劉正 陳瑛罡 王軼慧 李強 湯慶超 郁雷 馬天翼 王貴玉

一、病例介紹

患者男性，59歲。主訴：結(jié)腸癌胃空腸吻合術(shù)、回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)后1個月?，F(xiàn)病史：患者1個月前因結(jié)腸癌于其他醫(yī)院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于結(jié)腸肝曲、約12 cm×15 cm×12 cm大小，侵犯十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟，腫瘤向后侵犯較重，局部固定，未予切除腫瘤，為預(yù)防梗阻，行胃空場吻合術(shù)，回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)?，F(xiàn)患者有右上腹疼痛不適，伴乏力黑便。術(shù)前腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫物，病理活檢提示腺癌。上腹CT提示上腹巨大腫物，考慮來源于結(jié)腸，與十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟關(guān)系密切。為進一步診治收入我院。既往史和個人史無特殊。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，右上腹可觸及約手拳大小腫物，質(zhì)硬，活動度欠佳，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。直腸指診：未發(fā)現(xiàn)異常。

入院診斷：結(jié)腸癌侵犯十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟(T4bN0-2M0期)，胃空腸吻合術(shù)、回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)后。

二、診療過程

檢查建議：血常規(guī)檢查，血液腫瘤標記物檢查，胸片檢查,全腹彩色多普勒超聲檢查，上腹CT檢查，腸鏡檢查。實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)提示,白細胞7.24×109/L、中性粒細胞分類0.59；腫瘤標記物：癌胚抗原(cancer embryo antigen,CEA)為25.57(正常0～5)μg/L；糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)199為15.16(正常0～37)U/ml。胸片示心肺無異常發(fā)現(xiàn)；彩色多普勒超聲示右腹部巨大腫物，與肝臟，膽囊，胰腺關(guān)系密切，余無異常發(fā)現(xiàn)；CT示右上腹占位，侵犯胰頭十二指腸(圖1，2)；腸鏡示距肛門75 cm腫物，占據(jù)腸腔全周，腸鏡無法通過；腸鏡病理示腺癌。

2007年7月患者因結(jié)腸肝曲癌，侵犯十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟，無法切除，行胃空腸吻合術(shù)、回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)后1個月而入院。專家討論建議：(1)患者為結(jié)腸癌局部晚期病例，局部腫瘤侵犯嚴重，已行胃空腸吻合術(shù)及回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)，目前患者不存在梗阻因素，無貧血情況，暫時不考慮手術(shù)治療，建議行新輔助治療或稱為轉(zhuǎn)化性輔助治療。(2)患者目前腫瘤未切除，新輔助治療方法可選，考慮腸管為空腔臟器，周圍有小腸，為防止放射性腸炎等不良反應(yīng)，不考慮新輔助放療。新輔助化療方案可選擇奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶(oxaliplatin+caleium folinat+flaorouratil,FOLFOX)標準方案，化療3～4周期后再進行評價是否再次手術(shù)治療。

實際診療情況：轉(zhuǎn)化性輔助治療4個周期，方案為FOLFOX6，化療后CT檢查：右上腹腫瘤較化療前明顯縮小,但仍與十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟關(guān)系密切(圖3，4)。血清腫瘤標志物：CEA為12.36(正常0～5)μg/L；CA199為10.71(正常0～37)U/ml。經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組專家討論，目前患者通過轉(zhuǎn)化性輔助化療，局部腫瘤明顯縮小，結(jié)合患者的全身情況目前較好，可考慮手術(shù)探查，為患者爭取治愈的機會。

2007年12月，經(jīng)過完善術(shù)前準備，為患者進行了再次剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部小腸黏連嚴重，予以松解黏連，結(jié)腸腫瘤侵犯胰頭十二指腸，侵犯部分肝臟和膽囊。術(shù)中決定性胰頭十二指腸切除、右半結(jié)腸切除、膽囊切除、肝部分切除、胃空腸吻合口切除和回腸橫結(jié)腸吻合口切除術(shù)(圖5)。術(shù)后病理診斷：結(jié)腸盤狀隆起型中分化及黏液腺癌，侵出腸壁，并侵及十二指腸腸壁，另送部分肝臟及膽囊組織、膽囊壁及肝臟被膜見有癌組織。結(jié)腸兩切端(-)，十二指腸兩切端(-)，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/15)。術(shù)后病理分期為Ⅱc期：T4bN0M0。

