王曉春 張前衛(wèi)

翼狀胬肉是一種結(jié)膜變性疾病，是眼科常見病和多發(fā)病，可引起患者眼部不適，諸如干澀、異物感、流淚等癥狀，嚴(yán)重者可影響視功能。手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的主要方法。胬肉單純切除鞏膜暴露的方法是最簡便易行的手術(shù)方式，但是該方法復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用逐漸減少。眾多的研究［1-2］通過改良手術(shù)方式、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素C等方法，來降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究即對胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植手術(shù)方式的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月～2011年1月我科收治翼狀胬肉病例117例(117眼)，其中男性57例、女性60例，平均(58.4±9.6)歲。原發(fā)性胬肉97例，復(fù)發(fā)性20例，排除外傷史、眼部手術(shù)史以及其他眼表疾病患者。

1.2 術(shù)前檢查 對患者進(jìn)行常規(guī)裂隙燈、非接觸眼壓、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色等檢查。根據(jù)裂隙燈觀察所見，確定胬肉是否充血。淚液分泌檢查采用不使用局部麻醉的基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)。淚膜破裂時間測定，連續(xù)測量3次，采用秒表記錄，取平均值。淚液分泌試驗(yàn)低于5 mm/5 min或淚膜破裂時間低于5 s的患者未納入本研究。

1.3 手術(shù)方法 117例患者均由同一手術(shù)者在顯微鏡下采取胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)治療。手術(shù)自頭部開始分離胬肉，自距淚阜3～3.5 mm處剪除胬肉，分離并盡量切除局部增生的纖維血管組織。自顳上方球結(jié)膜區(qū)獲取游離自體結(jié)膜植片，按照角膜緣對角膜緣的方向?qū)⒂坞x植片用10-0尼龍線固定在胬肉切除后游離的裸露鞏膜上。術(shù)后1周拆線。

1.4 術(shù)后用藥 術(shù)后用藥9周，使用復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d，共3周;而后改為0.1%氟米龍滴眼液3次/d，共4周;再后2次/d，共1周;1次/d，至1周停藥。

1.5 術(shù)后觀察 術(shù)后 1 d、3 d、1周、1個月、3個月、6個月、9個月對患者進(jìn)行復(fù)查，觀察植片愈合情況、眼表炎癥情況和是否有并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)前患者淚液分泌平均為(9.40±3.21)mm，淚膜破裂時間平均為(7.45±2.32)s，角膜熒光素染色平均為(1.21±0.31)點(diǎn)，除翼狀胬肉均無明顯其他眼表疾病。所有患者的手術(shù)均由一名醫(yī)師完成。

術(shù)后3 d，多數(shù)植片出現(xiàn)水腫，在1周時水腫消退。顳上方取球結(jié)膜植片區(qū)于術(shù)后1個月隨訪時基本愈合。結(jié)膜植片周邊局部充血狀態(tài)在1個月復(fù)診時基本消退。除復(fù)發(fā)病例外，在術(shù)后3個月復(fù)診時局部充血狀態(tài)完全消失。

術(shù)后10眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.55%，平均復(fù)發(fā)時間為手術(shù)后(5.5±1.31)個月。其中原發(fā)性翼狀胬肉97眼，8眼術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.25%。該97例原發(fā)性翼狀胬肉患者，術(shù)前胬肉充血狀態(tài)52例，無充血45例。8例復(fù)發(fā)的患者中，7眼術(shù)前胬肉呈充血狀態(tài)。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉20眼，術(shù)后3眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15%。該20例復(fù)發(fā)性胬肉的患者中，16例術(shù)前為充血狀態(tài)，復(fù)發(fā)的3眼術(shù)前均為充血狀態(tài)。

4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中2例術(shù)后發(fā)生局部結(jié)膜肉芽腫，2例發(fā)生植片血腫。局部肉芽腫均位于淚阜部結(jié)膜植片縫合處。2例植片血腫分別出現(xiàn)在術(shù)后1周和2周，未經(jīng)特殊處理，逐漸吸收。

