李莎莎 王立平 李佳英 李佳瑩 夏淑莉

直腸癌是較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其中50%～60%的患者需要做永久性結(jié)腸造口[1-2]。腸造口術(shù)是結(jié)腸、直腸手術(shù)的一種重要術(shù)式，雖然，隨著低位吻合術(shù)的進(jìn)步，低位直腸癌的保肛率明顯提高，但仍有許多低位直腸癌患者需行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)術(shù)后改變了患者原有的排便方式和習(xí)慣，不能隨意控便，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響。為了讓造口患者的生活同正常人一樣有尊嚴(yán)、有質(zhì)量，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外直腸癌患者行造口術(shù)術(shù)后護(hù)理的文章進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

一、國(guó)內(nèi)外直腸癌患者行造口術(shù)術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀

對(duì)于行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的直腸癌患者，腸造口的護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬都要面臨的一個(gè)問(wèn)題。但術(shù)后腸造口并發(fā)癥的防治及相應(yīng)護(hù)理方法的研究仍然欠缺。術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率甚高，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)21%～71%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為16.3%～53.8%[3-4]。楊波和黃靜[5]分析了腸造口術(shù)后并發(fā)癥，認(rèn)為造口并發(fā)癥的發(fā)生是術(shù)中處理不當(dāng)和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)所致。國(guó)外大量的文獻(xiàn)資料顯示，行腸造口術(shù)的患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)若不能重返術(shù)前的社會(huì)生活，包括以往的工作和社會(huì)活動(dòng)，則患者的康復(fù)機(jī)會(huì)大為減少[6]。有研究表明，對(duì)造口患者術(shù)后正確合理的護(hù)理可減少術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生并且對(duì)于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量具有重大意義,也是提高患者生存質(zhì)量的前提。

腸造口術(shù)后因排泄途徑和排泄方式的改變以及相對(duì)高額的造口護(hù)理費(fèi)用使患者產(chǎn)生了巨大的心理壓力。患者往往有焦慮、抑郁、孤獨(dú)、自卑、依賴等心理問(wèn)題。美國(guó)腸造口治療師Turbull曾指出，對(duì)腸造口者應(yīng)重視生命的質(zhì)與量，即不但要讓他們活下去，而且要讓他們活得愉快、活得幸福、活得有尊嚴(yán)[7]。目前，國(guó)內(nèi)心理護(hù)理存在的兩方面問(wèn)題：(1)心理護(hù)理概念的偏差，表現(xiàn)為多數(shù)醫(yī)護(hù)人員僅停留在與患者交談或混同于其他護(hù)理方法，沒(méi)有具體的針對(duì)性強(qiáng)的心理護(hù)理措施；(2)與疾病的健康教育相混淆，僅圍繞疾病開(kāi)展健康教育，告訴患者飲食、運(yùn)動(dòng)以及用藥方面的知識(shí)，或僅僅簡(jiǎn)單告知患者要保持良好的情緒，卻不能具體指導(dǎo)緩解情緒壓力的方法[8]。因此廣大護(hù)理人員應(yīng)對(duì)心理護(hù)理給予重視，并研究恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理方法對(duì)接受造口術(shù)的患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理。

二、腸造口的護(hù)理

腸造口臨床過(guò)程可分為手術(shù)前期、恢復(fù)期和康復(fù)期三個(gè)時(shí)期，受患者的性格、疾病、文化背景、社會(huì)和家庭背景以及對(duì)病情和腸造口認(rèn)知程度的影響，患者在各個(gè)時(shí)期出現(xiàn)的問(wèn)題不同。