三、討論

右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除治療結(jié)腸癌，至今尚無大宗病例報道此類手術(shù)，所以右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)生率及生存率尚無明確結(jié)論，此類手術(shù)屬特大型手術(shù)，創(chuàng)傷大，失血多，手術(shù)時間長，吻合口多，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也相應(yīng)增加[1]，同時對醫(yī)師來講也是一種對身體、心理及技術(shù)的巨大挑戰(zhàn)，能否施行此類手術(shù)幾乎均要術(shù)中探查后方能確定，此時常使外科醫(yī)師進退兩難，病灶能否完整切除？療效是否確切？患者能否耐受手術(shù)、麻醉打擊？醫(yī)療設(shè)施和手術(shù)者的經(jīng)驗以及患者的經(jīng)濟承受能力等一系列問題均影響到手術(shù)的實施，由于多方面因素的制約，許多此類患者因此失去了手術(shù)根治的機會。對于臨床上無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌病例，即便侵犯多個臟器,只要能夠做到腫瘤的徹底切除，并且不影響患者術(shù)后重要臟器功能情況下，擴大的右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，于改善局部晚期右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后仍具有十分重要的現(xiàn)實意義。

最重要的一點是施行此類手術(shù)必須做到腫塊完整R0切除，否則失去此類手術(shù)的意義。右半結(jié)腸切除時，應(yīng)從內(nèi)側(cè)入路開始進行，先切斷、結(jié)扎回結(jié)腸血管，沿Toldt筋膜間隙向外上方依次切斷、結(jié)扎右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支，以防止操作過程中腫瘤細胞沿脈管系統(tǒng)播散，然后處理小腸預(yù)切處系膜，待吻合腸管時，可準確判定小腸血運狀況，以防術(shù)后吻合口發(fā)生血運障礙。胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵是顯露腸系膜上靜脈和門靜脈，除肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、脂肪及神經(jīng)纖維組織。

實際診療情況：患者行胰頭十二指腸切除、右半結(jié)腸切除、膽囊切除、肝部分切除、胃空腸吻合口切除和回腸橫結(jié)腸吻合口切除術(shù)后，恢復(fù)良好。術(shù)后腫瘤標記物：CEA為3 μg/L；CA 199為2.15/ml?？紤]術(shù)前含鉑類化療方案療效確定有效，術(shù)后采用XELOX方案化療8周期。定期檢測患者血常規(guī)和腫瘤標記物情況。目前，該患者已隨訪55個月無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象。

四、專家點評

本例患者屬于局部晚期結(jié)腸癌病例，患者經(jīng)過新輔助化療和輔助化療，外科手術(shù)治療。目前，該患者距第一次手術(shù)后55個月，化療后49個月無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。在整個治療過程中包含了結(jié)直腸外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、病理科醫(yī)師和影像醫(yī)師的多位專家的參與和討論。為患者得到及時準確救治創(chuàng)造了條件。局部晚期結(jié)腸癌是指結(jié)腸癌腫瘤直徑超過5 cm，活動不良，CT或MRI顯示腫瘤侵及周圍臟器、腹壁，無遠隔臟器轉(zhuǎn)移，外科切除困難，需要聯(lián)合臟器切除者[2]。對于局部結(jié)腸癌晚期患者的治療首次治療應(yīng)仔細選擇，根據(jù)腫瘤的大小，浸潤情況，周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況采取綜合治療措施，術(shù)前新輔助化療，可以使部分腫瘤患者達到腫瘤縮小和降期目的，為進一步外科根治性手術(shù)創(chuàng)造機會[3]。手術(shù)前化療的潛在優(yōu)點包括：及早治療微小轉(zhuǎn)移灶；判斷腫瘤對化療的反應(yīng)(具有判定預(yù)后價值，有助于制定術(shù)后治療計劃)；對那些早期進展的患者可以避免局部治療。但新(轉(zhuǎn)化性)輔助治療亦有潛在缺點：化療誘導(dǎo)的肝損傷；錯過了“手術(shù)機會的窗口期”(window of opportunity)，可能因為腫瘤早期進展，也可能因為化療獲得完全緩解而使手術(shù)切除范圍的確定變得異常困難[4]。因此在新輔助化療的過程中十分關(guān)鍵的就是進行頻繁的腫瘤評估，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)生、外科醫(yī)生以及患者之間進行密切的溝通，以便制定合適的治療方案，以利尋找最佳的手術(shù)干預(yù)時機。本例患者治療成功的重要意義再次說明了MDT診治策略的正確性和重要性。

(本文圖1～5見光盤)

[1]陸明,沈琳.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療的相關(guān)問題分析[J].中國實用外科雜志,2009,29(01):26-29.

[2]王錫山.結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除得與失及臨床病理分期的思考[J].中國實用外科雜志,2010,30(12):1002-1004.

[3]王錫山.局部復(fù)發(fā)直腸癌聯(lián)合臟器切除的適應(yīng)證與客觀評價[J].中國實用外科雜志,2011,31(4):299-302.

[4]National Cancer Institute(NCI).Combination Chemotherapy and Bevacizumab Before or After Surgery in Treating Patients With Colorectal CancerWith Liver Metastases That Could Be Removed By Surgery.Study NCT01189227[EB/OL].http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01189227?term=NCT011 89227 & rank=1,2012-7-19.