鑒定意見(jiàn)實(shí)際上對(duì)患者索賠設(shè)置了極高的門(mén)檻，實(shí)際上，法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)不要求必然關(guān)聯(lián)，只要求可能關(guān)聯(lián)。這種結(jié)論簡(jiǎn)短而粗糙，因?yàn)樗c“排除因果關(guān)系的可能”這樣的表述不同，在前者，仍然存在可疑因果關(guān)系的可能，但在現(xiàn)行法框架下，這樣的可能不合理地被排除了;我國(guó)醫(yī)療責(zé)任法上，沒(méi)有類(lèi)似法國(guó)法上法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系或日本法上疫學(xué)因果關(guān)系的那種法律機(jī)制，法官很難合乎規(guī)范地進(jìn)行因果關(guān)系的事實(shí)推定。

面對(duì)此種情勢(shì)，在立法不能及時(shí)對(duì)司法性質(zhì)的事實(shí)推定提供明文授權(quán)(仿效《法國(guó)民法典》第1353條)時(shí)，最高人民法院應(yīng)當(dāng)透過(guò)司法解釋對(duì)于此種推定進(jìn)行專(zhuān)門(mén)規(guī)定，以求緩和《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系方面對(duì)患者過(guò)于嚴(yán)苛的立場(chǎng)。

綜合上文分析，本文認(rèn)為，倘若司法解釋不便直接規(guī)定醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系的法律推定，則應(yīng)當(dāng)在如下場(chǎng)合允許法官進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系的事實(shí)推定:

第一，疫苗接種致害。只要接種者在接種后短期內(nèi)出現(xiàn)明顯異常的反應(yīng)，且與接種者自身狀況無(wú)明顯相關(guān)性時(shí)，法官應(yīng)推定損害與疫苗注射存在因果關(guān)系。

第二，輸血感染。凡是輸血后出現(xiàn)的病毒感染或細(xì)菌感染，應(yīng)當(dāng)推定其中存在因果關(guān)系，醫(yī)院一方負(fù)有排除自身原因致害的證明責(zé)任。

第三，醫(yī)院感染。患者在醫(yī)院接受治療(包括門(mén)診或住院)過(guò)程中，感染了與其自身疾病無(wú)直接相關(guān)的其他疾病，應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)院一方負(fù)有責(zé)任，此時(shí)應(yīng)推定因果關(guān)系存在。另外，若患者曾經(jīng)在兩個(gè)或兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過(guò)治療，此時(shí)，各醫(yī)院有責(zé)任證明自身并非患者感染的原因。

第四，藥品致害。當(dāng)患者按處方與醫(yī)囑服藥后短期內(nèi)出現(xiàn)異常的嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)推定藥品與損害之間存在因果關(guān)系。因?yàn)樗幤分潞Φ臏?zhǔn)確原理，可能是現(xiàn)有科學(xué)無(wú)法解釋之領(lǐng)域，此等不利風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)由患者承擔(dān)。

第五，推定過(guò)錯(cuò)之場(chǎng)合?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定，醫(yī)院隱匿或者拒絕提供相關(guān)資料，或者偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料的，推定其有過(guò)錯(cuò)。根據(jù)前文分析，此時(shí)也應(yīng)推定患者損害與這些被推定的過(guò)錯(cuò)之間存在因果關(guān)系。

第六，其他場(chǎng)合。上述適宜作因果關(guān)系推定的五類(lèi)情形，基本上均為無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任或過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的情形。其實(shí)，在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域，因果關(guān)系推定或許對(duì)患者而言更為重要。司法解釋?xiě)?yīng)當(dāng)授權(quán)法官根據(jù)個(gè)案情形，尤其是在醫(yī)院一方過(guò)錯(cuò)特別嚴(yán)重的情形下，作出有利于患者的因果關(guān)系推定。由于此種推定可接受上訴審的檢驗(yàn)，因此，不必過(guò)于擔(dān)心法官這方面自由裁量權(quán)的擴(kuò)大。

總而言之，法國(guó)立法與判例為減輕患者在因果關(guān)系證明上的困難，為患者提供了許多的法律機(jī)制，如事實(shí)推定、排除法推理、法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系理論等。這些對(duì)患者予以?xún)A斜保護(hù)的實(shí)體法規(guī)定與證明規(guī)則，對(duì)于緩和我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)待患者之不公平的嚴(yán)苛立場(chǎng)，具有重要借鑒意義。

三、機(jī)會(huì)喪失之因果關(guān)系的證明

機(jī)會(huì)喪失(loss of chance，perte de chance)是一個(gè)在英美法和法國(guó)法上非常重要的理論和規(guī)則。與英美法主要將其作為因果關(guān)系問(wèn)題不同，〔44〕在普通法上，機(jī)會(huì)喪失涉及的是因果關(guān)系問(wèn)題。參見(jiàn)L.Reiss，Le juge et le préjudice，étude comparée des droits fran?ais et anglais，PUAM，2003，no 284。最典型的是所謂的機(jī)會(huì)喪失的“比例因果關(guān)系說(shuō)”，證明幾分因果關(guān)系，即給予幾分賠償，參見(jiàn)陳聰富:“‘存活機(jī)會(huì)喪失’之損害賠償”，臺(tái)灣《中原財(cái)經(jīng)法學(xué)》2002年第8期，頁(yè)30。法國(guó)法原則上將其作為一個(gè)損害問(wèn)題，盡管如此，機(jī)會(huì)喪失與因果關(guān)系之關(guān)系仍然極為復(fù)雜。其復(fù)雜性，首要體現(xiàn)在機(jī)會(huì)喪失之因果關(guān)系證明問(wèn)題上。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了醫(yī)生對(duì)患者的說(shuō)明義務(wù)，以及違反該義務(wù)的損害賠償責(zé)任(本質(zhì)上即為機(jī)會(huì)喪失之損害賠償責(zé)任)，〔45〕在醫(yī)生單純違反倫理過(guò)錯(cuò)時(shí)，患者遭受的唯一可能損害，即為機(jī)會(huì)喪失之損害;換言之，正是由于醫(yī)生未告知疾病的準(zhǔn)確信息或手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，使患者喪失了獲得可能之更好結(jié)果的機(jī)會(huì)，從而遭受損害。但并未明確這種責(zé)任的因果關(guān)系如何證明，故有必要予以澄清。