(一)手術(shù)前期護(hù)理

1.常見(jiàn)的心理問(wèn)題及護(hù)理癌癥本身和需要做腸造口的事實(shí)給患者帶來(lái)負(fù)面反應(yīng),患者會(huì)表現(xiàn)出一系列的心理行為變化:(1)擔(dān)心生命，悲觀失望,不思飲食,迅速消瘦：醫(yī)護(hù)人員要引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)疾病，解釋直腸癌并非是不治之癥，介紹治愈患者的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)治療信心；(2)擔(dān)心手術(shù)能否成功：醫(yī)護(hù)人員以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V患者及家屬要相信科學(xué)，講清實(shí)施手術(shù)的大致方法，手術(shù)中對(duì)某些器官可能產(chǎn)生的功能影響以及不實(shí)行手術(shù)的嚴(yán)重后果。同時(shí)對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及這些問(wèn)題的應(yīng)急和處理措施，必須向患者及家屬交待清楚?；颊邔?duì)這些有了一定的認(rèn)識(shí)后，心理上會(huì)感到踏實(shí)，恐懼的情緒也會(huì)漸漸消退；(3)擔(dān)心術(shù)后失去生活和工作能力：醫(yī)護(hù)人員要向患者及家屬宣講現(xiàn)代醫(yī)療條件好，用治療同類或相似疾病的成功事例供他們借鑒；(4)擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)及子女：醫(yī)護(hù)人員要處處為患者精打細(xì)算，合理地使用醫(yī)療費(fèi)，盡可能節(jié)約開(kāi)支，并多與其家屬及單位密切聯(lián)系，多關(guān)心患者，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。

患者術(shù)前產(chǎn)生心理問(wèn)題的原因往往是因?yàn)閷?duì)疾病的不確定感，不確定感是當(dāng)一個(gè)人對(duì)一件事情無(wú)法給予適當(dāng)?shù)姆诸惢蚪M織時(shí)所產(chǎn)生的一種認(rèn)知，這種理論在1962年由Mishel Budner提出[9]。根據(jù)疾病不確定感理論，患者的疾病不確定感主要來(lái)源于以下四方面：第一，不明確疾病的癥狀；第二，復(fù)雜的治療和護(hù)理；第三，缺乏疾病的診斷和嚴(yán)重程度有關(guān)的信息；第四，不可預(yù)測(cè)疾病的過(guò)程和預(yù)后[10]。在給患者進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)可根據(jù)患者存在疾病不確定感的來(lái)源給予護(hù)理。護(hù)理方法可采用健康教育及理性情緒療法。理性情緒療法(rational-emotive therapy,RET)是Albert Ellis于20世紀(jì)50年代所創(chuàng)立，他認(rèn)為人的情緒和行為障礙不是由于某一激發(fā)事件(activating event)直接所引起，而是由于經(jīng)受這一事件的個(gè)體對(duì)它不正確的認(rèn)知和評(píng)價(jià)所引起的信念(belief)，最后導(dǎo)致在特定情景下的情緒和行為后果(consequence)，這就稱為ABC理論。通常認(rèn)為情緒和行為后果的反應(yīng)直接由激發(fā)事件所引起，即A引起C，而ABC理論則認(rèn)為A只是C的間接原因，B即個(gè)體對(duì)A的認(rèn)知和評(píng)價(jià)而產(chǎn)生的信念才是直接的原因。理性情緒療法可以貫穿于患者病程的始終。一般采取一對(duì)一的方式進(jìn)行心理護(hù)理。

2.加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系：良好的護(hù)患關(guān)系不僅有利于取得患者的配合，而且可以增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，減輕恐懼心理，減輕心理壓力。術(shù)前護(hù)士常規(guī)向患者介紹造口的目的、方法、種類、常用器具和護(hù)理方法，給患者看有關(guān)造口的書(shū)籍、圖片、錄像等，請(qǐng)已做造口的患者與之交流，消除心理障礙，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.腸造口位置的選擇：造口位置的選擇應(yīng)據(jù)患者的體型、原發(fā)疾病、造口的目的而定，造口位置不佳會(huì)增加術(shù)后的護(hù)理難度。選擇造口位置的原則：(1)造口選擇在皮膚平整、健康、無(wú)凹陷、無(wú)瘢痕和皺褶處，切忌在臍部、肋下及骨性凸起處；(2)應(yīng)讓患者在半臥位、坐位、站立位、蹲位等不同體位時(shí)均能看清楚造口位置；(3)造口不要選擇在患者系腰帶的位置，否則影響患者穿衣，而且由于衣服和腰帶的摩擦，會(huì)使造口出血和造口周圍炎的發(fā)生率升高。根據(jù)以上原則，造口最佳位置應(yīng)在臍旁腹直肌外側(cè)

