吳丹 張華

2008年我國助聽器選配總數(shù)達30～40萬個［1］;如何預測和評估聽障患者的助聽器使用效果和滿意度，以及讓更多的聽障人群接受助聽器的使用是臨床工作者面臨的突出問題。臨床助聽器驗配過程中，驗配師更多的是讓患者主觀感覺助聽器的效果，而各種臨床評估測試卻很少使用［2］。一方面，大多數(shù)言語測試及助聽器問卷等測試費時費力，聽障者之多與臨床工作時間有限的矛盾使得這些測試在臨床上很難開展;另一方面，部分測試材料在預估助聽器使用效果方面缺乏較好的信度、效度和敏感度;同時相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［3］，噪聲下言語測試得分與患者助聽器使用成功與否無相關(guān)性。因此一種以短文作為言語材料的可接受噪聲級(acceptable noise level，ANL)測試應(yīng)運而生。目前國外學者對該測試的研究已近20余年，相關(guān)研究表明ANL能預測助聽器使用成功率，不受患者性別［4－5］、年齡、聽覺功能、裸耳或助聽裝置的影響［6－7］;能在不同語種環(huán)境中應(yīng)用，并廣泛地應(yīng)用于助聽器新技術(shù)的臨床評估。

1 ANL測試的效度、信度評估

一項言語測試必須有良好的信度、效度和敏感度才能較好地運用于臨床。效度(validity)，即有效性，評估受試者的言語測聽材料能否成功地鑒別出聽覺言語功能的具體缺陷或者反映出所想評價的殘障程度;信度(reliability)，這里主要指復測信度，即測試結(jié)果是否可靠，多次測試的結(jié)果是否有穩(wěn)定性。國外學者多年的基礎(chǔ)及臨床研究證實:ANL測試在預測助聽器選配成功與否方面具有較好的效度和信度。首先，ANL測試能區(qū)分助聽器使用成功者和不成功者，表明了該測試的有效性;其次，通過復測信度評估發(fā)現(xiàn)該測試復測相關(guān)性高，結(jié)果穩(wěn)定可靠［8］，可反復使用。

1.1 ANL測試的效度 Nabelek等［7］進行了大樣本實驗研究，獲得ANL預測助聽器選配成功率的函數(shù)模型:裸耳下ANL＜7 dB S/N(signal/noise)的患者將成為成功的助聽器使用者;ANL＞13 dB S/N的患者，助聽器使用效果將非常差;ANL值介于兩者之間的患者助聽器使用成功和失敗的概率各達50%。然而常規(guī)的ANL測試［即在最舒適閾級(most comfortable level，MCL)言語聲強下的ANL值］仍有一定的局限性。首先，常規(guī)ANL測試在最舒適閾下測得，然而，日常生活中言語聲是變化的，尤其在噪聲環(huán)境中，患者聽到的言語聲往往高于其最舒適閾;第二，其不能區(qū)分部分時間助聽器使用組和拒絕助聽器使用組，而只能將這兩組都歸為不成功的助聽器使用者;第三，ANL值對助聽器的使用效果有85%的可預測性，但仍有15%的概率無法預測，且對于大多數(shù)的ANL值介于7～13 dB S/N的聽障患者助聽效果預估成為了難題。為此，研究者對常規(guī)的ANL測試進行了更深入的研究。Franklin等［9］探討了言語聲變化對ANL值的影響，發(fā)現(xiàn)在正常聽力者中，ANL值隨著言語聲的增大而增大。那么這種變化與純音聽閾有無關(guān)系，聽障者與正常聽力者是否有同樣的結(jié)果呢?對此，F(xiàn)reyaldenhoven等［10－11］在聽力正常者和聽力損失患者中進行了對比實驗，對兩組人群分別測試常規(guī)的ANL值及言語級固定在40、45、50、55、60、65、70、75 dB HL的ANL值，得到了一些新的發(fā)現(xiàn)。首先，各言語聲下的總ANL值(global ANL，8個言語聲強度下測得的ANL值之和)以及ANL增長值(ANL growth，每增加1 dB言語聲ANL的改變量，例如言語聲從55 dB HL到75 dB HL的ANL增長值為75 dB HL和55 dB HL測得的ANL差值除以20)在兩組人群中無明顯差異，且在聽力損失者中與聽力損失程度也無相關(guān)性。其次，ANL值在9～11 dB S/N的助聽器使用者中，其常規(guī)的ANL值無差異，但成功助聽器使用者總ANL值和ANL增長值均小于不成功的助聽器使用者。由此推斷，在臨床中對ANL處于中間值(7～13 dB S/N)的患者加測不同言語聲強度下ANL測試，可提高對助聽器使用成功率的預測水平。ANL測試自開發(fā)以來一直用于評估成人的助聽器選配。Moore等［12］在8～10歲兒童和19～29歲青年中進行該測試，發(fā)現(xiàn)ANL值在兩組間無明顯差異。這樣就擴大了該測試年齡應(yīng)用范圍，但它對兒童的助聽器評估還有待進一步研究。此研究還發(fā)現(xiàn)兒童 MCL值和最大背景噪聲 (background noise level，BNL)值明顯低于成人，此與Sato等［13］的實驗都表明ANL值與年齡無明顯相關(guān)性，但是MCL值和BNL值隨年齡增長而增長。

