張 建，李 強，白 婕，秦 超

腸結(jié)核合并穿孔31例診治分析

張 建1，李 強1，白 婕1，秦 超2

目的：分析腸結(jié)核穿孔的臨床特點和診療方法。方法：對我院診治的31例腸結(jié)核合并穿孔患者臨床資料進行總結(jié)分析。全組31例均行手術(shù)治療。腸切除一期腸吻合術(shù)21例（3例同時輔助橫結(jié)腸造口術(shù),1膀胱部分切除術(shù)），回腸造口加引流、二期腸切除術(shù)7例，腸間短路加引流、二期腸切除術(shù)2例，穿孔修補、腸間短路并引流術(shù)1例。結(jié)果：全組24例圍手術(shù)期恢復(fù)順利，5例切口感染、延遲愈合（其中1例切口腸瘺，換藥治療9個月愈合），圍手術(shù)期死亡2例，29例術(shù)后平均抗結(jié)核治療13個月。結(jié)論：腸結(jié)核穿孔多病情危重，積極的、個性化的手術(shù)治療和充分營養(yǎng)支持是搶救成功的關(guān)鍵。

腸結(jié)核；腸穿孔；小腸部分切除術(shù)

近年來由于新的結(jié)核耐藥菌株不斷出現(xiàn)、HIV感染、吸毒、以及濫用藥物、流動人口增加等原因，腸結(jié)核與其他結(jié)核病一樣發(fā)病率有上升趨勢[1]。腸結(jié)核由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，無特異性，易造成誤診、漏診甚至貽誤治療，造成嚴(yán)重后果。本文就2005年12月—2011年12月我院診治的31例腸結(jié)核合并穿孔患者的臨床資料進行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男17例，女14例；年齡17～72歲，平均36.6歲。病程48 h～2年，平均43 d。既往結(jié)核病史或結(jié)核病密切接觸史22例合并活動性肺結(jié)核11例,陳舊性肺結(jié)核7例，淋巴結(jié)核2例。HIV病毒攜帶3例，有吸毒史1例。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周或下腹部腹痛、腹脹，進行性加重21例，突發(fā)性加重10例，慢性腹瀉或排便習(xí)慣改變7例，便血3例，腹部包塊13例，不同程度發(fā)熱31例，進行性消瘦28例，結(jié)核毒血癥5例。體征：腹部壓痛31例，彌漫性腹膜刺激征21例，腹壁揉面感5例，腹部觸及包塊13例，腹壁腸瘺3例，腸鳴音減弱或消失21例。

1.2 輔助檢查 化驗：WBC升高30例，降低1例，血沉加快23例，CRP升高31例，貧血15例，低蛋白血癥19例，PPD陽性23例，血清抗結(jié)核抗體陽性13例，前白蛋白降低15例，血CEA升高3例，血CA 125升高10例，血CA 153升高2例。腹平片均有不同程度腸管脹氣，氣液平多發(fā)，10例有腹腔膈下游離氣體。彩超提示腹腔包快13例，腹腔積液10例，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴鈣化6例。腹部CT平掃（24例），提示腸壁增厚8例，腹腔占位或腫瘤13例，腹腔積液3例。2例E-CT提示腹腔淋巴結(jié)核。結(jié)腸鏡檢查6/13陽性，3例回盲部和升結(jié)腸潰瘍，腸壁僵硬狹窄，2例回盲瓣腫脹僵硬變形，1例結(jié)腸多發(fā)息肉并潰瘍。腹部穿刺活檢10/13、腹壁瘺口組織活檢2/3、腹股溝淋巴結(jié)活檢1/1、結(jié)腸鏡檢查3/13，表現(xiàn)為組織炎性肉芽腫伴干酪樣壞死灶，抗酸染色陽性，分泌物涂片抗酸桿菌陽性。術(shù)前診斷：腸梗阻31例，彌漫性腹膜炎21例，消化道穿孔或腸道腹壁瘺17例，腸道-膀胱瘺1例，合并貧血、低蛋白血癥19例。15例確診為腸結(jié)核，1例合并膀胱結(jié)核，高度懷疑腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎6例，疑為結(jié)腸或小腸腫瘤5例，闌尾周圍膿腫例3例，考慮克羅恩氏2例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

全組31例均行開腹探查手術(shù)。

2.1.1 常規(guī)準(zhǔn)備 （1）靜脈補液、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)常，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。（2）靜脈營養(yǎng)、保肝治療、輸懸浮紅細胞、血漿、白蛋白等糾正貧血、低蛋白血癥，改善心、肺、肝、腎等臟器功能。（3）胃腸減壓、清潔灌腸，改善腸道水腫和功能等。