(一)作為一種確定之損害的機(jī)會(huì)喪失

法國(guó)制定法上并無(wú)機(jī)會(huì)喪失規(guī)則，它存在于判例和學(xué)說(shuō)中?！?6〕在法國(guó)，機(jī)會(huì)喪失這個(gè)概念最早出現(xiàn)在19世紀(jì)末，第一個(gè)判例是有關(guān)律師過(guò)錯(cuò)地錯(cuò)過(guò)了上訴時(shí)效導(dǎo)致當(dāng)事人受損。V.Cass.civ.23 mar.1911，DP 1914，I 225，note LALOU.另外，Catala草案第1346條對(duì)機(jī)會(huì)喪失規(guī)則作了明確規(guī)定。很早時(shí)，法國(guó)學(xué)者就指出，機(jī)會(huì)喪失是一種確定的損害?！?7〕“一種將來(lái)可能運(yùn)用到的資源或能夠謀利的機(jī)會(huì)被剝奪，構(gòu)成一種確定的損害?！盚.Lalou，Traité pratique de la responsabilité civile，4e éd.，Dalloz，1949，no 142.當(dāng)代主流學(xué)說(shuō)，〔48〕“若該實(shí)現(xiàn)盈利或避免損失的機(jī)會(huì)是可靠的，則其被剝奪的事實(shí)構(gòu)成一個(gè)可賠償?shù)膿p害，人們可以將它理解為有利之或然性的確定喪失。”J.Flour，J.-L.Aubert，E.Savaux，Les obligations，t.1，L'acte juridique，12e éd.，Sirey，2006，no 138.以及判例，〔49〕Civ.1re，21 nov.22006，Bull.civ.I，no 498，RLDC janv.2007，p.22;Civ.1re，4 juin 2007，à para?tre au Bulletin，pourvoi no 05-20213，JCP 2007，I，no 185，no 3.將機(jī)會(huì)喪失界定為“某種有利之或然性的確定喪失”。該定義包含如下要點(diǎn):

第一，機(jī)會(huì)喪失本質(zhì)上是一種損害，將其用作因果關(guān)系證明困難時(shí)的替代機(jī)制其實(shí)是一種偏離，甚至可以說(shuō)是一種濫用?！?0〕C.Quézel-Ambrunaz，Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile，Dalloz，2010，no 191，p.163.

第二，機(jī)會(huì)喪失是一種確定的損害。盡管機(jī)會(huì)是否實(shí)現(xiàn)具有或然性，〔51〕F.Terré，P.Simler，Y.Lequette，Droit civil:Les obligations，10e édition，Dalloz，2009，no 701.但該機(jī)會(huì)的喪失，具有終局性、確定性，因而構(gòu)成一種確定的損害。因此，就其體系位置而言，機(jī)會(huì)喪失的位置應(yīng)當(dāng)處于將來(lái)確定的損害(le dommage futur certain)與或有損害(le dommage éventuel)之間，因?yàn)闄C(jī)會(huì)喪失是一種現(xiàn)實(shí)的確定的損害。〔52〕C.Quézel-Ambrunaz，Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile，Dalloz，2010，no 184，p.156.

第三，機(jī)會(huì)喪失場(chǎng)合下，喪失的是一種機(jī)會(huì)，一種可能性，因此預(yù)期利益的出現(xiàn)是確定的，并不涉及真正意義上的機(jī)會(huì)喪失?！?3〕C.Quézel-Ambrunaz，Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile，Dalloz，2010，no 185，p.158.

第四，機(jī)會(huì)喪失中的機(jī)會(huì)，即“有利之或然性”，既包括預(yù)期利益取得的機(jī)會(huì)，也包括預(yù)期損害避免的機(jī)會(huì)。

第五，機(jī)會(huì)喪失是一種中間損害(le dommage intermédiaire)，從而與最終損害(le dommage final)相對(duì)。最終損害如沒(méi)有贏得賽馬比賽，和中間損害如沒(méi)有能參賽，最終損害和中間損害之間的差額，就是機(jī)會(huì)喪失。〔54〕C.Ruellan，La perte d'une chance en droit privé，RRJ 1999-3，pp.729 sqq.no 21.

在法國(guó)，機(jī)會(huì)喪失理論的適用范圍極其廣泛。作為一種損害，機(jī)會(huì)喪失既可能存在于合同領(lǐng)域，也可能適用于侵權(quán)領(lǐng)域;而且其具體形態(tài)極其多樣。如購(gòu)買(mǎi)不動(dòng)產(chǎn)的機(jī)會(huì)由于公證員的過(guò)錯(cuò)而喪失;勝訴的機(jī)會(huì)由于執(zhí)達(dá)員(huissier)、訴訟代理人或律師的過(guò)錯(cuò)而喪失;參加比賽(考試或賽馬等)機(jī)會(huì)，或取得晉升的機(jī)會(huì)，由于他人過(guò)錯(cuò)而喪失;患者生存或治愈機(jī)會(huì)因醫(yī)師過(guò)錯(cuò)而喪失等等。甚至，因未婚夫死亡，未婚妻遭受的損害賠償，也屬于機(jī)會(huì)喪失賠償(不過(guò)此立場(chǎng)遭到許多批判和抵制)?！?5〕F.Terré，P.Simler，Y.Lequette，Droit civil:Les obligations，10e édition，Dalloz，2009，no 701.