1.2 ANL測試的信度 復測信度(test－retest reliability)，是指當用同一張表重復測試同一組受試者時，希望前后兩次測試時結(jié)果的變異(variability)很小，則可認為該測聽工具具有良好的可靠性。Freyaldenhoven等［8］對聽力正常人群中進行了ANL測試的復測信度評估，實驗選取正常聽力者30人，在第0、1、2周分別進行ANL測試，發(fā)現(xiàn)這3次的ANL有很高的復測相關(guān)性，兩種不同的背景噪聲下，相關(guān)系數(shù)均在0.8左右?？梢娫摐y試重復性好，具有很好的信度。

2 ANL在不同語言中的比較與應(yīng)用

ANL研究最初采用的是一套英文短文(running speech)材料，后來陸續(xù)有研究者開發(fā)了朝鮮語和普通話(中文)版本的ANL測試材料。von Hapsburg等［14］利用朝鮮語和英語語言的ANL測試材料在英語和朝鮮語雙語的人群中進行了比較，發(fā)現(xiàn)英文ANL測試材料在單語和雙語人群中結(jié)果無明顯統(tǒng)計學差異。此外，用英語和朝鮮語測試的ANL值也無明顯差異。結(jié)果初步表明，ANL測試不受語種的影響，可在不同語種中推廣。2011年，陳建勇等［15］開發(fā)了一套普通話(中文)版本的ANL測試材料，并在助聽器使用者中進行了測試，得出結(jié)果與國外較為一致，即ANL值與聽力損失程度、年齡、性別、裸耳或助聽下等均無相關(guān)性，而與助聽器使用的情況有關(guān)［16］。該研究選取小樣本助聽器使用人群進行實驗，發(fā)現(xiàn)全天、部分和拒絕使用助聽器患者的 ANL 值分別為(8.0 ±3.1)、(11.7 ±3.4)、(16.3 ±4.7)dB S/N，其初步預測值同國外較為接近，但仍有些差異，主要考慮為普通話語言為聲調(diào)言語，在語言的文化背景、言語的冗余度及普通話人群聆聽言語的習慣等方面與其他語種的差異性所致［17］。該測試使用不同語言材料能得到相近結(jié)果，但是仍存在差異。為此近兩年來國外學者開發(fā)了無語義的ANL材料［18－19］，以期在不同國家采用統(tǒng)一的ANL材料測試進行對比研究。

