王軍 杜佳 杜玉曉

氣管切開術適用于喉、上頸段氣管源性或下呼吸道分泌物阻塞引起呼吸困難的救治，以及某些手術的前置手術。甲狀腺位于頸段氣管周圍，其腫瘤發(fā)病率一直較高。惡性甲狀腺腫瘤的侵犯或良性腫瘤的長期壓迫均可在一定程度上增加氣管切開術的難度，手術并發(fā)癥發(fā)生率較高。李春華等［1］將氣管切開術分為常規(guī)氣管切開術、緊急氣管切開術、小兒氣管切開術、永久氣管切開術及微創(chuàng)氣管切開術等。本研究中，主要對合并甲狀腺腫瘤的常規(guī)氣管切開術及緊急氣管切開術進行討論。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年8月～2011年9月，本科實施合并甲狀腺腫瘤氣管切開術患者72例，其中男性46例、女性26例;年齡31～81歲，平均57.3歲。氣管插管下常規(guī)氣管切開術52例，原因包括腦出血或梗死、嚴重顱腦外傷等腦部疾患31例，頭頸部腫瘤性疾病、咽喉狹窄、頭頸部外傷21例。緊急氣管切開術20例，原因包括分化型甲狀腺癌侵犯氣管致Ⅱ度呼吸困難9例，Ⅲ度以上呼吸困難7例，低分化型甲狀腺癌侵犯氣管致呼吸困難3例，巨大甲狀腺瘤壓迫氣管致呼吸困難1例。

1.2 方法

1)氣管插管下合并甲狀腺腫瘤的常規(guī)氣管切開術?；颊呷⊙雠P位，頭過伸。做胸骨上窩上一橫指處水平弧形切口，注意保護頸前靜脈及其吻合支。顯露頸前帶狀肌及白線，對稱牽拉頸前肌群向外［2］。顯露甲狀腺，切除腫物所在甲狀腺腺葉。若雙側(cè)均有腫物，則切除惡性腫物所在側(cè)腺葉或瘤體較大側(cè)腺葉，剔除對側(cè)腺葉腫物。游離并緊靠甲狀腺上極結(jié)扎并切斷甲狀腺上動脈，仔細分離并結(jié)扎甲狀腺下動脈。探查喉返神經(jīng)，全程顯露。切斷甲狀腺峽部，殘端8字縫合結(jié)扎。用尖刀沿氣管前正中挑切氣管第2～4軟骨環(huán)，更換氣管插管。根據(jù)甲狀腺組織冷凍結(jié)果，行頸淋巴結(jié)清掃。合并氣管軟骨惡性受侵者，在切除受侵組織后，氣管壁缺損直徑均在1.5 cm內(nèi)，將皮膚與氣管斷緣縫合形成氣管造瘺口，自行閉合或行二期修復。

2)緊急氣管切開術。甲狀腺腫瘤侵犯或壓迫氣管導致Ⅱ度以上呼吸困難，由于病情緊急，加之癌腫侵犯導致局部變硬、變性，很難通過觸診探清氣管軟骨環(huán)位置。術前應用適量激素，吸氧，吸痰。半臥位，做好心理安撫。如情況許可，行CT掃描以了解氣管及其周圍情況。患者采用臥位或半臥位［3］，局部麻醉，切開頸前諸結(jié)構。頸部較短難以暴露或癌腫侵犯頸段氣管近胸骨窩者，可用尖拉鉤勾取環(huán)狀軟骨弓向上提，以顯露下方氣管，以帶1 mL生理鹽水的半空注射器進行探查。確定氣管位置后，表層用電刀邊切開、邊分離粘連組織，直至在氣管狹窄區(qū)下方切開氣管。根據(jù)病情及全身情況可考慮一期行甲狀腺癌腫聯(lián)合根治或癌腫減容術，術后根據(jù)甲狀腺癌類型做進一步治療。