機(jī)會(huì)喪失在醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域有著廣泛的運(yùn)用。作為一種損害評(píng)定方式，它能夠使得某些場(chǎng)合下的特殊損害獲得部分賠償，例如，醫(yī)生的診療錯(cuò)誤導(dǎo)致必要治療的耽擱，〔56〕CA Paris 20 mars 2003，Gaz.Pal.2003，3，juris.p.3087.或者，醫(yī)生有關(guān)病情的說(shuō)明義務(wù)(病人應(yīng)快速接受另外的手術(shù))上存在過(guò)失?！?7〕Cass.civ.1re，7 juin 1989，D.1991，158，note J.-P.Couturier.因此，機(jī)會(huì)喪失使得法官可以裁決當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者喪失避免這些嚴(yán)重后果時(shí)應(yīng)承擔(dān)賠償?？傊?，這個(gè)概念給予了法官一個(gè)自由裁量權(quán)，即是否以該理論為根據(jù)而批準(zhǔn)患者的索賠請(qǐng)求，而醫(yī)務(wù)人員將在刑事法院獲得寬松對(duì)待。因?yàn)槊袷路ㄔ赫J(rèn)定的事實(shí)對(duì)刑事法官?zèng)]有對(duì)抗力，既然機(jī)會(huì)喪失與刑庭判定的人身傷害或死亡這種事實(shí)性質(zhì)上并不相同。

顯而易見(jiàn)的是，包含在機(jī)會(huì)本身中的風(fēng)險(xiǎn)因素或事實(shí)，不構(gòu)成機(jī)會(huì)喪失的介入行為。例如賭馬者不能以機(jī)會(huì)喪失為由追究比賽中跌落馬下的賽馬師的責(zé)任，就診的患者不能以機(jī)會(huì)喪失為由追究狀態(tài)不佳(但并無(wú)過(guò)錯(cuò))而未能成功施行手術(shù)的外科醫(yī)生。因?yàn)檫@兩個(gè)例子中，行為人各自的不完美均構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的本身，正是“有利之或然性”中的變量因素?！?8〕C.Quézel-Ambrunaz，Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile，Dalloz，2010，no 189，p.161.

機(jī)會(huì)喪失適用的關(guān)鍵點(diǎn)之一在于機(jī)會(huì)的可靠性評(píng)估，這是避免損害賠償漫無(wú)邊際的重要閘門(mén)。判例要求，所喪失的機(jī)會(huì)必須是一種真正而可靠的(réelle et sérieuse)機(jī)會(huì)?！?9〕Cass.civ.2e，1er avr.165，Bull civ.II，no 336，p.230;8 nov.1971，D，1972.667，note C.Lapoyade -Deschamps;Crim.23 nov.1971，D.1972，somm.12，JCP 1972.IV.1.至少，那種失去的或然性(可能性)是真正存在的。那種虛無(wú)縹緲或想象中的機(jī)會(huì)是不符合條件的。這涉及或然性的評(píng)估。

這種評(píng)估，應(yīng)當(dāng)選擇機(jī)會(huì)喪失那個(gè)時(shí)點(diǎn)作為評(píng)估時(shí)點(diǎn)。例如，如果某人由于過(guò)錯(cuò)使他人喪失了宣布彩票有效的機(jī)會(huì)，那么機(jī)會(huì)大小應(yīng)當(dāng)按照彩票開(kāi)獎(jiǎng)前機(jī)會(huì)喪失那個(gè)時(shí)點(diǎn)來(lái)衡量。機(jī)會(huì)可靠性的大小不僅影響到機(jī)會(huì)喪失理論的適用，也影響到損害賠償范圍。因?yàn)楸M管這種期待利益極其重要(獎(jiǎng)金極其豐厚)，但在該機(jī)會(huì)喪失時(shí)，其實(shí)現(xiàn)可能性極小。至于后來(lái)彩票是否真的中獎(jiǎng)，則無(wú)關(guān)緊要:因?yàn)樵趽p害現(xiàn)實(shí)化的那個(gè)時(shí)點(diǎn)，他只是一種獲利的希望，應(yīng)當(dāng)賠償?shù)闹皇沁@種希望。

當(dāng)這種機(jī)會(huì)的喪失是由于他人有過(guò)錯(cuò)的行為導(dǎo)致時(shí)，后者即須承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償數(shù)額并非所喪失的機(jī)會(huì)在實(shí)現(xiàn)時(shí)可獲得的利益，而是考慮到機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)從而計(jì)算最終數(shù)額。這種賠償仍然是全部賠償，而非部分賠償。法國(guó)最高法院一直正確地采取實(shí)際全部損害的某種比例的立場(chǎng)。但法國(guó)最高行政法院曾認(rèn)為，賠償應(yīng)當(dāng)是預(yù)期利益的價(jià)值?！?0〕CE.5 juill.2006，no 275637，JCP 2006，act.350，JCP 2007，I，115，no 3.但其立場(chǎng)自2008年的一個(gè)判例開(kāi)始已經(jīng)發(fā)生變化，即向最高法院看齊，賠償額“應(yīng)當(dāng)按照所喪失機(jī)會(huì)的大小，為確定的人身?yè)p害之一部”?！?1〕CE 21 mars 2008 no 266154;CE 25 mars 2009 no 313231 et no 315158 et CE 3 avril 2009 no 308181.

由上述梳理可知，在法國(guó)法上，機(jī)會(huì)喪失是一個(gè)損害問(wèn)題，其特殊性在于最終損害的不確定性，但其自身作為一種中間損害，是確定的損害。

(二)機(jī)會(huì)喪失之因果關(guān)系的證明

既然機(jī)會(huì)喪失也是一種損害，則索賠方顯然仍然要證明此等損害與行為人的過(guò)錯(cuò)之間存在因果關(guān)系。在這一點(diǎn)上，法國(guó)法與英美法有著明顯差異。英美法由于不承認(rèn)機(jī)會(huì)喪失是一種獨(dú)立的、確定的中間損害，只承認(rèn)最終的損害(如患者死亡)，因而適用機(jī)會(huì)喪失時(shí)，須證明最終損害(或可能性)與醫(yī)生過(guò)錯(cuò)行為之間的因果關(guān)系。同時(shí)，英美法傳統(tǒng)上遵循“全有或全無(wú)之因果關(guān)系法則”及優(yōu)勢(shì)證據(jù)理論，因而只要患者生存機(jī)會(huì)低于50%，則患者縱使因?yàn)獒t(yī)生過(guò)錯(cuò)死亡，醫(yī)生也無(wú)須負(fù)責(zé)?！?2〕參見(jiàn)陳聰富，見(jiàn)前注〔44〕，頁(yè)25。為了克服“全有或全無(wú)原則”給機(jī)會(huì)喪失規(guī)則帶來(lái)的障礙，英美法創(chuàng)設(shè)出所謂的“實(shí)質(zhì)可能性說(shuō)(substential possibility test)”。〔63〕依據(jù)該理論，原告對(duì)因果關(guān)系的證明程度或許降低，只要被告的行為，具有發(fā)生損害的實(shí)質(zhì)可能性，縱使其可能性比率未超過(guò)50%，被告仍應(yīng)對(duì)損害負(fù)擔(dān)全部賠償責(zé)任。參見(jiàn)陳聰富，同上注，頁(yè)26。