4.調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)家庭支持系統(tǒng)向患者家屬講解患者現(xiàn)在的心理問(wèn)題及心理特點(diǎn)。鼓勵(lì)家屬理解患者的心理反應(yīng)，多與患者交談幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。

(二)恢復(fù)期的護(hù)理

恢復(fù)期指術(shù)后從患者第一次看到腹壁上腸黏膜造口到患者能夠自己護(hù)理腸造口至出院的一段時(shí)間，這段時(shí)間是患者接受腸造口最困難的時(shí)期。

1.常見(jiàn)的心理問(wèn)題：(1)情緒不安：患者第一次見(jiàn)到腹壁上外露的腸黏膜時(shí)可能會(huì)感到害怕、失落、無(wú)奈甚至厭惡自己，情緒波動(dòng)較大，有反常言行；(2)抑郁狀態(tài)：也是手術(shù)后較常見(jiàn)的反應(yīng)之一，與患者的絕望心理和患病住院、手術(shù)帶來(lái)的一系列壓力有關(guān)；(3)焦燥心理：因不能很好地適應(yīng)排便方式的改變和住院環(huán)境，又急于恢復(fù)，會(huì)有焦燥的行為表現(xiàn)，且對(duì)刺激的敏感性增加；(4)自卑心理：認(rèn)為自己是殘疾人，不愿意與他人接觸；(5)依賴心理：對(duì)恢復(fù)原來(lái)的生活缺乏信心，表現(xiàn)出退行性行為。

2.常見(jiàn)的并發(fā)癥：(1)造口缺血壞死：主要因血液供應(yīng)不足，可能是手術(shù)中損傷腸邊緣動(dòng)脈弓、腸造口系膜過(guò)緊、腸造口腹壁開(kāi)口太小或因腸梗阻過(guò)久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長(zhǎng)期缺血缺氧；(2)腸造口出血：多發(fā)生在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)，多數(shù)是因腸造口處黏膜受到機(jī)械性損傷或血管結(jié)扎線脫落所致；(3)刺激性炎癥：多發(fā)生在術(shù)后1～2周，多為選用刺激性的消毒液清洗皮膚所致，另外造口過(guò)于平坦或造口袋使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成糞便泄漏，形成毛囊炎或白色念珠菌感染；(4)過(guò)敏性皮炎：多發(fā)生在術(shù)后2～4d，是對(duì)造口袋的黏膠或袋過(guò)敏。過(guò)敏可能發(fā)生在使用袋子的每一個(gè)環(huán)節(jié)，如底板、腰帶；(5)皮膚黏膜分離：多發(fā)生在術(shù)后1～3周，是指造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫和分離；(6)造口狹窄：常繼發(fā)于造口缺血，造口黏膜皮膚分離，隨著肉芽組織瘢痕化及瘢痕的收縮，逐漸發(fā)生并加重；(7)造口回縮：常繼發(fā)于造口處感染和缺血，缺血后的造口回縮與狹窄同時(shí)存在。另一類的造口回縮常由于腸段與腹壁的固定不當(dāng)和游離造口腸段不夠充分，使此處結(jié)腸張力過(guò)大；(8)內(nèi)疝：發(fā)生的原因主要是乙狀結(jié)腸造口時(shí)，未閉合腸段與左側(cè)壁層黏膜之間的裂隙，小腸進(jìn)入此空隙而導(dǎo)致內(nèi)疝；(9)造口旁疝：是指與造口有關(guān)的腹壁切口疝，各種原因使小腸或結(jié)腸經(jīng)造口側(cè)方脫出，多發(fā)生于術(shù)后兩年內(nèi)，其發(fā)生率占全部患者的10%[11]。

3.心理護(hù)理：一方面要細(xì)心、耐心，深入了解患者的心理狀態(tài)，安慰、鼓勵(lì)患者；另一方面要同家屬一起幫助患者盡早動(dòng)手學(xué)習(xí)腸造口的護(hù)理方法，促進(jìn)其心理健康，提高其重返社會(huì)的信心。

