羅文偉 遲放魯

味覺(jué)是指味蕾表面上皮細(xì)胞及軟腭、舌根部味覺(jué)感受器受刺激所引起的特殊感覺(jué)，在人們生活、日常飲食等方面有重要作用。慢性扁桃體炎、扁桃體肥大是耳鼻喉科常見(jiàn)的疾病，當(dāng)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，通常建議行扁桃體摘除術(shù)。扁桃體手術(shù)存在諸多臨床上已經(jīng)明確的并發(fā)癥。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)扁桃體手術(shù)與味覺(jué)之間也存在著因果關(guān)系，扁桃體切除術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)味覺(jué)障礙這一少見(jiàn)并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)尚罕見(jiàn)關(guān)于扁桃體術(shù)后味覺(jué)障礙(post-tonsillectomy dysgeusia，PTD)方面的報(bào)道及研究，僅有學(xué)者對(duì)英國(guó) Vories［1］及日本 Tomita等［2］報(bào)道的病例進(jìn)行過(guò)翻譯［3-4］，國(guó)外亦僅有為數(shù)不多的文獻(xiàn)針對(duì)PTD進(jìn)行病例報(bào)道及系統(tǒng)研究。

1 PTD病例報(bào)道

國(guó)外自1966年Gessini［5］報(bào)道1例行扁桃體切除術(shù)后的患者術(shù)后出現(xiàn)了長(zhǎng)達(dá)36個(gè)月PTD病例后，陸續(xù)有學(xué)者對(duì)這一少見(jiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了報(bào)道。

2004年，1例60歲的女性因右側(cè)扁桃體肥大于美國(guó)維克森大學(xué)耳鼻咽喉科行右側(cè)扁桃體摘除術(shù)［6］，術(shù)后1周口腔出現(xiàn)持續(xù)性的味覺(jué)倒錯(cuò)及苦味、金屬味(metallic like taste)，尤其是進(jìn)食時(shí)表現(xiàn)明顯。患者稱進(jìn)食所有食物均為苦味或金屬味，且右側(cè)舌根部及扁桃體窩內(nèi)常有異物感，極易影響食欲。電味覺(jué)測(cè)試顯示舌后1/3雙側(cè)味覺(jué)閾值升高，且右側(cè)閾值(＞20.37 A/mm2)明顯高于左側(cè)(1.38±0.02 A/mm2)。區(qū)域性味覺(jué)測(cè)試提示患者雙側(cè)舌前2/3苦味及咸味感知異常，舌后1/3對(duì)酸、甜、苦、咸感知異常。提示右側(cè)扁桃體下級(jí)周圍組織摘除過(guò)多致舌咽神經(jīng)損傷。該患者癥狀一直持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月仍未恢復(fù)。

同年英國(guó)Oluwasanmi［7］報(bào)道3例慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的患者用雙極電凝扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)了同樣的癥狀，1例是32歲的男性患者，稱術(shù)后味覺(jué)減退，口腔內(nèi)鋁味明顯，癥狀持續(xù)到術(shù)后1年才開(kāi)始緩慢好轉(zhuǎn)。另1例是35歲的女性，主訴術(shù)后2年半口腔內(nèi)有腐敗感。第3例23歲的女性患者，稱術(shù)后進(jìn)食一切物體均感覺(jué)為苦味，癥狀一直持續(xù)到術(shù)后2年仍未緩解，給患者的生活及心理造成嚴(yán)重影響。

2005年Collet［8］在臨床工作中也遇到類似情況，1例以調(diào)味為職業(yè)的女性患者行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)后，經(jīng)常抱怨舌后根部腐敗感(bad taste)及生硬感。該患者排除了一切能引起PTD的危險(xiǎn)因素，且術(shù)后行相關(guān)檢查均未見(jiàn)異常，唯一特殊的是術(shù)中進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的電凝止血。該患者在賓夕法尼亞州大學(xué)耳鼻咽喉科研究室行味覺(jué)測(cè)試，結(jié)果為左側(cè)舌后1/3無(wú)法識(shí)別苦味劑，對(duì)低溫不敏感，而右后1/3均正常。電刺激閾值左側(cè)亦高于右側(cè)對(duì)稱部位。術(shù)后第4個(gè)月給予維生素Bl(250mg)、B2(10mg)、B8(250mg)以及B12(0.02mg)治療1個(gè)月后味覺(jué)主訴無(wú)任何改善，術(shù)后第18個(gè)月患者主訴及電刺激閾值仍未恢復(fù)正常，給患者工作帶來(lái)很大的不便。