2 結(jié)果

52例氣管插管下常規(guī)氣管切開術，原發(fā)病好轉(zhuǎn)并拔管34例;原發(fā)病加重和(或)因并發(fā)癥于術后3～12個月死亡14例;一直帶管2例;失訪2例。術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%(8/52)，其中皮下氣腫5例、縱隔氣腫1例、聲嘶1例、術后3周并發(fā)大出血1例。

20例緊急氣管切開術，術后2～6周拔管17例;一直帶管1例;失訪2例。術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率為40%(8/20)，其中皮下氣腫2例、聲嘶2例、心律失常1例、氣管-食管瘺1例、手足抽搐1例、拔管困難1例。

皮下氣腫及縱隔氣腫，經(jīng)拆除頸部部分縫線、皮下?lián)伍_放氣、止咳藥物應用、更換套管等措施，氣腫均在3 d內(nèi)消失。心律失常經(jīng)靜脈滴注利多卡因后緩解。聲嘶1例考慮為術中電刀誤傷喉返神經(jīng)所致;另2例因癌腫侵犯喉返神經(jīng)，切除癌腫所致。氣管-食管瘺經(jīng)鼻飼4周后好轉(zhuǎn)。手足抽搐考慮為甲狀旁腺血管損傷致甲狀旁腺休克，術后予葡萄糖酸鈣靜脈滴注，2 d后緩解。

3 討論

合并甲狀腺腫瘤的氣管切開術，不僅要求有熟練的氣管切開術技巧，還需熟知甲狀腺腫瘤的處理方法。其常見并發(fā)癥除了單純氣管切開術時的皮下氣腫、出血、縱隔氣腫、氣管-食管瘺、拔管困難外，還有聲嘶、手足抽搐、甲狀腺功能低下、喉氣管狹窄、甲狀腺性嚴重出血、氣管難以探查等。預防或減少并發(fā)癥，圍術期準備非常重要，術中的精細操作是關鍵。