在法國(guó)法上，完全不存在這個(gè)問(wèn)題。因?yàn)闄C(jī)會(huì)喪失在法國(guó)法上是一種確定的中間損害，相關(guān)責(zé)任因果關(guān)系是醫(yī)生過(guò)錯(cuò)行為與此中間損害(非最終損害)之間的因果關(guān)系，因此，治愈機(jī)會(huì)是否小于50%，對(duì)于因果關(guān)系證明而言并不重要。自然也無(wú)需援用“實(shí)質(zhì)可能性說(shuō)”。

具體到醫(yī)療損害領(lǐng)域，索賠方除了要證明喪失的機(jī)會(huì)是真實(shí)存在的，是真正的嚴(yán)肅的機(jī)會(huì)，其病情的嚴(yán)重性沒(méi)有剝奪任何治愈或生存的有效機(jī)會(huì)，還須證明:在治愈機(jī)會(huì)的喪失或減少與醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)之間存在確定的因果聯(lián)系?！?4〕A.Laude，B.Mathieu，D.Tabuteau，Droit de la Santé，2e édition，PUF，2009，no 418，p.494.

當(dāng)然，這種因果關(guān)系的證明并不容易完成，因?yàn)樗婕暗牟粌H僅是簡(jiǎn)單的“若非則沒(méi)有(but for)”測(cè)試，即“若沒(méi)有醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)行為，患者將無(wú)此損害”，而且還涉及這樣的設(shè)想——“若沒(méi)有醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)行為，患者將無(wú)此損害，且有其他機(jī)會(huì)獲得更光明的治療前景”。簡(jiǎn)言之，這里不僅有消極事實(shí)的設(shè)想，還有積極事實(shí)的設(shè)想。

機(jī)會(huì)喪失因果關(guān)系證明的困難，尤其體現(xiàn)在醫(yī)師因違反說(shuō)明義務(wù)而有醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)的場(chǎng)合。當(dāng)醫(yī)生沒(méi)有告知某項(xiàng)治療方案或手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，或者沒(méi)有告知患者所患病情時(shí)，由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)化，〔65〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(aléas thérapeutiques):即患者的人身?yè)p害既不能歸責(zé)于醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)行為，也不能歸因于患者的初始病情及其內(nèi)在發(fā)展。先前，法國(guó)最高法院對(duì)這種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損害不予賠償，因?yàn)檎J(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不屬于醫(yī)師負(fù)責(zé)范圍之內(nèi)。但2002年3月4日《患者權(quán)利與健康體系質(zhì)量法》修改了先前存在的判例法，許可對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)致害的賠償。V.Ph.Le Tourneau，Droit de la responsabilité et des contrats，Dalloz，2010，no 487.或者由于可能影響患者選擇其他替代治療方案的時(shí)機(jī)，患者主張損害賠償。此時(shí)，患者是否會(huì)因?yàn)獒t(yī)生履行了說(shuō)明義務(wù)而有不同的行動(dòng)選擇，是此類(lèi)案件因果關(guān)系證明難題的焦點(diǎn)。在我國(guó)，有學(xué)者認(rèn)為:當(dāng)加害人實(shí)施的加害行為或不正確行為使受害人喪失了原本有可能采取的行為以避免損害發(fā)生的可能性，受害人因此主張機(jī)會(huì)喪失賠償?shù)?，不?yīng)允許;因?yàn)樵谶@種情況下，“受害人所主張的機(jī)會(huì)系建立在對(duì)自己的行為予以假設(shè)的基礎(chǔ)之上，而受害人會(huì)采取何種行動(dòng)只是他的一種主觀(guān)選擇，并非純粹的機(jī)會(huì)?！薄?6〕田韶華、樊鴻雁:“論機(jī)會(huì)喪失的損害賠償”，《法商研究》2005年第4期，頁(yè)101。

本文認(rèn)為，這種觀(guān)點(diǎn)過(guò)于偏頗，值得商榷。誠(chéng)然，相反事實(shí)條件下，受害人的行動(dòng)策略選擇如何，并非一目了然，但借助于“一般理性人”(“理性患者”)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合具體案情，應(yīng)該可以獲得大致合理的推斷。事實(shí)上，侵權(quán)法上關(guān)于醫(yī)生告知義務(wù)的規(guī)定，其賠償額的確定一直是難點(diǎn);而單純醫(yī)生倫理過(guò)錯(cuò)(告知義務(wù)未履行)而導(dǎo)致的損害，大多數(shù)均具有機(jī)會(huì)喪失的特性，如若否定此類(lèi)情形下機(jī)會(huì)喪失的賠償，則很大比例的醫(yī)生倫理過(guò)錯(cuò)不用承擔(dān)賠償責(zé)任，顯非妥當(dāng)。