4.腸造口的護(hù)理：(1)造口觀察：正常的造口是腸管的黏膜層色澤紅有光澤。注意造口黏膜顏色的變化，有無(wú)變紫、變黑；(2)皮膚護(hù)理：注意造口周圍皮膚的清潔和干燥，更換用品時(shí)，應(yīng)清潔造口周圍的皮膚，避免用堿性肥皂和消毒液，選用中性溫和的清洗劑；(3)造口用品的選擇：患者常用的用品有造口袋、灌腸袋、連接管、護(hù)膚粉、防漏膏、灌洗用軟性塑料漏斗、腰帶夾子、引流袋等。造口袋是患者最常用的用品，選擇時(shí)主要考慮的因素有價(jià)格、安全、不發(fā)響聲、形狀、大小和易用程度；(4)結(jié)腸造口灌洗法：結(jié)腸造口灌洗為的是訓(xùn)練腸道有規(guī)則的蠕動(dòng)，達(dá)到定時(shí)排便的效果。一般在灌洗1～3個(gè)月后可以定時(shí)排便。結(jié)腸灌洗的適用條件、所需的器皿設(shè)備、具體方法、注意事項(xiàng)等在此不再贅述；(5)飲食指導(dǎo)：原則上不需要特殊的忌口，進(jìn)均衡飲食即可。應(yīng)盡量少吃或不吃易產(chǎn)生氣體、氣味及易導(dǎo)致腹瀉的食物。多食用酸奶、綠葉蔬菜。應(yīng)定時(shí)進(jìn)食，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)多，閉嘴咀嚼食物，進(jìn)食時(shí)少說(shuō)話。

(三)康復(fù)期護(hù)理

1.常見(jiàn)的心理問(wèn)題：(1)自卑心理：認(rèn)為自己已殘廢無(wú)用；(2)自閉心理：因?yàn)楹ε卤蝗藚拹夯蚱缫暥忾]自己；(3)依賴心理：始終把自己當(dāng)作患者，凡事都依賴別人出現(xiàn)退行性行為。

2.舉辦腸造口聯(lián)誼會(huì)：參加腸造口聯(lián)誼會(huì)是提高患者自信心的好方法。聯(lián)誼會(huì)將家庭的愛(ài)、朋友的關(guān)心和社交活動(dòng)、醫(yī)護(hù)人員提供的服務(wù)聯(lián)系在一起，是造口患者心理康復(fù)的最佳途徑。幾十甚至幾百同類人在一起娛樂(lè)、交流，患者不再感覺(jué)孤獨(dú)?？吹胶芏嗤惾?，看到完全恢復(fù)正常者大有人在，可以喚起對(duì)新生活的勇氣。

3.開(kāi)設(shè)腸造口護(hù)理專診門診：是利用醫(yī)學(xué)知識(shí)和護(hù)理手段，為已出院的腸造口患者提供與造口相關(guān)的治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)以及預(yù)防保健知識(shí)。丁亞萍認(rèn)為，這樣既提高了護(hù)理人員的專業(yè)水平，積累了經(jīng)驗(yàn)，又方便了患者[12]。

4.造口訪問(wèn)：指已進(jìn)接受造口手術(shù)的患者對(duì)一個(gè)新的或?qū)?lái)的造口患者進(jìn)行訪問(wèn)。訪問(wèn)者與被訪問(wèn)者分享積極的經(jīng)歷，幫助被訪問(wèn)者在最短時(shí)間內(nèi)渡過(guò)感情危機(jī)期，在身體、精神、心理方面盡快恢復(fù)健康。訪問(wèn)者須積極、樂(lè)觀、自信、樂(lè)于助人、有感染力，并能為被訪問(wèn)者提供一定的實(shí)際知識(shí)。黎蔚華等研究顯示，造口訪問(wèn)是一種提高患者生活質(zhì)量，使之樹(shù)立生活信心的有效方法[13]。

三、小結(jié)

綜上所述，腸造口患者的護(hù)理包括生理、心理和社會(huì)生活三方面，三者相互影響，相互促進(jìn)。近年來(lái)，腸造口的護(hù)理在提供生理護(hù)理的同時(shí)更注重患者心理和社會(huì)功能的護(hù)理。國(guó)外已在此方面做了大量研究，國(guó)內(nèi)在此領(lǐng)域相關(guān)報(bào)道尚少，如何促進(jìn)患者心理、社會(huì)功能的恢復(fù)將成為今后研究的熱點(diǎn)。

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