方 偉 吳 堅(jiān) 郭 毅

2006年1月～2011年10月本研究對(duì)26例高血壓性腦出血患者根據(jù)不同病情采用了不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共26例，男17例，女9例，年齡30～85歲，25例有明顯高血壓病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前GCS評(píng)分：5～8分11例，9～12分15例，入院時(shí)清醒2例，朦朧和嗜睡3例，淺、中度昏迷10例，深昏迷11例。一側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大8例，肢體偏癱26例。

1.3 影像學(xué)檢查 皮層下出血4例，丘腦出血6例，基底節(jié)出血16例，破入腦室8例。血腫量40～120 ml。

1.4 手術(shù)方法 本組26例患者均采用開顱手術(shù)清除血腫，5例小骨窗清除血腫，21例大骨瓣血腫清除，術(shù)后血腫腔放置硅膠引流管持續(xù)引流2～3 d。

1.5 療效及預(yù)后 26例中死亡6例，痊愈3例，致殘17例，病死率23%。

2 討 論

2.1 高血壓性腦出血通常首診內(nèi)科，部分保守治療顱內(nèi)壓仍較高者患者經(jīng)腦外科手術(shù)治療取得較好療效，由于內(nèi)科和外科所治療的病例選擇缺乏可比性，臨床上對(duì)高血壓性腦出血手術(shù)治療適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)掌握不盡統(tǒng)一，隨著高血壓性腦出血手術(shù)治療在各家醫(yī)院廣泛開展，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期或超早期，即發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)，甚至6 h內(nèi)手術(shù)可取得較好療效。手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）幕上血腫＞30 ml，中線移位＞5 mm；（2）幕下血腫＞10 ml，意識(shí)障礙腦出血分級(jí)Ⅱ－Ⅳ；（3）Kunaya等認(rèn)為無明顯意識(shí)障礙者，無論采用何種治療效果可能都較好；已有明顯意識(shí)障礙及未發(fā)生腦疝或腦疝早期者外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；深昏迷伴雙側(cè)瞳孔散大患者及生命體征趨于衰竭者內(nèi)外科治療均不理想。因此，手術(shù)主要適用于有顯著意識(shí)障礙，特別是已有腦疝發(fā)生或即將發(fā)生腦疝患者。對(duì)于手術(shù)指征把握，我們體會(huì)應(yīng)綜合患者全身情況，判斷病情發(fā)展趨勢(shì)，如需手術(shù)，盡可能早期手術(shù)治療，對(duì)于顱內(nèi)血腫＞30 ml、病程短、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。部分患者雖然顱內(nèi)血腫30～50 ml，但病程已達(dá)3 d以上，意識(shí)障礙不明顯或僅有嗜睡，仍可在密切觀察病情變化下行保守治療。對(duì)于高齡患者如無全身衰竭、無腦干功能衰竭，通過積極手術(shù)治療仍可挽回部分患者生命。本組1例85歲腦出血并腦疝患者，經(jīng)手術(shù)治療后得到較好恢復(fù)，術(shù)后1月復(fù)查，卡氏評(píng)分達(dá)70分。

2.2 手術(shù)方法通常有開顱清除血腫與穿刺清除血腫，穿刺術(shù)清除血腫不徹底，近年來采用較少，開顱術(shù)清除血腫較徹底，術(shù)中止血較穿刺術(shù)可靠；對(duì)于意識(shí)障礙較輕，出血量30～60 ml之間，可行直切口小骨窗開顱清除血腫；而出血量＞70 ml，中度以上昏迷，特別是有腦疝發(fā)生者，應(yīng)行大骨瓣開顱血腫清除，去骨瓣減壓。本研究體會(huì)，小骨窗創(chuàng)傷小，僅是頭皮和顱骨創(chuàng)傷小，手術(shù)對(duì)腦組織創(chuàng)傷與大骨瓣開顱所造成創(chuàng)傷基本相同，大骨瓣開顱術(shù)中清除血腫干凈，止血可靠，術(shù)后減壓充分，因此適用性較強(qiáng)。

2.3 術(shù)后再出血是造成患者死亡最主要因素之一，因此術(shù)中嚴(yán)格止血是手術(shù)成敗關(guān)鍵，而術(shù)后防治感染、保持呼吸道通暢、控制血壓、防治應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等都至關(guān)重要。