5年后，斯普林菲爾德大學(xué)耳鼻咽喉科工作的Randall［9］接診了1例慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的32歲男性患者，該患者經(jīng)常規(guī)低溫等離子射頻消融術(shù)行扁桃體切除術(shù)，術(shù)后給予對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布、潑尼松進(jìn)行支持對(duì)癥治療。術(shù)后效果非常理想，唯一存在的問(wèn)題是術(shù)后2周患者主訴出現(xiàn)顯著的味覺(jué)減退。

同年，1例65歲慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作繼發(fā)扁桃體周圍膿腫患者在瑞士日內(nèi)瓦醫(yī)院耳鼻咽喉科先后行扁桃體切開(kāi)排膿術(shù)及扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后主訴進(jìn)食任何食物均像嚼紙的感覺(jué)，沒(méi)有任何味道。術(shù)后行化學(xué)測(cè)試及電味覺(jué)刺激證實(shí)味覺(jué)功能減退。嘗試了多種治療方法味覺(jué)亦未見(jiàn)提高。在患者術(shù)后第4年，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其血清鋅水平較正常偏低。給予口服硫酸鋅(20mg/d)治療2個(gè)月后，患者味覺(jué)功能完全恢復(fù)［10］。

另外 2003 年 Uzun［11］、2002 年 Tomita［2］、1999 年 Vories［1］及更早期的學(xué)者們［12-14］亦就臨床工作共遇到的相似病例進(jìn)行過(guò)報(bào)道。

各個(gè)病例報(bào)道差別很大，如患者病情、手術(shù)條件、評(píng)估方法、術(shù)后處理各異。PTD可表現(xiàn)為味覺(jué)減退［9］、味覺(jué)倒錯(cuò)［1-2］、金屬味及腐敗感［6］;可僅表現(xiàn)為味覺(jué)障礙［9］，也可伴隨出現(xiàn)咽異物感［6］、生硬感［8］、毛球感［11］等軀體感覺(jué)癥狀。味覺(jué)評(píng)估僅以主訴為依據(jù)［7］，亦有進(jìn)行味覺(jué)測(cè)試［6，8，10］。手術(shù)方式有采用等離子射頻切除［9］，雙極電凝刀［7］或傳統(tǒng)剝離法［6］。PTD 可為暫時(shí)性［10］，也可為持續(xù)性，給患者生活帶來(lái)很大的影響［7-8］。病例報(bào)道雖不能提供有代表性的臨床數(shù)據(jù)，如PTD發(fā)生概率、持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)情況等;但均提示可發(fā)生PTD，為臨床學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)研究提供了方向及思路。

2 PTD的系統(tǒng)研究

除上述的病例報(bào)道外，少部分學(xué)者針對(duì)是否發(fā)生PTD及其概率、持續(xù)時(shí)間進(jìn)行了回顧性及前瞻性研究。

2010年Windfuhr［15］隨訪調(diào)查100例全身麻醉行扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后4 d、3個(gè)月的味覺(jué)情況，用浸有味覺(jué)測(cè)試劑的棉球刺激患者舌后1/3，根據(jù)患者主觀感覺(jué)及自我評(píng)分法判斷是否存在味覺(jué)改變。29%的患者術(shù)后4 d主訴PTD，3周時(shí)降為5%，3個(gè)月時(shí)所有患者PTD均恢復(fù)正常。他用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)PTD的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法及創(chuàng)傷、解剖變異無(wú)關(guān)，即使是手術(shù)時(shí)間很短、幾乎無(wú)出血、最普通的扁桃體手術(shù)也可能出現(xiàn)PTD。