2.1.2 特殊準(zhǔn)備 對診斷明確或高度懷疑腸結(jié)核患者，積極三聯(lián)或四連抗結(jié)核（鏈霉素、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、丁胺卡那、左氧氟沙星、莫西沙星組合）治療。

2.2 手術(shù)方法 行腸切除一期腸吻合術(shù)21例（3例同時輔助橫結(jié)腸造口術(shù),1例行膀胱部分切除術(shù)），7例行回腸造口加引流、二期腸切除腸吻合術(shù)，2例行腸間短路加引流、二期腸切除腸吻合術(shù)，1例小腸病變廣泛行穿孔修補、腸間短路并引流術(shù)。兩次手術(shù)間隔3個月～半年。

2.3 術(shù)后注意事項 （1）重視營養(yǎng)補充，靜脈營養(yǎng)治療(20±5)d。（2）術(shù)后盡早下地活動，針灸、中藥治療等促進腸道功能盡早恢復(fù)。（3）術(shù)后病情穩(wěn)定后即予三聯(lián)或四連抗結(jié)核治療。療程不少于1年。

3 結(jié)果

穿孔位于回盲部/升結(jié)腸15例，空回腸10例，橫結(jié)腸3例，降結(jié)腸1例，乙狀結(jié)腸2例。7例表現(xiàn)為側(cè)或后腹壁膿腫、腸外瘺。10例小腸結(jié)核，7例病灶呈節(jié)段性多發(fā)，病灶最多者34處，并有較多系膜或腹膜后淋巴結(jié)腫大，部分淋巴結(jié)鈣化。腸道廣泛粘連、包裹性膿腫13例，腸間內(nèi)瘺形成5例，伴發(fā)回腸-膀胱瘺1例。11例合并腹膜粟粒結(jié)節(jié)樣結(jié)核性腹膜炎。因病情危重，2例于術(shù)后1周內(nèi)多臟器衰竭死亡。全組住院時間(43±15)d。術(shù)后切口感染、延遲愈合5例（1例切口腸瘺，換藥治療9個月愈合），5例圍手術(shù)期頻繁腹瀉（15±6)次/d，2例疑似短腸綜合征，經(jīng)營養(yǎng)支持等治療后均恢復(fù)正常。29例術(shù)后平均抗結(jié)核治療13個月，均痊愈，隨訪1～3年，無復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1 腸結(jié)核的特征 腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌定植于腸壁引起的慢性特異性感染，少數(shù)為原發(fā)性，多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，比如結(jié)核性腹膜炎、粟粒性肺結(jié)核等。該病近20年來有逐年增加的趨勢，好發(fā)于于青壯年。本組20～45歲者占了61%，與其他報道相吻合。其最好發(fā)部位是回盲部，其次為空回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等。臨床上，由于其臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變，無特異性，與克羅恩病、潰瘍性腸炎等疾病鑒別困難[2]，容易造成誤診、漏診。外科手術(shù)介入治療存在諸多顧慮和風(fēng)險，致使外科醫(yī)生缺乏主動性，從而貽誤治療，造成嚴(yán)重后果。

4.2 腸結(jié)核的診斷 術(shù)前診斷困難，誤診率高。本組術(shù)前僅有15例(48%)確診。究其原因，可能與疾病本身缺乏特異性臨床表現(xiàn)，以及醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)、重視程度有關(guān)。本組有3例因“闌尾炎”術(shù)后出現(xiàn)“腸瘺”，最終確診為回盲部結(jié)核。腸結(jié)核的確診依據(jù)：⑴術(shù)中或纖維結(jié)腸鏡活檢顯示為典型組織炎性肉芽腫伴干酪樣壞死灶，見到朗罕細胞，抗酸染色陽性等。⑵活檢組織、膿腔內(nèi)容物以及腹水涂片染色、細菌培養(yǎng)抗酸桿菌陽性。⑶對疑似患者，積極行診斷性抗結(jié)核治療2～6周，有效者即可確診。因此，穿刺活檢、結(jié)腸鏡、腹腔鏡檢查對診斷有較大幫助。但實際操作中，存在標(biāo)本獲取困難、陽性率低的問題。結(jié)合本組病例資料，從疾病本身分析，筆者認為，以下情況中（6）和其他任何兩項同時存在者，即高度懷疑腸結(jié)核的可能：（1）活動性肺結(jié)核合并有慢性反復(fù)發(fā)作的臍周或下腹部腹痛、腹脹，并進行性加重或突發(fā)性加重者。（2）慢性腸梗阻或腹部包塊，伴有持續(xù)或午后低熱，或由低熱轉(zhuǎn)急性高熱等病史者。低熱轉(zhuǎn)為高熱或持續(xù)高熱提示病情危重。（3）進行性消瘦合并有慢性腹瀉或腹瀉/便秘交替，便血，發(fā)熱，結(jié)核毒血癥者。（4）彌漫性腹膜刺激征伴腹壁韌或揉面感者。（5）腹痛合并有側(cè)或后腹壁寒性膿腫或腸瘺者。（6）檢驗血沉加快，PPD強陽性，血抗結(jié)核抗體陽性者。（7）腹平片提示有多發(fā)、紊亂或階梯排列的小氣液平表現(xiàn)，既往無腹部手術(shù)史者。鋇餐或鋇灌腸檢查發(fā)現(xiàn)腸激惹征，腸黏膜增厚、紊亂、龕影并周邊息肉樣增生、腸腔狹窄等。（8）腹部彩超和/或CT掃緢，腹腔膿性或囊實性包快伴腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴鈣化、腸壁增厚者。而對于因急重癥就診的患者，很多檢查術(shù)前根本無從做到，所以誤診也就在所難免，只有在術(shù)中仔細辨別、妥善處理。