這一點(diǎn)上，法國(guó)判例的發(fā)展同樣能夠給我們以啟示。關(guān)于說(shuō)明義務(wù)的欠缺，是否可適用機(jī)會(huì)喪失理論，法國(guó)理論與實(shí)務(wù)界也曾一度有爭(zhēng)議。其難點(diǎn)是評(píng)估此類(lèi)情形下受害人遭受到的損害:即便醫(yī)生向患者說(shuō)明了某手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，患者就因此而放棄該手術(shù)?法國(guó)最高法院在幾次猶豫之后，開(kāi)始認(rèn)定:此類(lèi)案件中，應(yīng)當(dāng)探究在假設(shè)醫(yī)生告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，考慮到患者的病情，從可預(yù)見(jiàn)的病情演進(jìn)角度，從其個(gè)人狀況如性格(personnalité)，從給患者所作的風(fēng)險(xiǎn)的檢查或治療的理由等角度來(lái)看，其結(jié)果會(huì)是如何。如果患者在獲悉說(shuō)明內(nèi)容后，似乎仍然會(huì)同意接受醫(yī)療行為，那么他將不會(huì)獲得任何賠償?！?7〕Cass.civ.1re，20 juin 2000，no 98-23.046;Cass.civ.1re，21 janvier 2003，no 01-03.930; Cass.civ.1re，7 déc.2004，no 012-10.957.在2007年12月6日的一個(gè)判例中，法國(guó)最高法院再次確認(rèn)，“單單由于不遵守旨在獲取患者明確之同意的告知義務(wù)所導(dǎo)致的損害，構(gòu)成一種機(jī)會(huì)喪失，即避免最終現(xiàn)實(shí)化的那種風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)喪失。”〔68〕Cass.civ.1re，6 déc 2007 no 06-19301.該判例盡管在明確醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)之違反可獲得機(jī)會(huì)喪失之損害賠償這一點(diǎn)上，具有重要意義，但該判例仍然受到了批判，因?yàn)榇朔N情形下精神損害賠償未獲批準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為這是對(duì)患者權(quán)利的嚴(yán)重忽視，違背了《患者權(quán)利與醫(yī)療體系質(zhì)量法》的規(guī)定。V.A.Laude，B.Mathieu，D.Tabuteau，Droit de la Santé，2e édition，PUF，2009，no 418.

總而言之，在醫(yī)療損害領(lǐng)域適用機(jī)會(huì)喪失規(guī)則時(shí)，因果關(guān)系必須獲得證明;應(yīng)根據(jù)案情的各相關(guān)要素，如患者所患疾病的嚴(yán)重和緊急程度、患者擁有的選項(xiàng)多少以及患者事先透露出的個(gè)人傾向或偏好等等因素，綜合研判，盡可能獲得符合“實(shí)際真相”的結(jié)論。

四、機(jī)會(huì)喪失理論的挪用:因果關(guān)系證明的規(guī)避機(jī)制

機(jī)會(huì)喪失原本是損害問(wèn)題，但有時(shí)(尤其在醫(yī)療損害領(lǐng)域)也會(huì)被挪用于因果關(guān)系存疑場(chǎng)合。這種挪用，既不合理，亦非必要;不合理是因?yàn)樗黄屏素?zé)任要件的法律規(guī)定，而不必要?jiǎng)t是指，在因果關(guān)系存疑場(chǎng)合，可有其他替代理論或規(guī)則來(lái)解決難題。

(一)法國(guó)法上機(jī)會(huì)喪失理論的挪用及判例立場(chǎng)

在當(dāng)代法國(guó)，關(guān)于機(jī)會(huì)喪失的原則，鮮有人再討論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是所謂的“機(jī)會(huì)喪失理論之真假(vraie ou fausse)”。對(duì)于區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)存在三種見(jiàn)解:

第一種見(jiàn)解以過(guò)錯(cuò)行為人介入時(shí)機(jī)會(huì)是否已被嘗試為標(biāo)準(zhǔn)，該說(shuō)認(rèn)為只有那些尚未被嘗試實(shí)現(xiàn)的未來(lái)機(jī)會(huì)(la chance future)，才是真正的機(jī)會(huì)喪失理論所指的機(jī)會(huì);而已被證明不可能實(shí)現(xiàn)的過(guò)去機(jī)會(huì)(la chance passée)則與最終損害必然混同?！?9〕J.Penneau，note sous Civ.1re，27 mars 1973，p.597.但實(shí)際上，機(jī)會(huì)尚未被嘗試實(shí)現(xiàn)，或者已經(jīng)失敗，并不重要;重要的是探尋:受害人潛在的機(jī)會(huì)是否被不公正地減少。

第二種見(jiàn)解以預(yù)期的是積極利益的取得還是消極利益的避免為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為只有前者才是真正的機(jī)會(huì)喪失?！?0〕Ph.Brun，Responsabilité civile extracontractuelle，Litec，2005，no 223.此說(shuō)僅為極個(gè)別人持有，無(wú)影響力。

第三種見(jiàn)解以介入行為與機(jī)會(huì)喪失之間是否存在因果關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，存在因果關(guān)系的為真正的機(jī)會(huì)喪失情形，不存在因果關(guān)系的，則屬于機(jī)會(huì)喪失理論的濫用或誤用，〔71〕C.Quézel-Ambrunaz，Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile，Dalloz，2010，no 189，p.160.或更中性一點(diǎn)的說(shuō)法，屬于一種“借用”。這最后一種見(jiàn)解最具合理性，為多數(shù)學(xué)者所接受。

由此，在過(guò)錯(cuò)行為與損害之間因果關(guān)系存疑的場(chǎng)合，運(yùn)用機(jī)會(huì)喪失理論來(lái)規(guī)避因果關(guān)系要件，從而實(shí)現(xiàn)部分賠償?shù)哪康?，這種場(chǎng)合下的機(jī)會(huì)喪失就被稱(chēng)為“假的機(jī)會(huì)喪失”。機(jī)會(huì)喪失在這個(gè)意義上被稱(chēng)為“猶豫不決之法官的天堂”，因?yàn)槊鎸?duì)確定損害和不確定的因果關(guān)系，法官左右為難之際會(huì)利用機(jī)會(huì)喪失理論來(lái)作出支持部分賠償?shù)呐袥Q。有些學(xué)者還對(duì)此給出辯護(hù)理由:如果使不確定的預(yù)期利益允許部分賠償，那么在因果關(guān)系不確定的情況下也可以予以部分賠償;“當(dāng)法院判決機(jī)會(huì)喪失應(yīng)予賠償時(shí)，是面對(duì)著過(guò)錯(cuò)和尚不確定的損害之間存在某個(gè)確定的因果關(guān)系，既然這樣，為什么不能在一個(gè)確定損害與一個(gè)之前過(guò)錯(cuò)有著尚不確定的因果關(guān)系中這種場(chǎng)合下給予賠償呢?”〔72〕A.Tunc，obs.sur CA Grenoble，24 oct.1962 RTD civ.1963，p.334.