同年，德國(guó)Heiser與瑞士日內(nèi)瓦醫(yī)科大學(xué)耳鼻喉科的學(xué)者們［16］針對(duì)PTD的發(fā)生概率及術(shù)后持續(xù)時(shí)間進(jìn)行研究，采用問(wèn)卷調(diào)查的形式統(tǒng)計(jì)223例行扁桃體切除術(shù)的患者術(shù)前1 d、術(shù)后2周及6個(gè)月PTD的人數(shù)，術(shù)中統(tǒng)一使用圈套器法，行電凝止血，依據(jù)患者的主訴進(jìn)行味覺(jué)評(píng)分，并與其他并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。32%的患者術(shù)后2周主訴舌根部金屬味及腐敗感知倒錯(cuò)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)仍有8.3%主訴異常。30%的患者有術(shù)后出血，10%有術(shù)后疼痛，20%有異物感，PTD發(fā)生率甚至高于術(shù)后出血等其他并發(fā)癥。

日本學(xué)者Tomofuji［17］觀察35例行雙極電凝扁桃體切除的患者，術(shù)后3例(8.6%)患者出現(xiàn)味覺(jué)障礙，3位患者的味覺(jué)均在術(shù)后1.5個(gè)月完全恢復(fù)。

然而，奧地利維也納醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉科Mueller［18］的研究得到了相反的結(jié)論。他挑選了65例(女性42例、男性23例)標(biāo)準(zhǔn)的慢性扁桃體炎患者，分別測(cè)試了所有患者術(shù)前1 d，及32例患者術(shù)后64 d、173 d味覺(jué)情況;另外33例患者術(shù)后情況只能通過(guò)電話隨訪。手術(shù)一律在全身麻醉下行雙極電凝扁桃體切除，采用化學(xué)測(cè)試評(píng)分法。得出的結(jié)果是手術(shù)前后舌前2/3(23.7，24.8)及舌后 1/3(27.1 ，27.8)分值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即扁桃體手術(shù)對(duì)舌前、舌后部位味覺(jué)功能無(wú)影響;但有15例患者(23%)主訴術(shù)后有短暫的味覺(jué)減退，且33例患者沒(méi)進(jìn)行化學(xué)測(cè)試而僅僅進(jìn)行電話隨訪，故結(jié)果真實(shí)性受懷疑。

系統(tǒng)性研究雖很少，但對(duì)于PTD的發(fā)生概率、持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)情況可提供重要信息。各個(gè)學(xué)者實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不一樣，得出的結(jié)果也不同。Windfuhr［15］發(fā)現(xiàn)PTD為一少見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月時(shí)可完全恢復(fù)。Heiser［16］研究結(jié)果提示 PTD發(fā)生率高于術(shù)后出血等其他并發(fā)癥。Mueller［18］的研究中部分進(jìn)行測(cè)試，部分電話隨訪，雖得出與大家相反的結(jié)論，但真實(shí)結(jié)果值得考慮。Heiser［16］以患者主訴對(duì)PTD進(jìn)行了定性判斷，但患者的主觀感覺(jué)并不可靠，有時(shí)可能由于心理作用誤認(rèn)為自己存在PTD，導(dǎo)致研究者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏高。

3 PTD的原因及機(jī)制

學(xué)者們對(duì)于PTD發(fā)生的原因有多種推測(cè)及解釋，但均未進(jìn)行證實(shí)，僅部分根據(jù)其推測(cè)進(jìn)行了試驗(yàn)性治療且效果顯著。