氣管插管下合并甲狀腺腫瘤的氣管切開術是常規(guī)氣管切開術的一種特殊形式。由于患者有較好的通氣保障，首要解決的不是呼吸困難，而是并發(fā)癥的預防。本研究中52例因腦出血或梗死、頭頸腫瘤等疾病需在氣管切開下做進一步治療的患者中，術前發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺腫瘤50例，術中發(fā)現(xiàn)2例。良性45例，惡性7例。由于此類患者需較長時間帶管，甲狀腺腫瘤常妨礙氣管切開術的進行及后續(xù)治療和護理，需先行甲狀腺腫瘤切除，再行氣管切開。甲狀腺腫物的侵犯或推壓可導致氣管移位，術中需在謹慎探查下進行操作?；颊哳i項短粗或需要切開的位置靠下，為充分暴露所需切開的位置，可以尖拉鉤勾取環(huán)狀軟骨弓牽拉喉體上移，分離氣管前筋膜時應避免分離過多，以免形成縱隔氣腫。挑切氣管軟骨環(huán)時應刀刃向上，由于有氣管插管的阻隔，一般不易傷及食管。氣管切開術中、術后出血較為常見，有報道發(fā)生率達10.43%［4］，出血多數(shù)來自頸前靜脈及甲狀腺峽部切開處的創(chuàng)面。對于直徑＜1 mm的表淺血管可以電刀止血，＞1 mm者需結(jié)扎。牽拉過程中有甲狀腺包膜撕裂，一定要縫合［5］。本研究中，逐層進行解剖，較好地處理頸前靜脈及甲狀腺包膜，無一例出現(xiàn)此種原因出血。1例術后3周大出血患者，考慮為患者較長時間帶管。由于不能耐受而反復咳嗽，套管摩擦頭臂干致其破裂所致。針對這種情況，可行血管介入治療。無條件者也可切開胸骨進行止血。頭臂干損傷早期發(fā)現(xiàn)要更換合適的套管，套管不宜過粗、過長或彎度太大，套管固定要松緊適宜，過松導致套管上下活動易致周圍組織摩擦出血或套管咳出。套管下的墊布不應過厚，以免套管上翹摩擦氣管壁?；杳曰蜷L時間臥床患者，應避免頭部長期過仰體位。分離甲狀腺上極血管時，應注意用力適度，避免大塊結(jié)扎，以免滑脫導致致命出血。更應注意緊靠甲狀腺上極結(jié)扎，以免損傷喉上神經(jīng)。處理甲狀腺下極時，由于喉返神經(jīng)在懸韌帶內(nèi)或后面經(jīng)過，喉返神經(jīng)與懸韌帶的關系密切，且懸韌帶內(nèi)有小血管經(jīng)過，該處出血盲目鉗夾最易損傷喉返神經(jīng)，使用電刀易致喉返神經(jīng)的電損傷。術中還需注意個別患者喉不返神經(jīng)大多發(fā)生在右側(cè)，正確解剖神經(jīng)全程是避免損傷的關鍵［6］。本研究中對甲狀腺及喉返神經(jīng)均進行精細解剖，術后聲嘶的發(fā)生率遠遠低于以往文獻報道，對于術中試聲已無必要［7］。甲狀腺下極動脈分支供應甲狀旁腺，結(jié)扎甲狀腺下極血管時不能結(jié)扎總干;同時要對甲狀旁腺進行原位保護，可使術后低血鈣發(fā)生率明顯降低［8-9］。7例合并甲狀腺癌者，6例均為分化很好的乳頭狀癌，癌腫切除后同期行頸部VI區(qū)淋巴結(jié)清掃;1例為髓樣癌并侵犯氣管，切除氣管侵犯區(qū)約1 cm，將皮膚與氣管斷緣縫合形成一氣管造瘺口，3個月后自行閉合。有研究［10］認為如果患者病情允許，可一期行修補術，沿安全緣(腫物受侵周緣5 mm)切除病變，根據(jù)缺損大小選擇胸骨甲狀肌胸骨端或胸鎖乳突肌胸鎖關節(jié)端作為移植體進行修復。在本研究中尚未遇到。