其實(shí)這種類(lèi)比論證是不恰當(dāng)?shù)?。首先，正統(tǒng)機(jī)會(huì)喪失場(chǎng)合，損害并非不確定，機(jī)會(huì)喪失本身就是一種確定的損害，因此機(jī)會(huì)喪失并非是對(duì)民事責(zé)任要件的突破或背離;其次，不確定損害和不確定因果關(guān)系也是性質(zhì)完全不同的。私法上，有時(shí)候無(wú)損害的侵害也可以成為責(zé)任賠償對(duì)象，而因果關(guān)系任何時(shí)候都是責(zé)任必不可少的要件。

但是，司法判例中仍有少量判例的確適用過(guò)“假的機(jī)會(huì)喪失”，〔73〕例如法國(guó)最高法院有這樣一個(gè)判例:公證員由于過(guò)錯(cuò)未向某商業(yè)資產(chǎn)的賣(mài)方給予提醒(買(mǎi)方無(wú)擔(dān)保)，后者訴稱(chēng)遭受價(jià)差損失。本案中，原告并未提供價(jià)差損失的證據(jù)(如果被告提醒，他會(huì)接受，并尋找且能尋找到另外一個(gè)有擔(dān)保的買(mǎi)家)。法官確認(rèn)，由于因果關(guān)系未被證明，故不能賠償原告主張的全部?jī)r(jià)差損失，而僅僅賠償“喪失的機(jī)會(huì)”。Civ.1re，15 mai 2007，inédit，pourvoi no 05-15246.Comp.Civ.1re，4 juin 2007，à para?tre au Bulletin，pourvoi no 05-20213;Civ.1re，19 sept.2007，à para?tre au Bulletin，pourvoi no 05 -15139.這尤其體現(xiàn)在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域。自從Grenoble上訴法院1961年10月24日的一個(gè)判例開(kāi)始，關(guān)于醫(yī)療責(zé)任的一系列判決開(kāi)始偏離了機(jī)會(huì)喪失這個(gè)概念的慣常含義，即當(dāng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和患者所遭受的損害之間的因果關(guān)系并不確定性地存在時(shí)，法院使用它判決被告承擔(dān)部分責(zé)任。盡管法官動(dòng)機(jī)良好，但方法不當(dāng)。

總體上，法國(guó)最高法院堅(jiān)持了只適用“真的機(jī)會(huì)喪失”的觀(guān)念，即只有當(dāng)被告的過(guò)錯(cuò)行為與原告的機(jī)會(huì)喪失之間存在因果關(guān)系時(shí)，才適用機(jī)會(huì)喪失理論，〔74〕Cass.civ.1re，8 janv.1985，Bull，civ.I，no 10.并未遵循少數(shù)學(xué)者鼓吹的廣泛適用“假的機(jī)會(huì)喪失”理論。〔75〕C.Quézel-Ambrunaz，Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile，Dalloz，2010，no 194，p.168.

(二)應(yīng)然立場(chǎng):機(jī)會(huì)喪失之回歸與不確定因果關(guān)系的化解

我國(guó)立法雖然沒(méi)有規(guī)定機(jī)會(huì)喪失規(guī)則，但司法中已有若干判例運(yùn)用了該理論。鑒于機(jī)會(huì)喪失與醫(yī)療損害天然的契合性，〔76〕一方面，機(jī)會(huì)喪失這個(gè)概念出現(xiàn)的根本緣由在于預(yù)期利益的發(fā)生具有不確定性(或有或無(wú))，或者說(shuō)利益實(shí)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)，從而使預(yù)期利益具有了一種“射幸性”。另一方面，醫(yī)療行為恰恰具有一種固有的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)，醫(yī)學(xué)的有限性與醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性使得疾病之治愈具有了不確定性。顯然，機(jī)會(huì)喪失與醫(yī)療行為具有內(nèi)在的契合性。該理論在醫(yī)療損害領(lǐng)域具有廣泛的適用空間。

因此，立法或司法解釋?xiě)?yīng)明確規(guī)定機(jī)會(huì)喪失規(guī)則;但與此同時(shí)，必須明確將其限制在原本意義(損害問(wèn)題)的范圍內(nèi)適用，即作為一種特殊損害來(lái)對(duì)待，而不能將其作為規(guī)避因果關(guān)系要件的替代工具。

首先，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任法中應(yīng)當(dāng)引入機(jī)會(huì)喪失規(guī)則，并準(zhǔn)確把握與適用。機(jī)會(huì)喪失既可因醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致，也可因倫理過(guò)錯(cuò)而引發(fā)。我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定了醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)及違反該義務(wù)“造成患者損害”須承擔(dān)損害賠償責(zé)任，〔77〕參見(jiàn)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第2款。但未規(guī)定該責(zé)任范圍，事實(shí)上，醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)所致?lián)p害大都屬于機(jī)會(huì)喪失損害，因?yàn)檎怯捎卺t(yī)生未告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或替代方案，才導(dǎo)致了運(yùn)用其他治療手段之機(jī)會(huì)的喪失。

若最終損害尚未發(fā)生，能否適用機(jī)會(huì)喪失?否定論的理由是“既然最終損害尚未發(fā)生，那么縱使在統(tǒng)計(jì)上，受害人業(yè)已喪失了機(jī)會(huì)，但其個(gè)人機(jī)會(huì)實(shí)際上并未確定地喪失”?！?8〕參見(jiàn)陳聰富，見(jiàn)前注〔44〕，頁(yè)45。本文認(rèn)為這種見(jiàn)解值得商榷。因?yàn)槿缜八觯瑱C(jī)會(huì)喪失本質(zhì)上就是一種“中間損害”，一種區(qū)別于“最終損害”的獨(dú)立損害，同時(shí)也是一種確定的損害，受害人就此獲得賠償，并無(wú)不當(dāng)。法國(guó)最高法院明確認(rèn)可此種情形下機(jī)會(huì)喪失的可賠償性，并指出:“受害人在其死亡前源于被證明了的其精神痛苦的索賠權(quán)利，產(chǎn)生在其財(cái)產(chǎn)中，將在受害人死亡時(shí)轉(zhuǎn)給其繼承人?！薄?9〕C.Quézel-Ambrunaz，Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile，Dalloz，2010，no 189.