3 ANL測試在助聽器新技術(shù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中的應(yīng)用

近年來，轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的理念逐步滲入到助聽器的選配和評估驗證過程中，利用轉(zhuǎn)化研究理念評估方向性麥克風、數(shù)字化降噪、移頻技術(shù)和其他信號處理技術(shù)性能的優(yōu)劣，幫助聽力師更好選擇和設(shè)置助聽器的參數(shù)，保證助聽器的增益、輸出及頻率響應(yīng)得到最佳匹配。方向性麥克風助聽器可以放大并保留前方聲音信號，抑制來自側(cè)方和后方的噪聲，客觀上提高患者的言語識別能力［20］，主觀上提高了患者的滿意度［21］。那么ANL這種簡單、易行、耗時少的預測助聽器選配效果的測試能否應(yīng)用在方向性麥克風助聽器的評估中呢?Freyaldenhoven等［22］對雙耳選配助聽器的成人受試者進行ANL測試和雙音節(jié)詞言語識別閾等，評估了方向性麥克風助聽器的效果。結(jié)果顯示，佩戴方向性麥克風助聽器的患者，其ANL值與言語識別閾明顯相關(guān);相對于全麥克風助聽器，方向性麥克風助聽器條件下ANL值下降了3.5 dB，言語識別閾下降了3.7 dB。由此可見，方向性麥克風確實提高了助聽器的使用效果。此外，Muleller等［23］研究表明，具備數(shù)字化降噪功能的ANL值較無降噪功能組的ANL值低。Fredelake等［24］研究也表明受試者使用單麥克風降噪功能比無降噪功能時ANL值更低，即能接受更大的噪聲。

當今助聽器各種新技術(shù)在臨床上不斷推廣，ANL測試有著廣闊的應(yīng)用前景。一方面，ANL測試作為一個快速的測試方法，在臨床上能較好地評估助聽器新技術(shù)使用的有效性;另一方面，對于ANL值為中間值(7～13 dB S/N)的患者，這部分人群助聽器選配成功的概率只有50%左右。如果針對這部分患者采用數(shù)字化程度較高的助聽器，如矩陣麥克風技術(shù)助聽器或是數(shù)字化降噪技術(shù)較好的助聽器，無疑將提高其助聽器選配效果，使其成為成功的助聽器佩戴者。

4 ANL與人格氣質(zhì)的關(guān)系

ANL與噪聲中言語感知、聽力損失程度和性別等諸多因素無相關(guān)性，研究者推測ANL值或許是個體的一種固有屬性，與個體人格或性格特征有關(guān)。Alworth等［25］在人格特質(zhì)與ANL值的相關(guān)性研究中表明，ANL與個體的人格特質(zhì)有一定的相關(guān)性。作者采用凱爾西氣質(zhì)分類(Keirsey temperament sorter，KTS)問卷對受試者進行邁爾斯－布里格斯類型指標(Myers－Briggs type indicator，MBTI)進行人格分類。MBTI傾向顯示了人與人之間的差異，而這些差異產(chǎn)生于:①他們把注意力集中在何處，從哪里獲得動力(extroversion，外向;introversion，內(nèi)向);②他們獲取信息的方式(sense，實感;intuition，直覺);③他們做決定的方法(thinking，思維;feeling，情感);④他們對外在世界如何取向;通過認知的過程或判斷的過程(judgement，判斷;perception，知覺)。4個維度各有2個方面，一共組成2×2×2×2=16種人格類型。這16種人格總的分為A、B兩大類，A 型包括 ISTJ、ESTJ、ISFJ、ESFJ、INTJ、ENTJ、INTP 及 ENTP 8 種類型，即SJ(傳統(tǒng)主義者)和 NT(概念主義者)類;B型包括ISFP、ESFP、ISTP、ESTP、INFP、ENFP、INFJ及 ENFJ 8 種類型，即SP(經(jīng)驗主義者)和NF(理想主義者)類。同時對29名受試者進行ANL測試，結(jié)果表明，A型和B型組的ANL有顯著差異:A型人格的ANL值平均9.8 dB S/N，明顯高于B型人格的ANL值5.7 dB S/N。Nichols等［26］研究了ANL與心理控制源及自制力的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在正常聽力青年中，自制力更強的人更易于接受噪聲。由于自制力能在康復訓練中得到提高，提示人們或許可以通過增強個人的自制力來提高其噪聲的接受能力。這些結(jié)果初步表明ANL或許與個體內(nèi)在的特質(zhì)有關(guān)，相關(guān)結(jié)論尚待在聽障人群中進一步得到證實。

