郭宏杰，張憲生，尹 杰，成 功

北京大學第一醫(yī)院血管外科 北京 100034

急性下肢動脈栓塞是血管外科的一種危急重癥。文獻[1]報道的截肢率為5% ～29%，病死率為15%～25%。作者對北京大學第一醫(yī)院血管外科2005年8月至2010年8月收治的107例(113條肢體)急性下肢動脈栓塞患者的診治進行回顧性分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 107例患者中男58例，女49例，年齡32～93(62.3±31.2)歲;合并高血壓病30例(28.0%)，糖尿病 24 例(22.4%)，房顫 68 例(63.6%)，風濕性心臟病 36 例(33.6%，其中伴有房顫者23例)，缺血性心臟病42例(39.3%，其中伴有房顫者34例)。17.8%(19/107)的患者病程小于24 h，71.0%(76/107)的患者病程在 24～48 h，11.2%(12/107)的患者病程超過48 h。根據(jù)下肢動脈缺血的Rutherford分級[2]，下肢不同缺血程度的肢體數(shù)量:Ⅰ級13條 (11.5%)，Ⅱa級73條(64.6%)，Ⅱb 級27 條(23.9%)。

1.2 診治方法 診斷主要依據(jù)病史，結合臨床“5P”征:疼痛、蒼白、麻木、不能活動及動脈搏動消失。術前應用節(jié)段測壓儀測定患肢踝肱指數(shù)(ABI)，進一步行下肢動脈彩超檢查明確診斷，多排螺旋CT、血管成像和磁共振血管成像或動脈造影檢查用于一些經(jīng)上述方法還不能確診或栓塞部位較高、范圍廣泛的病例。一經(jīng)診斷即刻給予低分子肝素皮下注射，預防血栓加重，并開始給予50 g/L碳酸氫鈉堿化尿液，積極準備盡早手術取栓。所有患者均使用低質(zhì)量濃度利多卡因(2.2 g/L)進行局部麻醉，術中在阻斷動脈前，均先經(jīng)外周靜脈推注普通肝素(0.6～1.0 mg/kg)使全身血液肝素化。24條肢體行股動脈切開取栓，85條肢體行膝上腘動脈切開取栓，4條肢體行脛前動脈、脛后動脈切開取栓。使用不同粗細的Fogarty取栓導管進行取栓，術后持續(xù)泵點肝素維持活化部分凝血活酶時間在正常值的1.5～2.5倍，口服華法林維持凝血酶原時間在20～30 s，國際標準化比值在2～3，華法林起效后停用肝素，加用腸溶阿司匹林100 mg/d，一般患者口服華法林6～12個月，有房顫、風濕性心臟瓣膜病等高?；颊唛L期服用華法林。術后1周內(nèi)繼續(xù)給予碳酸氫鈉堿化尿液，直至血清肌紅蛋白降至正常，以預防急性腎功能衰竭。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0進行分析，術前、術后ABI值的比較采用配對t檢驗，不同病程患肢手術截肢率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

該組病例取栓術后患肢ABI為(0.89±0.22)，與術前 (0.39±0.20)相比，明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.216，P ＜0.001)。病程≤48 h 接受取栓手術的95例患者中有7例(7條肢體)截肢，病程＞48 h接受取栓手術的12例患者中有5例(5條肢體)截肢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.381，P ＜0.001)。術中無死亡病例，術后30 d內(nèi)死亡5例(4.7%)，其中2例死于急性心肌梗死，1例死于心功能衰竭，1例死于肌性腎病代謝綜合征，1例死于急性呼吸窘迫綜合征。

3 討論

急性下肢動脈栓塞發(fā)病急、進展快，嚴重危害患者肢體及生命。下肢動脈栓塞患者栓子的來源以心源性栓子最為常見，房顫和近期發(fā)生的伴有壁內(nèi)血栓的心肌梗死是栓子的2個主要來源[3]。該組病例中房顫患者共有68例(63.6%)，其中伴有缺血性心臟病患者34例，伴有風濕性心臟病患者23例。針對合并有缺血性心臟病的下肢動脈栓塞患者，尤其應重視在圍手術期治療缺血性心臟病[4]，行心電圖、冠脈造影了解心臟缺血情況，行超聲心動圖了解心功能，必要時同時行冠脈經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)改善心肌供血，以改善心功能，減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。針對風濕性心臟病患者，術后應請心內(nèi)科和心外科會診，針對病因治療，以消除栓子的來源。合并房顫的患者，術后長期口服華法林抗凝治療，預防再次栓塞及血栓形成。

該組病例中24條肢體行股動脈切開取栓，占21.2%(24/113)，85條肢體行膝上腘動脈切開取栓，占75.2%(85/113)，4條肢體行脛前動脈、脛后動脈切開取栓，占3.5%(4/113)。下肢動脈栓塞常發(fā)生在動脈變細分叉的部位，以股深、股淺動脈分叉處和膝下脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三分叉處為常見[5]，栓塞后至就診時往往在栓塞位置以上形成血栓并向上蔓延，動脈堵塞范圍較廣，所以該組病例有85(75.2%)條肢體采用經(jīng)膝上腘動脈切開取栓的方法。該切口向上順行取髂、股動脈血栓和向下逆行取腘動脈遠端(脛前動脈、脛后動脈)血栓的距離近，順行和逆行取栓均較便利，對于栓塞范圍廣泛的下肢動脈栓塞患者尤其是腘動脈以遠的血栓，取栓效果良好。該組病例取栓術后患肢ABI較術前均有提高。

下肢動脈栓塞的圍手術期處理及時恰當可提高保肢率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。該組中以發(fā)病病程小于和大于48 h為觀察點，發(fā)現(xiàn)病程短者截肢率低。其原因可能與縮短下肢缺血的時間，減少因組織缺血壞死而產(chǎn)生的毒素的量，減輕毒素對心臟、肝臟及腎臟的損害有關。

術前、術后應用肝素抗凝及堿化尿液治療非常重要[6]，肝素抗凝可減少血栓的蔓延范圍，為手術取栓爭取更多的時間[7];全身靜脈應用50 g/L碳酸氫鈉溶液，可直接堿化尿液，有利于肌紅蛋白的排出，還可以對抗酸中毒，降低血鉀濃度，有效地保護心肌，改善腎功能[8];積極補液并利尿，維持尿量在2000 mL以上，并注意兼顧患者心功能。

降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，麻醉方式的選擇也非常重要。作者采用對心、肺、肝及腎等重要臟器影響非常小的局部浸潤麻醉，且將20 g/L的鹽酸利多卡因稀釋至2.2 g/L，局部浸潤麻醉止痛效果良好，一般手術開始至結束時的總用量只有200 mg，操作簡單，并發(fā)癥少[9]。

總之，動脈切開取栓術是治療急性下肢動脈栓塞的一種有效的方法，早期診斷、早期手術有利于提高保肢率和降低病死率。

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