4.3 腸結(jié)核的治療及手術(shù)體會 診斷明確的腸結(jié)核，主張采用以“全胃腸外營養(yǎng)治療加結(jié)核病灶腸管切除術(shù)”為基礎(chǔ)，同時輔以三聯(lián)或四連抗結(jié)核治療（鏈霉素、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、丁胺卡那之間組合），重癥者加用左氧氟沙星或莫西沙星加強短程化療，標(biāo)本同治?？菇Y(jié)核藥物強化治療2～4周后，進行腸結(jié)核病灶切除手術(shù)，療效可靠。術(shù)后明確診斷者，輔以三聯(lián)或四連抗結(jié)核、保肝、靜脈營養(yǎng)及中藥托里消毒湯等治療，遠期療效滿意。本組29例術(shù)后平均抗結(jié)核治療13個月痊愈，隨訪1～3年無復(fù)發(fā)，取得滿意療效。

手術(shù)方法由術(shù)中探查情況決定，原則是切除病變腸管、清除周圍結(jié)核灶及充分引流。病灶局限者，主張積極行腸切除，一期腸吻合。病灶廣泛者，可行腸切除腸吻合，同時輔助橫結(jié)腸造口或回腸造口術(shù)，3個月后造瘺還納。切緣距病灶需5 cm以上。病灶廣泛并病情危重者，行腸道短路手術(shù)，待全身情況改善后再二期病灶切除術(shù)。病灶節(jié)段性多發(fā)的小腸結(jié)核，為避免術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙，原則上盡可能多的保留腸管、保留回盲瓣，同時保障吻合口的血運。本組6例按此處理，均取得滿意療效。1例患者病灶34處，穿孔7處，病變涵蓋空腸起始到回腸末段，無法作腸切除，僅行修補術(shù)，圍手術(shù)期死亡。腸結(jié)核合并結(jié)核性腹膜炎者，往往腸粘連廣泛、嚴(yán)重，術(shù)中需要將明顯引起梗阻的粘連松解，達到解除梗阻的目的。清除結(jié)核膿腫或干酪樣壞死等病灶，同時注意避免損傷系膜血管和腸管，必要時行小腸排列術(shù)[3]。短路手術(shù)近年來雖已不提倡，但在腹腔腸管粘連嚴(yán)重分離困難、穿孔包裹以及患者有休克、極度營養(yǎng)不良等不能耐受大手術(shù)者，施行此術(shù)式亦不失為好的選擇。透明質(zhì)酸鈉涂撒于手術(shù)創(chuàng)面和術(shù)后中醫(yī)針灸、中藥大承氣湯加減治療，可促進腸道功能恢復(fù)，有效減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[4]。不提倡腹腔用抗結(jié)核藥物，有增加耐藥可能。

對于腸結(jié)核要求提高認識，綜合分析，早作診斷。并適時采取充分營養(yǎng)支持，個性化手術(shù)介入治療，盡早恢復(fù)腸道功能，有利于結(jié)核病的康復(fù)。

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（收稿：2012-04-20 修回：2012-08-26）

（責(zé)任編輯 周振理）

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A

1007-6948(2012)05-0489-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.018

1.天津市海河醫(yī)院普外科（天津 300350）

2.天津市呼吸研究所（天津 300350）