本研究中20例做緊急氣管切開術，術前根據(jù)頸部檢查、追問病史得知合并甲狀腺腫瘤者17例，3例為術中發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺癌。該手術以通暢呼吸為第一要務。為預防術中出現(xiàn)呼吸困難加重或窒息，術前、術中要給氧。應避免加重對頸段氣管的壓迫，不宜取頸部過伸位，可采取半坐臥位。環(huán)甲膜穿刺及切開對于此種疾病基本是無效的，因為甲狀腺癌腫一般原發(fā)侵犯的位置均在環(huán)狀軟骨層面以下。采用經(jīng)皮穿刺氣管切開術難度大，且有損傷氣管軟骨環(huán)，導致氣管軟骨環(huán)壞死、氣管狹窄及閉鎖、損傷食管導致氣管-食管瘺、損傷甲狀腺峽部或頸部變異血管導致出血之虞［11］。對于肥胖、頸短氣管位置較深患者，或甲狀腺腫物侵犯、異常動脈走行等可能導致術中不能迅速找到氣管或切開后置管困難情況，術前進行影像學檢查?？刹捎妙i前正中皮膚縱切口，用視診及觸診法確定氣管的前正中線并作切口的辦法，往往難以奏效，因而以半空帶有生理鹽水的注射器進行探查是非常必要的。如果回抽有氣泡，基本可以確診氣管位置。以往文獻中一般要求在切開氣管前可向氣管內(nèi)注射幾滴局部麻醉藥，以減輕氣管切開時的操作刺激。在本研究中，主張不要以局部麻醉藥自氣管內(nèi)注入，以免刺激咳痰時痰液阻滯加重呼吸困難。緊急氣管切開術中遇小血管破裂出血，可先行壓迫或鉗夾。一般待呼吸困難解決后再行止血也不遲。甲狀腺癌變組織質(zhì)地較脆，鉗夾時應注意力度，避免過度牽拉。電刀止血時，避免過度燒灼熱傳導損傷喉返神經(jīng)，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷者聲嘶，雙側(cè)者拔管困難。本研究中1例拔管困難即為一側(cè)癌腫侵犯喉返神經(jīng)，另側(cè)由于術中電刀損傷所致，該患者二期行聲帶切除并外移杓狀軟骨后拔管。癌腫侵犯氣管致氣管結(jié)構質(zhì)地變異，挑切氣管時需注意力度及深度，挑切深度以刀尖進入2～3 mm為宜，避免損傷食管。必要時可用組織剪剪開氣管軟骨。術中患者咳嗽或挑切氣管過深、術后套管摩擦或長時間套囊壓迫氣管，均可導致氣管-食管瘺，有文獻［12］報道發(fā)生率達14.3%。本研究中，1例氣管-食管瘺，由于早期發(fā)現(xiàn)并及時禁食水、更換氣管套管，瘺口4周后自然愈合。甲狀腺癌腫患者呼吸困難致身體損耗較大，一般不行一期甲狀腺癌聯(lián)合根治術。本研究中1例患者年齡偏大，長期臥床，充分征求患者及家屬意見后，同期行甲狀腺癌腫減容術，姑息治療延緩生命。氣管切開術后套管脫出，特別是發(fā)生于術后48 h以內(nèi)者有一定的危險性，因此時創(chuàng)道尚未定形，套管脫出后易發(fā)生切口堵塞且較難于立即重新置入套管，因而套管的適度固定、鎮(zhèn)咳、細致周到的護理是非常重要的。甲狀腺癌長期侵犯周圍組織，致使甲狀旁腺在術中難以辨認，即使進行甲狀腺下極血管的仔細分離［8］，在進行癌腫切除時也易誤傷甲狀旁腺，術后可能導致手足抽搐。只要不是雙側(cè)甲狀旁腺損傷，一般術后靜脈滴注葡萄糖酸鈣數(shù)日即可改善。

甲狀腺毗鄰氣管，氣管切開術不可避免涉及甲狀腺組織。耳鼻咽喉-頭頸外科可利用自身優(yōu)勢，在甲狀腺手術方面有更大發(fā)展，為需行復雜氣管切開術的患者提供更有效、便捷的服務。

［1］李春華，黃忠華，黎黎，等.氣管切開手術進展［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(18):862-864.

［2］屠規(guī)益.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科學［M］.北京:科學出版社，2004:649-650.

［3］劉建彬，司晶，向重坤.坐位氣管切開術20例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11(2):108.

［4］張曉英.氣管切開術并發(fā)癥12例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(1):34.

［5］肖二彬.氣管切開術后并發(fā)出血14例［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2010，24(3):57-58.

［6］邵堂雷，楊衛(wèi)平，王海，等.甲狀腺外科手術中喉不返神經(jīng)的解剖研究［J］.中華普通外科雜志，2009，24(2):963-965.

［7］余濟春.甲狀腺手術技巧［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(6):338-340.

［8］李強，韓曉婷，秦珊，等.甲狀旁腺切除術中預防甲狀旁腺損傷的體會［J］.中國現(xiàn)代普通外科雜志，2009，12(3):265-266.

［9］吳高松，馬小鵬，劉捷，等.甲狀旁腺原位保護技術在甲狀腺全切除術中的應用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(2):120-123.

［10］Tezelman S，Borueu I，Senyurek GY，et al.The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter［J］.World J Surg，2009，33(3):400-405.

［11］趙京陽.經(jīng)皮氣管切開術在ICU中的臨床應用分析［J］.中國醫(yī)刊，2011，46(7):48-50.

［12］李運軍，趙浩，魏群，等.腦外傷患者氣管切開術后嚴重并發(fā)癥的防治［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(12):58-60.