王靈芝 柯紹發(fā) 楊麗華

癥狀性腦血管痙攣(SCVS)是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血(aSAH)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至導(dǎo)致腦梗死，成為致死或致殘的主要原因[1]。本文回顧動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血介入治療后發(fā)生癥狀性腦血管痙攣2例的病歷資料，報(bào)道如下：

例1 女性，52歲，既往有高血壓病病史，情緒緊張后突發(fā)意識(shí)不清6h入院。入院時(shí)BP 160/90mmHg，嗜睡狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射存在且對(duì)稱，四肢活動(dòng)對(duì)稱，病理征陰性，腦膜刺激征陽(yáng)性，心肺檢查未見(jiàn)異常，頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下隙出血。入院后給予甘露醇125ml靜脈滴注，每8小時(shí)一次；尼莫地平24h微泵維持及對(duì)癥治療。入院第2天，患者意識(shí)漸清晰。第3天腦血管造影提示“左后交通動(dòng)脈瘤”，予以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療，手術(shù)順利。第4天6時(shí)，患者突發(fā)意識(shí)不清，BP 180/90mmHg，四肢疼痛刺激后活動(dòng)幅度減少，急查頭部CT未見(jiàn)顱內(nèi)新發(fā)出血，考慮為腦血管痙攣，立即予以“羥乙基淀粉500ml靜脈滴注，尼莫地平控制腦血管痙攣，20%甘露醇減輕腦水腫”等治療，5d后復(fù)查頭部CT提示雙側(cè)基底節(jié)及額葉低密度影。10d后患者意識(shí)障礙逐漸減輕，但仍反應(yīng)遲鈍，存在四肢癱瘓，不能言語(yǔ)。

例2 女性，42歲，既往無(wú)高血壓病病史，勞動(dòng)后突發(fā)劇烈頭痛2h入院。入院時(shí)BP 106/76mmHg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在且對(duì)稱，四肢肌力5級(jí)，病理征陰性，腦膜刺激征陽(yáng)性，心肺檢查未見(jiàn)異常，頭部CT提示蛛網(wǎng)膜下隙出血。腦CT血管造影提示“左后交通動(dòng)脈瘤”。入院第3天，予以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療，手術(shù)順利。第5天9時(shí)，患者突發(fā)意識(shí)不清，BP 160/100mmHg，右側(cè)肢體疼痛刺激后活動(dòng)減少，急查頭部CT未見(jiàn)顱內(nèi)新發(fā)出血，考慮為腦血管痙攣，立即予以羥乙基淀粉、尼莫地平、20%甘露醇等治療。第6天，患者雙側(cè)瞳孔不等大，復(fù)查頭部CT提示左側(cè)額顳葉低密度影，中線結(jié)構(gòu)移位。立即予以去骨瓣減壓，加用阿司匹林片、20%甘露醇、依達(dá)拉奉等治療1周，患者意識(shí)逐漸清晰，但仍存在右側(cè)中樞性上下肢癱瘓。

討論 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣的高發(fā)生率是多因素共同作用的結(jié)果。SAH發(fā)生后，特別是自發(fā)性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血必然有血管壁的損傷，引起血管壁平滑肌細(xì)胞的增殖，一旦血管壁平滑肌細(xì)胞的增殖與凋亡不能達(dá)到平衡，勢(shì)必會(huì)造成血管腔的狹窄，從而引發(fā)一系列的癥狀。其確切發(fā)生機(jī)制可能是SAH后血液釋放出血管活性物質(zhì)(如氧合血紅蛋白、5-羥色胺、血栓烷、組胺等)刺激血管，造成血管痙攣[2]。由于蛛網(wǎng)膜下隙積血時(shí)產(chǎn)生大量縮血管物質(zhì)刺激血管，使血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的痙攣。其次，蛛網(wǎng)膜下隙的血凝塊對(duì)血管壁機(jī)械性牽拉和壓迫，通過(guò)神經(jīng)反射等也可導(dǎo)致血管痙攣。持久的痙攣使血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步受損，釋放更多的縮血管物質(zhì)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終產(chǎn)生腦血管痙攣[3]。

蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣發(fā)生高峰時(shí)間為SAH后10～14天[4]，本文2例患者分別為SAH后第4、5天發(fā)生，病情程度重，例1患者存在雙側(cè)大腦半球梗死導(dǎo)致肢體功能和認(rèn)知功能障礙，例2患者為左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死致大面積梗死。雖然給予傳統(tǒng)擴(kuò)容、升壓、血液稀釋及鈣離子拮抗藥等治療，但仍遺留嚴(yán)重并發(fā)癥，是否因動(dòng)脈瘤介入治療而致腦血管痙攣發(fā)生率增高，值得進(jìn)一步探討。臨床上要加強(qiáng)護(hù)理觀察，術(shù)后密切觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、張口困難、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理，達(dá)到降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病死率和致殘率的目的。

[1]黃佳，吳裕臣，洪道俊，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣危險(xiǎn)因素探討[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35(6):368-370.

[2]羅勇，吳立權(quán)，陳謙學(xué)，等.動(dòng)脈瘤性SAH遲發(fā)性腦血管痙攣的多元因素分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(9):525-527.

[3]李照凱，姜長(zhǎng)斌，尹琳，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(4):3-5.

[4]王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:153.