3 討論

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，手術(shù)是治療翼狀胬肉最常用的方法。有研究者［3］曾對胬肉形態(tài)與單純切除鞏膜暴露術(shù)式的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性胬肉患者行該手術(shù)后61%術(shù)后復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)與手術(shù)前的充血狀態(tài)相關(guān)，與患者年齡無關(guān)。同樣對于復(fù)發(fā)性胬肉患者的研究，發(fā)現(xiàn)82%的患者手術(shù)后復(fù)發(fā)，認(rèn)為與術(shù)前的充血狀態(tài)相關(guān)。該研究提示鞏膜裸露的手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并證明了術(shù)前的充血狀態(tài)復(fù)發(fā)可能性大。目前鞏膜暴露的單純胬肉切除的方式已逐漸減少，聯(lián)合自體結(jié)膜移植或羊膜移植的手術(shù)方式逐漸推廣。研究［4-5］報道羊膜移植手術(shù)后植片周邊的炎癥反應(yīng)較自體結(jié)膜明顯，并認(rèn)為該炎癥可能會影響手術(shù)后的效果。因此目前胬肉切除聯(lián)合游離的自體結(jié)膜移植，已經(jīng)成為了主要的手術(shù)方式。聯(lián)合手術(shù)中或術(shù)后使用絲裂霉素C雖被證實(shí)能降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但是由于可能發(fā)生鞏膜溶解、眼內(nèi)炎等可能治盲的眼病，在臨床應(yīng)用中受到限制。本研究對117例胬肉患者進(jìn)行了胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植的手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率約為8.55%，沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，也證明了該手術(shù)方法的有效性。

同時發(fā)現(xiàn)，在本組病例中，復(fù)發(fā)性胬肉進(jìn)行胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為15%，明顯高于原發(fā)性胬肉。分析可能與復(fù)發(fā)性胬肉的充血狀態(tài)，以及胬肉在角膜緣處破壞范圍較大有關(guān)。在胬肉切除手術(shù)中，一般認(rèn)為盡量切除病變的結(jié)膜和結(jié)膜下的組織可以減少復(fù)發(fā)。Sodhi等［6］研究認(rèn)為，盡量清除病灶部位角膜緣附近的結(jié)膜組織有利于減少復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性胬肉多充血明顯，而且局部角膜緣破壞范圍較大，均是其術(shù)后易于復(fù)發(fā)的原因。而且，本研究中原發(fā)性胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)患者亦多為術(shù)前充血狀態(tài)，也提示充血患者可能易于復(fù)發(fā)。但是本研究亦存在局限性，在于觀察術(shù)前充血主要依靠檢查者裂隙燈觀察下的主觀判斷，缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)。此外胬肉的其他形態(tài)特征如肥厚程度，可能與復(fù)發(fā)亦存在密切關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植是安全、有效的一種手術(shù)方法。在本研究中沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，2例結(jié)膜瓣血腫，經(jīng)隨訪自行吸收消退;2例出現(xiàn)結(jié)膜肉芽腫，因肉芽腫較小，無明顯外觀影響，暫未行手術(shù)切除。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)膜肉芽腫的產(chǎn)生與局部增生纖維血管組織清除不夠，以及游離結(jié)膜植片與內(nèi)眥部結(jié)膜縫合時對合不佳，傷口裂開有關(guān)。這種情況下結(jié)膜下組織增生突出于尚未愈合的結(jié)膜傷口，從而形成肉芽。此外，在獲取游離植片時應(yīng)略大，避免因植片收縮而不能很好地覆蓋裸露鞏膜、縫合張力過大造成結(jié)膜撕裂以及創(chuàng)口裂開愈合不佳等問題。

綜上所述，本研究認(rèn)為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植是一種安全、有效的手術(shù)方式。

［1］朱婷婷，孫松.翼狀胬肉手術(shù)治療方法研究進(jìn)展［J］.眼科新進(jìn)展，2011，31(3):293-296.

［2］李景翠，張雪菲.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制及治療研究新進(jìn)展［J］.眼科新進(jìn)展，2011，31(6):590-593.

［3］Tan DT，Chee SP，Dear KB，et al.Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trial comparing conjunctival autografting with bare sclera excision［J］.Arch Ophthalmol，1997，115(10):1235-1240.

［4］Kheirkhah A，Casas V，Sheha H，et al.Role of conjunctival inflammation in surgical outcome after amniotic membrane transplantation with or without fibrin glue for pterygium［J］.Cornea，2008，27(1):56-63.

［5］Solomon A，Pires RTF，Tseng SCG.Amniotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia［J］.Ophthalmology，2001，108(3):449-460.

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