其次，謹(jǐn)防將機(jī)會(huì)喪失規(guī)則作為因果關(guān)系存在的替代論證從而對(duì)其濫用，因果關(guān)系的確立難題，可借助于其他解決辦法。

如前所述，醫(yī)師過(guò)錯(cuò)行為、患者自身病情及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是患者遭受損害的三種可能原因。醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系之所以難以確立，很多時(shí)候是因?yàn)闊o(wú)法探知，這三個(gè)可能原因中究竟哪一個(gè)是真正的或主要的致害因素。本文認(rèn)為，對(duì)于此類(lèi)難題，除了可運(yùn)用前文所述的法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系、參與度理論、疫學(xué)(流行病學(xué))理論以及各類(lèi)因果關(guān)系推定等法律技術(shù)之外，還可借助于有關(guān)一果多因的特殊理論。

第一種理論，即“擇一原因(alternative causes)”。當(dāng)有多個(gè)行為(事實(shí))存在，其中每一行為(事實(shí))單獨(dú)地都足以引起全部損害，但不清楚事實(shí)上是哪一個(gè)行為引起了損害時(shí)，此時(shí)即為擇一因果關(guān)系?！?0〕European Group on Tort Law:Principles of European Tort Law:Text and Commentary，Springer Science＆Business，2005，Art.3:102，no.1 et seq.法國(guó)最高法院分別在2009年9月24日的一個(gè)藥物致害判例〔81〕該案中，兩家制藥廠(chǎng)生產(chǎn)同一種藥片，患者服用此種藥片后遭受損害，但該患者無(wú)法證明其所附藥片準(zhǔn)確來(lái)源。法國(guó)最高法院認(rèn)定，每一家制藥廠(chǎng)應(yīng)當(dāng)“證明其產(chǎn)品不是損害原因”。Cass.civ.1re，24 sept.2009，no 08-10.081，p，D.2009，AJ 2342，obs.l.Gallmeister，2e esp.和在2010年6月17日一個(gè)涉及醫(yī)院內(nèi)感染的判例中，〔82〕該案中，一名患者在醫(yī)院內(nèi)受到致命感染。而患者又曾經(jīng)在兩個(gè)醫(yī)院相繼接受過(guò)治療，法國(guó)最高法院指出，“當(dāng)醫(yī)院內(nèi)被感染的事實(shí)已經(jīng)被證明，但是該感染可能是在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生時(shí)，這些被追究責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)證明，其并非感染源。”Cass.civ.1er，17 juin 2010，n°09-67.011.承認(rèn)了一項(xiàng)新的因果關(guān)系推定，確認(rèn)擇一因果關(guān)系是一種法律上的因果關(guān)系?！?3〕C.Quézel-Ambrunaz，“La fiction de la causalité alternative”，in Recueil Dalloz，2010，p.1162.可能為致害人的兩名被告承擔(dān)若不能完成證明，則他們承擔(dān)準(zhǔn)連帶責(zé)任(in solidum)。〔84〕嚴(yán)格地說(shuō)，obligation in solidum是一種不完全的連帶之債(une solidarité qualifiée imparfaite)。它與連帶之債的區(qū)別主要在次級(jí)效果上，即債權(quán)人對(duì)債務(wù)人之一的催告，時(shí)效中斷、上訴途徑的實(shí)現(xiàn)，針對(duì)共同債務(wù)人之一所存在的裁判事實(shí)，統(tǒng)統(tǒng)地不對(duì)其他所有債務(wù)人產(chǎn)生法律效果。F.Terré，P.Simler，Y.Lequette，Droit civil:Les obligations，10e édition，Dalloz，2009，no.1261 et s.這種令各可能致害人承擔(dān)準(zhǔn)連帶責(zé)任的立場(chǎng)，較之于美國(guó)法上的市場(chǎng)份額理論，〔85〕所謂市場(chǎng)份額理論，是美國(guó)產(chǎn)品責(zé)任法上的一種理論，指因缺陷產(chǎn)品遭受損害的人，在無(wú)法確認(rèn)產(chǎn)品生產(chǎn)者時(shí)，可按照該產(chǎn)品所有生產(chǎn)者在該產(chǎn)品所占市場(chǎng)份額的比例，來(lái)主張損害賠償。它也是解決因果關(guān)系不確定的一種變通方法。Henderson，J.A.et al.，The Torts Process，Seventh Edition，Aspen Publishers，New York，NY:2007，p.125.顯然對(duì)醫(yī)方更為嚴(yán)苛，而對(duì)患者更為有利。當(dāng)醫(yī)療鑒定表明，不排除醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)行為是患者損害的原因，同時(shí)無(wú)法給出確定結(jié)論時(shí)，不應(yīng)排除患者的索賠權(quán)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)類(lèi)推適用擇一因果關(guān)系理論，至少推定醫(yī)生過(guò)錯(cuò)與患者自身病情在同等程度上造成了損害，方為正當(dāng)。

第二種理論，“不確定部分之因果關(guān)系(uncertain partial causation)”理論?！?6〕不確定部分之因果關(guān)系是指這樣一種情形:在有多個(gè)行為，沒(méi)有一個(gè)行為足以造成全部損害，但不清楚每個(gè)行為到底對(duì)應(yīng)于哪一部分的損害。與可選擇的原因相同的是:行為與損害的對(duì)應(yīng)關(guān)系不明朗;二者的不同之處在于:在不確定部分的因果關(guān)系場(chǎng)合，每一個(gè)行為都不足以或者說(shuō)被證明不可能單獨(dú)引發(fā)全部損害。當(dāng)醫(yī)療鑒定表明，醫(yī)生過(guò)錯(cuò)行為的確可能是損害的原因，同時(shí)又無(wú)法給出一個(gè)明確的比例(參與度)時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)免予此種證明責(zé)任。此時(shí)可以類(lèi)推適用我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第12條的規(guī)定，〔87〕例如我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第12條規(guī)定，“二人以上分別實(shí)施侵權(quán)行為造成同一損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任;難以確定責(zé)任大小的，平均承擔(dān)賠償責(zé)任?！蓖贫ㄡt(yī)生的過(guò)錯(cuò)行為與患者自身病情在同等比例上引發(fā)了損害。