1)舌咽神經(jīng)舌支損傷。在扁桃體手術(shù)時(shí)對(duì)舌咽神經(jīng)進(jìn)行牽拉、損傷［1，5-6，18］或熱灼傷［16］可能出現(xiàn)味覺(jué)障礙。舌咽神經(jīng)支配咽部及舌根部的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)，其主干于舌骨舌肌的內(nèi)側(cè)，向前橫越咽中縮肌及莖突舌骨韌帶，發(fā)出其終末支(舌支及扁桃體支、咽支)。扁桃體支支配扁桃體床黏膜，咽支支配咽部黏膜，舌支終止于舌后1/3的輪狀乳頭及舌外側(cè)緣的葉狀乳頭，支配相應(yīng)部位味覺(jué)、溫度覺(jué)及觸覺(jué)。舌支離扁桃體下級(jí)僅2～4cm，這些部位緊鄰關(guān)系通常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)損傷舌咽神經(jīng)舌支，引起PTD。此外，舌咽神經(jīng)的多種變異會(huì)增加術(shù)中損傷率，Ohtsuka［19］行107例尸頭解剖時(shí)觀察到21.5%附著于扁桃體被膜走行，另有55%扁桃體和舌咽神經(jīng)舌支之間的肌層有中斷或變薄，只有23.4%被充分保護(hù)，走行于莖突舌肌下方。所以Randall認(rèn)為舌咽神經(jīng)舌支與扁桃體的變異關(guān)系使得在扁桃體手術(shù)時(shí)損傷舌咽神經(jīng)舌支的概率應(yīng)遠(yuǎn)高于目前臨床報(bào)道的數(shù)據(jù)［9］。對(duì)懷疑損傷舌咽神經(jīng)的患者使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后PTD明顯好轉(zhuǎn)［2］。舌咽神經(jīng)同時(shí)含有軀體感覺(jué)神經(jīng)支配舌根部的觸覺(jué)、溫度覺(jué)，部分患者PTD的同時(shí)伴有異物感［17］及溫度感知障礙［9］，更加堅(jiān)定了學(xué)者們認(rèn)為損傷舌咽神經(jīng)舌支的猜測(cè)。面神經(jīng)分支鼓索神經(jīng)支配舌前2/3味覺(jué)，已證實(shí)中耳手術(shù)時(shí)損傷鼓索神經(jīng)可致術(shù)后出現(xiàn)舌前2/3味覺(jué)障礙［20］。學(xué)者們亦可進(jìn)行深入系統(tǒng)研究以證實(shí)PTD是否因術(shù)中損傷舌咽神經(jīng)舌支所致。

2)鋅缺乏。鋅是唾液蛋白的組成部分，患者術(shù)前存在潛在鋅缺乏癥而未察覺(jué)，術(shù)后咽痛進(jìn)食減少，導(dǎo)致鋅濃度進(jìn)一步偏低，唾液蛋白功能不全，從而出現(xiàn)PTD。部分患者術(shù)后檢測(cè)鋅水平偏低，補(bǔ)充鋅治療后味覺(jué)恢復(fù)正常［1，10］。有1例患者血鋅正常，但進(jìn)行補(bǔ)充鋅治療后味覺(jué)癥狀亦好轉(zhuǎn)［21］。但臨床上對(duì)于鋅無(wú)異常時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鋅治療的利弊仍不明確［22］，故能否進(jìn)行試驗(yàn)性的補(bǔ)鋅治療尚有待研究。

3)其他。術(shù)中局部麻醉、電凝止血［7，17］，術(shù)中舌受壓，術(shù)后感染、用藥［23］也可能導(dǎo)致短暫的味覺(jué)改變。

4 展望

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)及手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，扁桃體摘除術(shù)是耳鼻喉科相對(duì)越來(lái)越安全的手術(shù)。但同時(shí)隨著人們生活質(zhì)量的提高，長(zhǎng)期的味覺(jué)改變會(huì)給患者帶來(lái)很多苦惱，很大程度上影響患者日后的生活質(zhì)量，尤其對(duì)于依賴味覺(jué)為職業(yè)的患者影響更大。耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)對(duì)PTD引起關(guān)注，在患者行扁桃體摘除術(shù)前，臨床醫(yī)師亦應(yīng)告知這一潛在并發(fā)癥及其危害，在征得患者同意后方可手術(shù)。在手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)盡量避免對(duì)扁桃體周圍的組織造成損傷。對(duì)于扁桃體粘連嚴(yán)重且下極存在慢性炎癥等病理情況時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)分離，減少對(duì)周圍組織的牽拉及損傷。

由于目前學(xué)者們進(jìn)行的臨床研究數(shù)量過(guò)少、規(guī)模太小，對(duì)于PTD這一并發(fā)癥目前有很多問(wèn)題未解決:如PTD發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及能否恢復(fù)，發(fā)生這一并發(fā)癥的原因及恢復(fù)機(jī)制，如何減少及避免PTD的發(fā)生等均不清楚。這些問(wèn)題的解決有賴于更多學(xué)者對(duì)PTD進(jìn)行關(guān)注及研究。

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