5 ANL與行為-感知測試

臨床上對助聽器的主觀、客觀效果評估方法有多種，如對患者的助聽器滿意度、受益程度和佩戴助聽器后在現(xiàn)實生活中的行為表現(xiàn)，但這些不同方面的表現(xiàn)結(jié)果總是不一致。例如患者在安靜和噪聲環(huán)境中助聽較無助聽時的言語識別率得到了很大的提高，但對助聽器并不滿意，由此可見主、客觀評估有一定的差異。分析原因可能是這些不同的主、客觀測試的方法和材料都相差甚遠，本身并不能進行一致性的比較。如果對患者同時進行了主、客觀測試評估，結(jié)果可能大相徑庭，臨床上怎樣向患者解釋結(jié)果又成了難題。為此，Saunders等［27］研發(fā)出一種可以同時評估助聽器主觀和客觀效果的測試——行為－感知測試。這種測試采用同樣的測試材料和方法，結(jié)果都以信噪比(signal－noise ratio，SNR)為單位，對受試者分別進行主觀和客觀測試，主觀和客觀信噪比結(jié)果的差異即是感知－行為差異(perceptual－performance discrepancy，PPDIS)。PPDIS 結(jié)果可以解釋54%的助聽器滿意度和報告殘余聽覺困難之間的差異:如果感知的言語能力大于實際的言語能力，表明高估了自己的言語理解能力;相反，如果感知的言語能力不及實際的言語能力，則低估了自己的言語理解能力。ANL測試與PPDIS均是評估助聽器效果的一種方法:ANL是一種主觀測試，如同行為－感知測試(performance－perceptual test，PPT)中的感知測試一樣，與患者的性別、純音聽閾、裸耳或助聽裝置的使用無相關(guān)性［28］。與PPT不同的是:ANL測試中不需要患者理解言語內(nèi)容。ANL與PPT測試沒有明顯相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)在PPDIS測試中高估自己聽力能力的受試者能忍受更大背景噪聲的趨勢。就如先前所述，ANL可能是人的某種人格特質(zhì)，PPT測試中患者高估和低估自己言語理解能力是否也是由不同的人格氣質(zhì)所決定的。由此學者推論ANL和PPT是否在人格氣質(zhì)上有共性［29］，這些都有待在今后的研究中去證實。

6 展望

ANL相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究雖歷經(jīng)20余年，但對導致個體間ANL差異的機制尚不明晰。未來基于影響個體耐受背景噪聲能力相關(guān)因素的探討仍是研究的重點方向之一。目前多國研究者已證實英語、朝鮮語和中文普通話的ANL測試能有效預估聽障患者助聽器的使用成功率，因此今后可開發(fā)更多語種以及無語義的測試材料。我國中文普通話ANL的初步研究已顯有成效，對其深入研究還有待進行，如建立預測普通話聽障人群助聽器使用成功率的數(shù)學建模及普通話ANL值的分級標準，將使中文版本的ANL測試更為完善和標準化。根據(jù)ANL理論采取積極的干預，如應(yīng)用先進的助聽器技術(shù)、聽覺語訓服務(wù)，甚至是藥物治療，從而提高患者對背景噪聲的接受能力，達到助聽器使用成功之目的，提高其生活質(zhì)量，使更多的聽障者獲得滿意的選配效果。

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