第三種理論，“假設(shè)因果關(guān)系”理論。〔88〕假設(shè)因果關(guān)系是指在即使沒(méi)有先前的原因事實(shí)(如醫(yī)師手術(shù)中的過(guò)錯(cuò))，另一原因事實(shí)(如患者自身所患的絕癥已屆晚期)也會(huì)導(dǎo)致?lián)p害后果(患者死亡)的發(fā)生。尚未實(shí)際發(fā)生作用的原因即被稱(chēng)作損害之潛在原因，也被稱(chēng)作假設(shè)的原因、超越因果關(guān)系或修補(bǔ)因果關(guān)系之原因。See European Group on Tort Law: Principles of European Tort Law:Text and Commentary，Springer Science＆Business，2005，Art.3:104，no.1 and seq.當(dāng)治愈機(jī)會(huì)小于50%時(shí)，便存在假設(shè)因果關(guān)系的問(wèn)題。此時(shí)，可否適用因果關(guān)系?否定者認(rèn)為，不應(yīng)當(dāng)適用，因?yàn)榭v使沒(méi)有醫(yī)生過(guò)錯(cuò)，患者損害也會(huì)發(fā)生，因此，沒(méi)有因果關(guān)系。本文認(rèn)為，依據(jù)假設(shè)因果關(guān)系的一般理論，預(yù)期損害的“確定發(fā)生”，不影響之前的過(guò)錯(cuò)行為與提前發(fā)生之損害之間的因果關(guān)系，只不過(guò)此情事有時(shí)可作為酌情減輕過(guò)錯(cuò)行為人的一個(gè)理由。

總而言之，機(jī)會(huì)喪失本質(zhì)上是一損害問(wèn)題，因此，應(yīng)使之回歸到原本意義上，不得將其作為因果關(guān)系的替代物而成為規(guī)避因果關(guān)系證明的工具。至于因果關(guān)系證明困難或原因力份額不明時(shí)，可以運(yùn)用法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系以及擇一因果關(guān)系等理論來(lái)解決。

五、結(jié) 論

因果關(guān)系的證明事關(guān)訴訟成敗，證明負(fù)擔(dān)的歸屬對(duì)訴訟當(dāng)事人的利益影響甚巨。《侵權(quán)責(zé)任法》一改《證據(jù)規(guī)定》中醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系證明責(zé)任倒置之規(guī)定，雙雙回歸到“正置”之一般規(guī)則。這種回歸，改變幅度之大，配套性的證明責(zé)任緩和手段欠缺之嚴(yán)重，令人訝異。

從法國(guó)醫(yī)療責(zé)任法的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，且不論在因果關(guān)系理論的選擇(等值條件說(shuō)或相當(dāng)因果關(guān)系理論)上，判例總是采取有利于患者一方的理論學(xué)說(shuō)，單單就因果關(guān)系的證明來(lái)說(shuō)，不僅在醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域?qū)嵭幸蚬P(guān)系的法律推定(意味著證明責(zé)任倒置)，而且在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域，廣泛采取法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)來(lái)減輕因果關(guān)系的證明要求，并且判例作成了大量的因果關(guān)系事實(shí)推定。

我國(guó)最高法院在出臺(tái)《侵權(quán)責(zé)任法》司法解釋時(shí)，必須正視該法在醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系問(wèn)題上對(duì)于醫(yī)患雙方利益平衡所造成的破壞，應(yīng)當(dāng)通過(guò)法律推定或授權(quán)法官在特殊情形下進(jìn)行推定的辦法，來(lái)重新恢復(fù)這一平衡。至少應(yīng)當(dāng)在諸如醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任、輸血感染、醫(yī)院內(nèi)感染、疫苗接種致害責(zé)任等領(lǐng)域，以及醫(yī)院涂改病歷資料等被推定有過(guò)錯(cuò)的場(chǎng)合，實(shí)行因果關(guān)系證明責(zé)任倒置。在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)明確引入類(lèi)似于法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系這樣的理論，在因果關(guān)系存疑(不能絕對(duì)排除因果關(guān)系存在可能性)時(shí)，授權(quán)法官可進(jìn)行因果關(guān)系的事實(shí)推定，從而減輕患者一方的證明難度。

另外須留意，對(duì)于醫(yī)療損害領(lǐng)域廣泛存在的機(jī)會(huì)喪失問(wèn)題，司法解釋?xiě)?yīng)當(dāng)明確規(guī)定其因果關(guān)系之證明，這對(duì)準(zhǔn)確界定醫(yī)生違反說(shuō)明義務(wù)所負(fù)賠償責(zé)任的要件及其賠償范圍，具有重要意義。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持機(jī)會(huì)喪失作為損害的本原意義，避免將其誤用于因果關(guān)系不確定的場(chǎng)合，充當(dāng)規(guī)避因果關(guān)系證明的法律工具。因果關(guān)系不確定的難題，可借助于法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系、參與度理論，以及諸如擇一因果關(guān)系等一果多因理論加以解決。

最后應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療責(zé)任因果關(guān)系的認(rèn)定中，醫(yī)療鑒定幾乎不可缺少。鑒于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張很大一部分原因是患方對(duì)醫(yī)療鑒定的公正性與公信力存有疑問(wèn)，〔89〕參見(jiàn)陳樹(shù)森:“醫(yī)療糾紛中鑒定結(jié)論的效力研究”，《中國(guó)司法鑒定》2007年第3期，頁(yè)59。如何改革和完善現(xiàn)行醫(yī)療鑒定機(jī)制，是當(dāng)下值得研究并需要盡快解決的迫切問(wèn)題。